Остеосинтез. Ткаченко С.С.

могут быть использованы хирургиче-

Имплантировать

электроды

необ-

ские шовные иглы. После проведения

ходимо так, чтобы они проходили

спиц при

внеочаговом

остеосинтезе,

вне

биологически

активных

точек

а также в послеоперационном перио-

и на удалении от раны. Вторым

де при погружном остеосинтезе элек-

важным условием является атравма-

троды

имплантируют

закрытым

тичность

проведения

электродов

пункционным способом

с

помощью

с учетом анатомо-топографических

кондуктора-направителя под контро-

особенностей сегмента (рис. 118, а, б).

лем электронно-оптического преобра-

Нежелательно прохождение электро-

зователя.

дов через активно функционирующие

Контакт электродов с металличе-

мышечные группы. Для предупрежде-

скими фиксаторами отломков костей

ния

миграции электродов последние

недопустим из-за возможной электро-

подшивают

тонкими

капроновыми

химической

коррозии

и

снижения

лигатурами

к коже.

плотности электрического тока до не-

Электростимуляция

остеорепара-

эффективных

значений.

ции, направленная на коррекцию на-

рушении репаративного электрогене-

тродов. Перед проведением электро-

за, вызванных травмой, поврежде-

стимуляции по рентгенограммам

нием или травматичным хирургиче-

уточняют расположение импланта-

ским

вмешательством,

включает

ционных электродов и при необходи-

в себя формирование градиента ста-

мости вносят коррективы.

тических

электрических потенциалов

При

внеочаговом

чрескостном

с электроотрицательностью в обла-

остеосинтезе для формировании ста-

сти патологического очага и воздей-

тической

составляющей

электрости-

ствие импульсами электрического то-

муляции допустимо в качестве элек-

ка непосредственно на область повре-

тродовиспользоватьспицы аппарата,

ждения.

Импульсы электрического

если через область повреждения не

тока имитируют динамические элек-

проходят не изолированные от аппа-

трические потенциалы кости и выпол-

ратадополнительныеспины.

няют релаксационную и деполяри-

Накожные электроды из электро-

зующую функции.

проводной резины, свинца, серебра

Оптимальной

является

электро-

или угольного

волокна

фиксируют

стимуляция при импульсной катод-

циркулярной манжетой

проксималь-

ной поляризации током 10—25 мкА

нее области повреждения. По мере

в сочетании с формированием гра-

организации гематомы и повышения

диента электрических потенциалов ве-

полного

межэлектродного сопроти-

личиной 0,1—0,6 В (рис. 119,а) в не-

вления

электроды подсоединяют

прерывном режиме. Стимуляцию на-

с помощью кабеля к электростимуля-

чинают со 2-й недели после репози-

тору и последний включают. Убедив-

ции и фиксации отломков костей при

шись в работоспособности элекгро-

переломах, а при замедленной консо-

стимулятора,

измерив

напряжения

лидации и ложных суставах — непос-

в рабочих каналах и силу электриче-

редственно после

имплантации элек-

ского тока в цепи пациента, стимуля-

тор фиксируют на туловище, на гип-

руясь «на

рентгенологические призна-

совой повязке иди жестких элементах

ки активности репаративной регене-

компрессионно-дистракционного ап-

рации костной ткани, через 4—8 нед

парата.

электростимуляцию

прекращают

При

лечении

переломов костей

и

электроды извлекают.

импульсы должны иметь отрицатель-

Результаты.

Многолетний

опыт

ную полярность (катодная поляриза-

применения

электростимуляции

ция). После остеосинтеза при замед-

остеорепарации при остеосинтезе сви-

ленной

консолидации или

ложных

детельствует о ее достоверной эф-

суставах костей на I этапе в течение

фективности.

Наиболее

убедительны

2 — 7 су г проводят анодную поляриза-

сравнительные

результаты

лечения

цию с целью формирования микро-

более

1200

больных,

по

данным

очагов

некроза

и

кровоизлияний

В. В. Руцкого

(1983),

приведенные

в дифференцированной фиброзно-хря-

в табл. 3.

щевой ткани патологического очага.

При переломах костей голени со-

Образование грануляционной ткани

четание основных способов погруж-

создает

благоприятные условия для

ного

или

внеочагового

чрескостного

индукции остеорепарации при катод-

остеосинтеза

с

электростимуляцией

ной поляризации на втором этапе

увеличивает

количество

отличных

электростимуляции.

