Холера

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут

варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 09-10 октября 2015г., Санкт-Петербург. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение Клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным холерой осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями.

4.1 Определения и понятия

Особо опасные инфекции (по ММСП – Международные медико-санитарные правила) - (ООИ, карантинные инфекции, англ. quarantinable diseases) — условная группа инфекционных заболеваний, представляющих исключительную эпидемическую опасность.

Перечень и меры профилактики распространения ООИ были закреплены в

Международных медико-санитарных правилах, принятых 22-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения ВОЗ 26 июля 1969 года.

С поправками 1981 года список включал лишь три заболевания: чуму, холеру и жѐлтую лихорадку. В настоящее время список расширен (ММСП-2005) и более того, сфера применения ММСП больше не ограничивается болезнями конкретного списка, а охватывает «болезнь или медицинское состояние, независимо от происхождения или источника, которое представляет или может представлять риск нанесения людям значительного вреда».

Инфекционное заболевание причисляется к ООИ, если удовлетворяет следующим критериям: высокая контагиозность; высокая заболеваемость; тяжѐлое лечение и высокая летальность.

По классификации Всемирной организации здравоохранения, к ведению ММСН относятся следующие инфекции: холера; лѐгочная чума; жѐлтая лихорадка; вирусная геморрагическая лихорадка (Эбола, Ласса, Марбург); лихорадка Западного Нила, а также другие болезни, вызывающие особую национальную и региональную обеспокоенность, например, лихорадка Денге, лихорадка Рифт-Валли и менингококковая инфекция. В России к ООИ также причисляются сибирская язва и туляремия.

Холера – это острое инфекционное антропонозное заболевание, характеризующееся эпидемическим распространением, с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Vibrio cholerae серогруппы О1 и серогруппы О139. Холера клинически проявляется от вибрионосительства и бессимптомных форм до тяжелого синдрома дегидратации вследствие потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами, приводящего к летальному исходу. Это одно из заболеваний, требующих обязательного уведомления по Международным Правилам Здравоохранения (International Health Regulation).

V. cholerae высеваются из водоемов в различных регионах (в том числе и не эндемичных по холере), размножению вибрионов способствует теплая, солоноватая, стоячая вода, кроме этого вибрионы способны размножаться в хитиновом покрове моллюсков, зоопланктоне, которые могут послужить фактором передачи инфекции (резервуар в окружающей среде).

Источником инфекции является человек: больной холерой или носитель холерного вибриона. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной в первые 4–5 дней болезни, когда он выделяет в окружающую среду до 10–20 л испражнений, в 1 мл которых содержится до 106–109 вибрионов. Механизм заражения - фекально-оральный, инфекция распространяется преимущественно водным путем (употребление для питьевых и хозяйственных нужд воды, загрязненной человеческими фекалиями). Несмотря на преобладание водного фактора в возникновении большинства эпидемий, распространению холеры в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи фекалиями, содержащими холерные вибрионы. Алиментарный путь заражения реализуется при употреблении в пищу зараженных вибрионами продуктов (овощей, фруктов, молока, вареного мяса, устриц, креветок и других гидробионтов, выловленных в загрязненных водоемах), не подвергшихся достаточной термической обработке.

Эпидемии холеры наряду с водным и пищевым путями передачи могут иметь смешанное происхождение. Последние встречаются наиболее часто: начавшись как водная, эпидемия затем приобретает смешанный характер.

При нарушении санитарно-гигиенических правил и низкой санитарной культуре населения возможно увеличение доли инфицированных контактно-бытовым путем до 60– 70%, в США, Латинской Америке, Индии встречаются случаи с пищевым путем заражения. В областях с высокой заболеваемостью чаще болеют дети: наибольшая заболеваемость приходится на возраст 2-4 года. Мужчины болеют чаще женщин, городские жители - чаще сельских. Пик заболеваемости приходится на летние месяцы и сезон дождей (в тропиках).

Структура заболеваемости.

