Детские инфекционные болезни

стическом плане будет воспаление околосердечной сумки — перикардит.

В клинической практике принято классифицировать пне8 вмонии при кори у детей раннего возраста на следующие ви8 ды: простые локализованные формы без большой реакции со стороны органов и систем; токсические формы, при которых резко выступают расстройства со стороны сердечно8сосуди8 стого аппарата, пищеварительной системы и центральной или вегетативной нервной системы; токсико8септические формы, когда к токсическим явлениям присоединяются сеп8 тические осложнения; септические пневмонии, которые от8 личаются от предыдущих ранним бурным проявлением септи8 ческих осложнений. В зависимости от сроков возникновения пневмонии выделяют пневмонии ранние и поздние.

Ранние пневмонии встречаются в первые дни высыпаний преимущественно у детей первых двух лет жизни, поздние возникают через пять дней и более после начала высыпаний и встречаются чаще у детей старшего возраста.

Для локализованной пневмонии характерно острое начало с такими симптомами, как одышка, небольшой цианоз, ка8 шель, сначала сухой, позже с отхождением мокроты. При про8 стукивании над легкими тимпанический укороченный звук, чаще симметричный в нижнезадних отделах при двустороннем поражении. При выслушивании дыхание бронхиальное, опре8 деляются мелко8 и среднепузырчатые хрипы. Общее состоя8 ние ребенка, как правило, средней тяжести, выраженных из8 менений со стороны сердечно8сосудистой или дыхательной системы нет. Интоксикация и лихорадка носят умеренный ха8 рактер. Иногда встречаются нарушения со стороны желудоч8 но8кишечного тракта в виде диспепсических явлений — сни8 жение аппетита, жидкий стул. Следует также отметить, что нередко встречаются такие формы пневмонии, при которых наряду с изменениями в легочной системе имеются данные о нарушениях со стороны других органов и систем, т. е. формы пневмонии, которые занимают положение между простыми и токсическими формами. Все же при таких формах пневмо8 нии изменения со стороны других систем уходят на задний план, так как патология легких остается симптоматически превалирующей.

При токсических формах — изменения в легочной ткани. Изменения в легких будут сочетаться с нарушениями общего

84

обмена, выраженными изменениями других органов и систем. Особенно выраженными являются изменения со стороны центральной и периферической нервной системы. Больные заторможены, сонливы, адинамичны, мышечный тонус пони8 жен. Могут выявляться симптомы, характерные для менингита: рвота, положительный симптом Кернига (невозможность ра8 зогнуть согнутую ногу), скованность затылочных мышц, судо8 роги и т. д. Указанные изменения могут сменяться периодами возбуждения и беспокойства, возможно появление бреда, зри8 тельных и слуховых галлюцинаций. Наблюдаются изменения со стороны сердечно8сосудистой системы: тахикардия, систо8 лический шум на верхушке сердца при выслушивании. Кожные покровы бледные, синюшные, конечности холодные, арте8 риальное давление повышено, пульс аритмичный, малого на8 полнения. Посинение при токсической пневмонии может быть разной степени интенсивности: от небольшого посинения нос8 огубного треугольника до распространенного.

Нарушается функция желудочно8кишечного тракта: упорная рвота после еды и питья, запоры, вздутие кишечника, увеличе8 ние печени и селезенки. Больной ребенок может быстро поте8 рять в весе. Особенно тяжело выражены изменения со сторо8 ны желудочно8кишечного тракта у детей раннего возраста (до одного года). Явления токсической пневмонии чаще всего на8 растают постепенно, достигая максимума выраженности в разгар болезни. Но встречаются случаи острого начала ток8 сической формы пневмонии: тяжелое течение наблюдается с первых дней болезни.

Нередко при токсической форме пневмонии к воспалитель8 ным изменениям присоединяются гнойные осложнения со стороны легких, плевры, кожи, слизистых рта и дыхательных путей. Такие пневмонии расцениваются как токсико8септиче8 ские. Раннее возникновение гнойных очагов расценивается как септическая форма пневмонии.

Абсцедирующая пневмония часто имеет острое, бурное на8 чало. Отмечаются выраженная интоксикация, лихорадка, одышка, мучительный кашель, дыхание щадящее, поверхност8 ное. Слизистая оболочка ротовой полости покрасневшая, сухая, может кровоточить. Однако при мелкоабсцедирующей пневмо8 нии перкуторных изменений может не быть, аускультативная картина соответствует таковой при воспалении легких. Только при образовании очагов расплавления некроза при выслушива8

85

нии отмечается амфорическое дыхание. Также абсцедирую8 щая пневмония может развиваться постепенно, вслед за ток8 сической пневмонией. Часто на фоне снижения температуры улучшения общего состояния не происходит. Больной ребенок слаб, вял. Впоследствии температура снова повышается, и раз8 вивается вышеизложенная картина абсцедирующей пневмонии.