Двухэтапная

и

хороших

результатов

на

9 — 36

электростимуляция

остеорепарации

и 11—25% соответственно. Электро-

с анодной поляризацией (рис. 119,6)

стимуляция сокращает средние

сроки

обеспечивает

эффективное

лечение

сращения отломков костей в 1,2—1,9

ложных

суставов

без

разъединения

раза,

функциональной

реабилита-

костных отломков, что снижает трав-

ц и и — в

1,7 — 2,1

и восстановления

ма гичность остеосинтеза.

трудоспособности — в

1,4—1,5

раза.

В

процессе

электростимуляции

Электростимуляция

при

замедлен-

остеорепарации осуществляют обяза-

ной консолидации и ложных суставах

тельный

еженедельный

контроль

улучшает общую структуру результа-

функционирования

стимулятора,

тов . Дополнение погружного: шш

обращая особое внимание на область

внеочагового

остеосинтеза

LUOIU

проведения

электродов.

Ориенти-

голени электростимуляцией

ucieopo-

берцовой кости — б).

Наиболее частые осложнения при

Перечисленные

ошибки

не

электростимуляции

остеорепара-

являются неизбежными при коррект-

ции — воспаление и нагноение мягких

ном

проведении электростимуляции

тканей в области прохождения элек-

остеорепарации, что позволяет преду-

тродов, которые по частоте соста-

предить развитие возможных ослож-

вляют 0.4 — 0.6% и быстро купируют-

нений.

Относительная

сложность

ся после удаления и замены электро-

электростимуляции

остеорепарации

дов.

и Ёозможные ошибки требуют спе-

Электрохимическое

разрушение

циальной подготовки лечащих вра-

и фрагментация рабочей части ак-

чей.

Использование

электростимуля-

тивных имплантируемых электродов,

ции с соблюдением общехирургиче-

особенно при их контакте с нестан-

ских принципов лечения не увеличи-

дартными фиксаторами костных от-

вает частоту осложнений. Какие-либо

ломков или при значительных дефор-

нежелательные специфические послед-

мациях, могут достигать 2 — 3% при

ствия

электростимуляции

остеорепа-

использовании тонких электродов да-

рации при длительном

динамическом

же из биоинертных металлов, если

наблюдении за пациентами не установ-

диаметр

проволочного

электрода

лены.

меньше 0,1 мм.

Электромеханический

остеосинтез

При недостаточно точной имплан-

Основной

недостаток

традиционного

тации электродов наблюдаются из-

остеосинтеза — нарушение

важных

быточное

формирование регенерата

для репаративной регенерации кост-

и образование синостозов между ко-

ной ткани биоэлектрических процес-

стями ДВУКОСТНЫХ сегментов.

сов. Использование

электростимуля-

ции остеорепарации с помощью им-

ко, В. В. Руцким и В. П. Хомутовым

плантируемых электродов и внешних

пластинка ТРХ. Монолитная пла-

электростимуляторов

высокоэффек-

стинка ТРХ состоит из двух функцио-

тивно, но довольно сложно. Есте-

нальных частей с различными упруго-

ственно

стремление

усовершенство-

прочностными свойствами: внешнего

вать

остеосинтез

таким

образом,

жесткого контура, снабженного дву-

чтобы сами средства фиксации допу-

мя отверстиями с эксцентричной зен-

скали сочетание основных принципов

ковкой

для

компрессии

винтами,

биомеханики и репаративного элек-

и центральной упругой решетки.

трогенеза

в интересах

оптимизации

Конструкция пластинки ТРХ обес-

остеорепарации.

Остеосинтез,

отве-

печивает

одномоментную

компрес-

чающий этим требованиям,

получил

сию отломков кости с силой не менее

название электромеханического.