Веками холера была бичом человечества, приводя к вымиранию жителей целых регионов. Начиная с XIX века, холера неоднократно распространялась от Бенгальского залива на большую часть земного шара с развитием шести пандемий. В течение седьмой, текущей с 1961 года пандемии, Vibrio cholerae биотипа El Tor распространился по всему миру. В ряде стран Африки, Азии и Америки отмечается неблагополучная эпидемическая ситуация по холере. С конца 2011 г. массовая заболеваемость холерой регистрируется на Американском континенте (Гаити, Доминиканская Республика), в странах Африки (Камерун, Республика Чад, Демократическая Республика Конго, Мали, Нигерия, Нигер, Республика Конго, Бурунди, Сомали, Гана) и Азии (Пакистан, Филиппины, Индия).

Эпидемия холеры на Гаити, начавшаяся в 2010 году и продолжающаяся по настоящее время, вызвана Vibrio cholerae биовар Эль Тор O1. Источником инфекции на Гаити, с большой степенью вероятности, явились миротворцы ООН, прибывшие из Непала. За это время холера распространилась в Доминиканскую Республику, на Кубу, в США, Венесуэлу, Мексику, Чили.

В 1992 году новая серогруппа V. cholerae О139 Bengal, появилась в Южной Индии и Бангладеш, быстро распространилась по региону, позже штамм новой серогруппы О139 попал на другие континенты. Угроза распространения этого возбудителя по миру и развитие восьмой пандемии холерой остается актуальной.

С учетом данных о завозах холеры и ежегодном выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды прогноз по холере в России остается неблагоприятным.

4.2 Этиология и патогенез Этиология.

V. cholerae относятся к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio. Холерные вибрионы - короткие, слегка изогнутые, подвижные грамотрицательные палочки размером 0,4–0,6х1,5–3 мкм с одним полярно расположенным жгутиком. Спор и капсул не образуют, факультативные анаэробы, хорошо растут на обычных питательных средах, содержащих желчные кислоты, оптимум рН 8,5-9,0; хорошо переносят низкие температуры и замораживание. Высокочувствительны к нагреванию – при 56ºС погибают через 30 минут, при кипячении - в течение 1 мин, чувствительны к действию прямых солнечных лучей, высушиванию, стандартным дезинфицирующим средствам. Вибрионы достаточно устойчивы во внешней среде – при отсутствии света и при наличии влаги сохраняются в фекалиях до 150 суток, в почве до 60 суток, в сливочном масле до 30 суток.

V. cholerae обладают выраженной биохимической активностью (ферментируют углеводы, гидролизуют казеин, восстанавливают нитраты). Холерные вибрионы имеют жгутиковый термолабильный Н-антиген (общий для всех вибрионов, видоспецифический) и соматический термостабильный О-антиген (типоспецифический), по О-антигену они разделяются на более чем 200 серогрупп. О1 – антиген состоит из трех компонентов А, В, С, в зависимости от которых выделяют 3 серотипа V. сholerae: Inaba (Инаба), содержащий А и С фракции, Ogava (Огава), содержащий А- и В-фракции и Nikojima (Гикошима) – А-, В- и С- фракции. По отношению к холерным фагам у V. cholerae выделяют 8 фаготипов, у V. cholerae El Tor - 11 фаготипов.

Штаммы серогруппы О1 имеют два биотипа холерных вибрионов: классический V. cholerae coha и Vibrio cholerae El Tor, каждый из которых имеет три серотипа (Инаба, Огава, Гикошима). Впервые выделенный в 1992 году V. cholerae, не агглютинируемый холерной сывороткой О1 (НАГ V. cholerae), серогруппы О139 Bengal, возник в результате мутации гена, кодирующего антиген О1 у штамма V. cholerae биотипа Эль-Тор.

Холерные вибрионы продуцируют термолабильный экзотоксин – энтеротоксин (холероген), ответственный за развитие диареи и водно-электролитных нарушений; эндотоксин - термостабильный токсин, связанный с липополисахаридным комплексом клеточной стенки, обладающий иммуногенностью, в последние годы описывают еще ряд

холерных цитотоксинов. V. cholerae серогруппы О1 и серогруппы О139 вырабатывают практически идентичный энтеротоксин.

Встречаются вибрионы (более 200 серогрупп), которые не агглютинируются поливалентной холерной антисывороткой (не-О1, не-О139 штаммы), так называемые НАГ вибрионы. Они не отличаются по морфологическим, культуральным признакам и по ферментативной активности от холерного вибриона, имеют одинаковый с ним Н-антиген, различаясь только по О-антигену, и могут вызывать холероподобные диареи, а также ассоциированы с раневыми инфекциями.