200 Н, исключает поперечное, угло-

В

основу

электромеханического

вое и ротационное смещение оiлом-

остеосинтеза положены 3 принципа:

ков

при

физиологических

нагрузках

достаточность

обездвиживания

от 200 до 800 Н. Сохраняется дина-

костных

фрагментов,

исключающего

мический электрогенез, гак как ми-

их макроподвижность и травматиза-

кродеформация при осевых нагрузках

цию регенерата; соответствие меха-

на

кости

голени

составляет

нических

свойств системы

кость —

0,01—0,8% линейных размеров и ам-

фиксатор

биомеханическим

параме-

плитудадинамическихэлектрических

трам кости; адекватность микроде-

биопотенциалов

достигает

16 — 27

формации отломков кости и регене-

мкВ. При использовании тради-

рата

оптимальному

репаративному

ционных жестких фиксаторов эти по-

электрогенезу. С учетом этих принци-

казатели

не

превышали

0,007%

пов

целесообразно

совершенствова-

и 0,08 — 1,9 мкВ,

т.е.

динамический

ние современного остеосинтеза (кон-

электрогенез угнетался (рис. 121).

струкций для фиксации отломков ко-

При стандартных габаритах масса

стей,

технологических

особенностей

пластинки ТРХ на 30 — 36%

меньше,

их использования и способов дозиро-

чем масса ранее предложенных пла-

вания нагрузок после остеосинтеза).

стинок. Наличие большого числа сво-

Оригинальным

решением

этой

бодных

от

винтов

отверстий

на

проблемы для накостного остеосин-

32 — 40%

уменьшает площадь

экстра-

теза

длинных

трубчатых

костей

кортикальной интерпозиции,

что

не

является разработанная С. С. Ткачен-

только увеличивает возможности для

врастания сосудов и кровоснабжения

костного регенерата. Это

особенно

отломков и регенерата со стороны

важно при лечении многооскольча-

периоста, но и предупреждает трофи-

тых переломов и при несвободной

ческие

расстройства

и

некрозы

костной пластике с помощью аппара-

кожных лоскутов

над

пластинкой

тов внешней фиксации.

ТРХ.

Для коррекции

статического

Опыт лечения более 230 больных с

'злектрогенеза пластинка

ТРХ имеет

сочетанными и множественными пере-

оксидно-танталовое электретное по-

ломами длинных костей доказал, что

крытие или используется с тонкими

применение

демпферных

устройств

электретными

фторопластовыми

ДТРА способствует сокращению сред-

пленками. При этом плотность заря-

них сроков сращения и ранней

лов, разность электрических потен-

реабилитации пострадавших в 2 — 3,5

циалов и их полярность на электре-

раза по сравнению с традиционными

тах распределены

в

соответствии

способами

так называемой

жесткой

процесса.

ном остеосинтезе.

Для чрескостною остеосинтеза ап-

Внутренний интрамедуллярный ос-

паратамивнешнейфиксациинаоснове

теосинтез на основе электромехани-

электромеханических

принципов

ческих принципов с использованием

С. С.

Ткаченко, В.

В.

Руцким и

монолитных конструкций с электрет-

А. А. Артемьевым разработано спе-

ным покрытием, а также остеосинтез

циальное демпферное

устройство —

полыми штифтами с электретными

ДТРА, обеспечивающее контролируе-

фторопластовыми вкладышами, раз-

мую и регулируемую осевую микро-

мещенными на уровне перелома или

подвижность отломков костей, ком-

ложного сустава, позволяют корриги-

прессионную и дистракционную мик-

ровать аномалии статического элект-

родеформацию

новообразующегося

рогенеза костной ткани и при

KOCTHOI о pei енерата. Демпферное уст-

электрогиперреактивных нарушениях,

ройство

ДТРА

выполнено

в виде

например после остеосинтеза бедрен-

стандартными съемными стержнями,

наиболее благоприятных условий для

что допускает его использование при

ранней органной реституции.

любых компоновках аппаратов внеш-

Особого

интереса

заслуживает

ней фиксации без перемонтажа их

опосредованная реперкуссионная элек-

основных элементов.

тростимуляция остеорепарации

при

Конструктивное решение устройст-

чрескостном

остеосинтезе аппаратами

ва ДТРА позволяет не только с не-

внешней фиксации у пострадавших с

обходимой точностью задавать и под-

осложненнымимножественными пере-

держива'1 ь

компрессионно-дистрак-

ломами.