Известно многообразие фенотипических изменений нетоксигенных холерных вибрионов, выделенных на свободных от холеры территориях, а также распространение эпидемически значимых фагорезистентных вариантов холерных вибрионов и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Патогенез.

В ЖКТ человека холерный вибрион попадает через рот, инфицирующая доза высока >108, в кислой среде желудка часть вибрионов погибает.

Наличие гена холерного токсина (ctx AB), независимо от его экспрессии, отличает токсигенные штаммы от свободно живущих холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп; кроме того, в геноме токсигенных эпидемически значимых вариантов присутствует ряд генов, кодирующих синтез белка ТОХ Т, передающего сигналы запуска синтеза холерного токсина (СТ), токсинкорегулируемых пилей адгезии (TCP) и фактора колонизации (ACF). Доказано, что свободноживущие атоксигенные холерные вибрионы O1 чрезвычайно редко имеют tcp ген в своей хромосоме.

4.3.Клиническая картина и классификация

4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы холеры

Инкубационный период при холере длится от нескольких часов до 5 суток, чаще составляет 1-2 дня. Соотношение больных типичными формами холеры к вибрионосителям составляет 1:4–1:25.

Выделяют типичную (легкое, среднетяжелое, тяжелое течение) и атипичную (стертое, молниеносное течение, сухую холеру — cholera sicca) холеру. В настоящее время I степень обезвоживания встречается приблизительно у 50-60% больных, II – у 20-25%, III – у 8-10% и IV – у 8-10% (Лобзин Ю.В., 2001). Для типичного течения холеры характерно острое начало с частого жидкого стула, дискомфорта в брюшной полости (урчание, «переливание» жидкости). Водянистая диарея начинается внезапно, как правило, в утренние или ночные часы. Стул обильный, вначале носит каловый характер с частицами непереваренной пищи, затем становится жидким, водянистым, желтоватого или белого цвета с плавающими хлопьями, без патологических примесей; напоминает по своему виду «рисовый отвар» без запаха или с запахом рыбы или «тертого» картофеля, дефекации безболезненны, испражнения обильные (до 0,5–1,0 л). Температура тела нормальная или субфебрильная. Болевой абдоминальный синдром не характерен. Несколько позже присоединяется обильная повторная рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты и болей в эпигастрии, развивается жажда. Живот у больного холерой, как правило, втянут, реже - вздут (при метеоризме и парезе кишечника). Неукротимая рвота и выраженная диарея достаточно быстро приводят к обезвоживанию организма, постепенно интенсивность потерь уменьшается, и на первый план выступают признаки эксикоза, снижения объема циркулирующей крови, которыми и объясняется тяжесть заболевания. Отмечается сухость слизистых оболочек и кожных покровов, затем кожа становится холодной и липкой на ощупь, снижается тургор тканей, появляется осиплость голоса (вплоть до афонии), вялость, сонливость, присоединяется тоническое напряжение в икроножных мышцах. По мере дальнейшего развития обезвоживания появляются специфичные для холеры симптомы: «лицо Гиппократа» (заостренные черты лица, запавшие глаза, синюшность вокруг глаз, склеры тусклые, цианоз губ, ушей, носа); «рука акушера» и «конская стопа» (тоническое

напряжение и судороги конечностей); симптом «заходящего солнца» (глазные яблоки глубоко западают, повернуты кверху); «рука прачки», холерная складка (кожа полностью теряет эластичность, собранная в складку долго не расправляется). Без надлежащего лечения дегидратация нарастает, развиваются гиповолемический шок и метаболический ацидоз, парез кишечника, анурия, и через несколько часов от начала болезни может наступить летальный исход.

Типичное течение. Для холеры характерно острое начало заболевания. В продромальный период (если таковой имеется, он длится до 1-1,5 суток) беспокоят недомогание, головная боль, общая слабость, головокружение, легкий озноб, повышение температуры тела до 37,1-38 °С. Иногда можно наблюдать вегетативно-сосудистые расстройства, потливость, сердцебиение и похолодание конечностей, возможны обмороки вследствие ортостатического коллапса.