ционные механические

нагрузки

на

Фундаментальные

исследования

область повреждения и регулировать

по биомеханике и электрофизиологии

динамический

электрогенез

костной

костной ткани, внедрение в клиниче-

ткани, но и по коэффициенту от-

скую практику методов электрости-

ношения величин деформации сжатия

муляции остеорепарации и совершен-

и деформации растяжения объективно

ствование современного

остеосинтеза

количественно оценивать

упруго-

на основе электромеханических при-

эластические

свойства

регенерата

и

знаков существенно расширяют

воз-

ли, соединяющей отломки. Динами-

и открывают новые перспективы по-

ческое дозирование механических на-

вышения

эффективности

лечения

грузок существенно расширяет воз-

больных с повреждениями и заболе-

можности

целенаправленной трени-

ваниями опорно-двигательного алпэг

ровки и

структурной перестройки

рата.

фиксации отломков предпочтение сле-

могут

быть

распирающего

характера,

дует отдавать чрескостному остео-

часто

больные

предъявляют жалобы

синтезу

аппаратами.

на сдавление

конечности

повязкой.

Закрытие дефектов костной ткани

Нередко в начальном периоде они

проводят

с

помощью

мышечной

возбуждены и беспокойны. Пульс уча-

пластики.

щается до 100—120 уд/мин. При этом

температура тела может быть еще

АНАЭРОБНАЯИНФЕКЦИЯ

субфебрильной. При резко выражен-

ной интоксикации нередко уже в ран-

(ГАЗОВАЯ

ГАНГРЕНА)

ние сроки наблюдается легкая субик-

теричная окраска склер.

Анаэробная инфекция ран наблю-

При осмотре поврежденного участ-

дается очень редко, является одним

ка можно отметить, что наложенная

из

наиболее

тяжелых

осложнений

повязка очень плотно охватывает ко-

остеосинтеза,

дает высокий

процент

нечность, а иногда и увидеть отек,

летальных исходов и часто вынуж-

распространяющийся

выше

повязки.

дает хирургов прибегать к ампутации.

Необходимо произвести перкуссию и

Хотя это осложнение

встречается

ощупывание

пораженного

сегмента.

крайне редко, по врачи должны хо-

При развитии эмфизематозных форм

рошо его знать. Анаэробная инфекция

выявляется

высокий

тимпанический

возникает при обширном поврежде-

звук,

а при

ощупывании — характер-

нии

больших

мышечных

массивов,

ный хруст.

преимущественно при ранениях стопы,

Путем

перкуссии

определяются

голени, бедра и ягодичной области.

границы распространения газовой ин-

Факторами, способствующими ее раз-

фильтрации.

витию,

являются

загрязнения

ран

На

рентгенограммах

определяется

землей;

нарушение кровоснабжения,

характерный

рисунок,

свидетельст-

длительное перетягивание конечности

вующий о налии газа в мягких тка-

кровоостанавливающим

жгутом;

об-

нях: если газ распространяется по

щее

ослабление

организма,

вызван-

подкожной

клетчатке,

изображение

доеданием.

распространении по мышечной тка-

Классификация клинических форм

ни — «елочку». Иногда отчетливо кон-

анаэробной инфекции приведена ниже.

турируются газовые пузыри или поло-

По скорости распространения процесса:

сы газа,

распространяющегося

по

мышечным

промежуткам.

быстро распространяющаяся;

При отечных формах.определяется

медленно распространяющаяся.

По клиническим проявлениям:

значительный

отек не

только того

эмфизематозная форма;

сегмента, где располагается рана,

но

отечная форма;

и других сегментов конечности.

гнилостно-гнойная форма.

По глубине (форме) расположения инфек-

При значительном отеке конеч-

ционного очага:

ностикожастановитсябледной,напря-

поверхностная;

женной

и

на

этом фоне отчетливо

глубокая.

выявляется венозный рисунок просве-

Анаэробная

инфекция ран

чаще

чивающих подкожных вен.

возникает в ранние сроки после трав-

В некоторых случаях на коже

мы,

преимущественно

в

первые

5 —

поврежденного сегмента наблюдаются

7 дней, однако

может

развиваться и

пятна различного цвета: бронзового,

в более поздние сроки. Редко возни-

шафранного, коричневого. Вблизи от

кает

молниеносная форма газовой

раны могут образовываться эпидер-

инфекции.

мальные

пузыри.

Одним из ранних симптомов раз-

Рана

при

анаэробной инфекции

вития анаэробной инфекции является

отличается

сухостью:

отделяемого

усиливающаяся

боль

в

ране.

Боли

мало, и

оно

кровянисто-серозного