Первым клинически выраженным признаком холеры обычно является диарея. Дефекация, как правило, безболезненна, тенезмы отсутствуют, лишь изредка она сопровождается незначительными болями в животе и урчанием, но нередко отмечаются дискомфорт в околопупочной области, чувство переполнения и переливания жидкости в кишечнике. В подавляющем большинстве случаев испражнения с самого начала становятся водянистыми или приобретают такой характерный вид через 1-2 дефекации. Иногда стул вначале остается каловым, содержит остатки непереваренной пищи, затем становится кашицеобразным и наконец – водянистым.

Интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается.

Типичные холерные испражнения – водянистая, мутновато-белая жидкость (транссудат) с плавающими хлопьями; напоминают по внешнему виду рисовый отвар, утрачивают каловый характер, запах, который нередко меняется на запах рыбы или сырого тертого картофеля. Патологические примеси наблюдаются при сочетании холеры с другими острыми кишечными инфекциями и паразитарными заболеваниями кишечника (Покровский В.И., Малеев В.В., 1978). При холере даже водянистые испражнения далеко не всегда бывают бесцветными. Стул может иметь зеленоватый, желтоватый или даже коричневый оттенок. Частота стула у разных больных значительно варьирует.

В большинстве случаев вслед за развитием поноса появляется обильная повторная рвота. Однако многими авторами отмечались случаи заболевания холерой без рвоты на протяжении всей болезни, также рвота может отмечаться без расстройства стула, а в редких случаях – предшествовать поносу. Рвота, как правило, начинается внезапно, но иногда ей может предшествовать тошнота. Вначале рвотные массы могут содержать остатки пищи, примесь желчи, однако очень скоро они становятся водянистыми и так же, как и испражнения, напоминают по виду рисовый отвар. Рвота, как правило, обильная, нередко фонтаном и очень скоро становится беспрерывной.

Умеренные самостоятельные боли в животе и боли при пальпации живота наблюдаются примерно в 38-40% случаев, чаще разлитого характера или в области надчревья. Причиной их может быть судорожное сокращение мышц передней брюшной стенки, метеоризм и парез кишечника.

На фоне поноса и рвоты обращают на себя внимание симптомы обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых оболочек, изменение облика больного, снижение тургора кожи, цианоз, осиплость голоса вплоть до афонии, судороги, гемодинамические нарушения, гипотермия, одышка, алгид, анурия.

При прогрессировании обезвоживания быстро развивается декомпенсация с вторичным нарушением деятельности основных систем организма. К этому времени на первый план выступает клиническая симптоматика, связанная с тяжелыми нарушениями метаболизма.

Пониженная температура тела (<36 °С) свойственна тяжелым формам холеры и расценивается как неблагоприятный прогностический признак.

Кожные покровы в начале болезни при нарастающем эксикозе становятся цианотичными, холодными на ощупь, покрыты липким потом. Слизистые оболочки становятся сухими; язык сухой, обложен. Голос постепенно становится слабым, сиплым, что обусловлено сухостью слизистых оболочек и судорожным сокращением голосовых связок.

Заболевание может иметь различную степень тяжести. При легкой форме холеры частота дефекаций составляет 2-5 раз, иногда до 10, и сопровождается умеренно выраженными жаждой и мышечной слабостью. Общее самочувствие остается удовлетворительным.

При средней степени тяжести болезнь прогрессирует, к поносу с частотой 10-20 раз в сутки присоединяется рвота, нарастающая по частоте. В этих случаях клинические признаки дегидратации становятся более выраженными, обезвоживание прогрессирует быстро (табл.

2).

Тяжелая форма холеры характеризуется коротким инкубационным периодом, многократным обильным (до 1-1,5 л за одну дефекацию) водянистым стулом с самого начала болезни, частота которого достигает 25-35 раз в сутки. Рвота частая, неукротимая, фонтаном. При пальпации живота определяются переливание жидкости в кишечнике, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Печень и селезенка не увеличиваются. В течение нескольких часов развивается дегидратация III степени.

Крайне тяжелая форма холеры (молниеносная, фульминантная, ранее называлась алгидной) отличается внезапным началом и бурным развитием. Заболевание развивается после короткого инкубационного периода и начинается с массивных беспрерывных дефекаций и обильной неукротимой рвоты, которые могут привести к развитию дегидратационного шока в течение первых 3-12 ч заболевания с потерей до 12% массы тела. Молниеносная форма холеры характеризуется бурным началом с беспрерывным обильным стулом и многократной рвотой, приводящими к декомпенсированному обезвоживанию (алгидная фаза) за 3-5 часов от начала заболевания. В основе патогенеза «сухой холеры» лежит эндотоксиновый и экзотоксиновый шок с парезом кишечника и водно-электролитными нарушениями. Данная форма характеризуется бурным началом болезни, токсикоз и коматозное состояние развиваются еще до появления рвоты и диареи.

Атипичные варианты течения холеры встречаются значительно реже, чем типичные. Это во многом зависит от состояния макроорганизма (алиментарная дистрофия, алкоголизм, беременность и др.).

К атипичному течению болезни могут приводить профилактический прием антибактериальных препаратов, в частности тетрациклина, а также вакцинация холерогенанатоксином (Малеев В.В., 2002), что существенно затрудняет своевременную диагностику.

В настоящее время часто наблюдаются субклинические и стертые формы холеры. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения характера стула выражены незначительно, фекалии кашицеобразные. Частота стула не превышает 1–3 раз в сутки. Субклиническая форма холеры может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника и характеризоваться недомоганием и легкими диспепсическими изменениями. общее состояние страдает умеренно, диагноз устанавливается только при лабораторном исследовании.

При бессимптомной форме клинические проявления холеры отсутствуют, выявляется чаще всего в очагах инфекции, диагноз подтверждается на основании выделения возбудителя из фекалий и нарастания титра специфических антител в динамике заболевания.

Холера у детей раннего возраста.

Холера у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. Общепризнанно, что наиболее тяжело холера протекает у детей раннего возраста, наряду с обезвоживанием, это обусловлено поражением ЦНС. Наиболее тяжелое течение холеры наблюдается у детей до 3 лет. Дети хуже переносят обезвоживание, и у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы (заторможенность, клонические судороги, конвульсии,

нарушение сознания вплоть до развития комы). У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. Нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительно большого внеклеточного объема жидкости.

Течение холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам, так как быстро развивается гипокалиемия. Заболевание длится от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности регидратационной терапии. Тяжесть состояния ребенка обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-минерального и белкового обмена. При возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных — это дегидратационный шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

Холера у новорожденных и детей 1-го года жизни начинается с подъема температуры тела до субфебрильных или умеренно фебрильных цифр, быстро развиваются интоксикация, обезвоживание, поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями адинамии, сопора и комы. Течение болезни тяжелое, летальность достигает 15–20%, высок риск смешанных инфекций и бактериальных осложнений [Учайкин В.Ф., 1996]. Однако эти общепризнанные литературные данные во время вспышки холеры в Дагестане не получили подтверждения: таких клинических симптомов, как нейротоксикоз, не наблюдалось, судороги встречались редко. У всех больных отсутствовала высокая лихорадка, исключительно редко встречались и симптомы пареза кишечника, летальных исходов не было [Петров В.А., 1994, 1995].

Во время вспышки холеры в 2001 году в Казани установлено, что: доминирующий путь инфицирования – водный; в эпидемический процесс вовлекаются все возрастные группы с преобладанием старших детей и подростков; начало вспышки характеризуется появлением больных с тяжелыми формами; наибольшее количество случаев отмечалось среди детей школьного возраста; все инфицировались водным путем. Именно в этой возрастной группе были зафиксированы тяжелые формы холеры; наименьшее число заболевших было в группе детей раннего возраста; холера протекала в легкой форме; вибрионосительство и легкие формы заболевания регистрировались среди детей старшей возрастной группы – 15-18 лет; течение заболевания было благоприятным во всех возрастных группах; во всех случаях санация организма от возбудителя холеры была достигнута после проведения 3-5-дневного курса антибактериальной терапии

У беременных холера протекает тяжело и часто приводит к прерыванию беременности, особенно в III триместре.

Критериями тяжести при холере являются степень поражения ЖКТ и выраженность синдрома дегиратации, наличие осложнений.

Различают следующие формы холеры: легкую, среднетяжелую и тяжелую. По течению заболевания выделяют острую (до 1 месяца), затяжную (до 3-месяцев) и хроническую (более 3-х месяцев) холеры.

По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами.

Осложнения. Основными осложнениями холеры являются синдром дегидратации, гиповолемический шок, холерный алгид и острая почечная недостаточность, а также присоединение вторичной флоры (могут возникнуть пневмонии, абсцессы, сепсис) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия).

4.3.2 Классификация холеры.

Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ X):