Следует обратить внимание на то, что коревые пневмонии часто осложняются плевритами, вероятность возникновения плеврита тем выше, чем тяжелее протекает пневмония и чем обширнее очаг поражения. При перкуссии распространение тупости, смещение органов средостения указывает на возмож8 ное присоединение плеврита.

При токсико8септических и септических пневмониях имеют8 ся характерные изменения со стороны крови: лейкоцитов, уве8 личение нейтрофилов, появление их юных форм, снижение эритроцитов, СОЭ — до 60 мм/ч.

Колиты. Энтериты. Энтероколиты. По частоте встреча8 емости осложнения со стороны желудочно8кишечного тракта при кори занимают второе место после осложнений со сторо8 ны дыхательных путей. Это объясняется особым сродством вируса кори ко всем слизистым оболочкам организма, в том числе и к слизистой желудочно8кишечного тракта.

Находясь в крови, вирус кори снижает общий иммунитет организма и нарушает местный иммунитет слизистой кишеч8 ника. Тем самым вирус кори создает благоприятные условия для проявления патологических свойств условно8патогенной флоры, обитающей в кишечнике здорового человека в сапро8 фитном, т. е. неопасном, состоянии.

В зависимости от времени возникновения выделяют ран8 ние и поздние колиты.

Ранние колиты возникают в остром периоде кори, т. е. в пе8 риоде катаральных явлений. Ранние колиты протекают легко, основным и часто единственным симптомом является жидкий стул 4–6 раз в день, иногда с примесью прозрачной слизи. Прожилок крови, гноя не бывает, нормализуется стул к концу периода высыпаний.

Поздние колиты возникают в периоде пигментации. По клиническому течению они практически полностью соот8 ветствуют течению дизентерии. Различные по тяжести, они ча8 ще протекают с повышенной температурой, частым жидким стулом с примесью крови, слизи, тенезмами (ложными болез8

86

ненными позывами на дефекацию). Поздние колиты следует расценивать как дизентерию, так как они чаще всего являют8 ся рецидивами ранее перенесенной дизентерии, возникающи8 ми на фоне резкого снижения иммунитета.

Ларингиты. Поражение гортани обнаруживается у всех боль8 ных корью и проявляется возникновением навязчивого сухого кашля, осиплостью голоса, иногда вплоть до афонии. Но эти симптомы являются проявлением самой болезни. В тяжелых случаях у ослабленных детей возможно развитие осложнений в виде язвенно8некротических явлений с распространением процесса на верхнюю треть или половину трахеи, а в особо тя8 желых случаях — на бронхи.

При поверхностных некрозах при осмотре ларингоско8 пом слизистая гортани становится блеклой, мутной, сероватой или желтоватой. Возможно развитие отдельных язв с серова8 тым неровным некротическим дном. Они, как правило, долго сохраняются — около 2–3 недель заживают без образования рубца.

Некротический ларингит может осложниться гнойным по8 ражением гортанных хрящей — перихондритом. При перихон8 дритах на отдельных участках поверхности хряща отмечаются гнойное расплавление, инфильтрация. Позже гнойник вскры8 вается в гортань. Дефекты хряща закрываются медленно, с об8 разованием рубцов, при неблагоприятном течении ведут к де8 формации органа. Помимо язвенно8катарально8некротических изменений, встречаются процессы, носящие фибринозный ха8 рактер.

Энцефалиты, менингоэнцефалиты, острые менингиты. Во8 прос о специфичности поражения центральной нервной систе8 мы при кори остается нерешенным. Существует предположе8 ние, что этиологическим моментом в развитии патологии ЦНС при кори является сам вирус. Некоторые ученые предполагают, что существует особый подвид — вирус кори, обладающий сродством к нервным клеткам. Существует мнение, что коре8 вой энцефалит является своего рода гиперергической, т. е. ал8 лергической, реакцией ЦНС на сам коревой вирус. Клиниче8 ски необходимо разграничивать коревые энцефалопатии от коревых энцефалитов. Коревые энцефалопатии — чисто функциональные расстройства, в основе которых лежат раз8 личные нарушения крово8 и лимфообращения и интоксика8 ция центральной нервной системы. Однако часто такое раз8

87

граничение не представляется возможным, так как при энце8 фалопатиях имеется достаточно выраженная нервная симпто8 матика, несмотря на это, анатомически воспаления в тканях центральной нервной системы нет. Коревые энцефалиты яв8 ляются редким осложнением и встречаются у детей дошколь8 ного возраста, чаще в сочетании с другими осложнениями. Они крайне редко встречаются в остром периоде кори, возни8 кая в период обратного развития.

Начало чаще острое. Через несколько дней после норма8 лизации температуры и улучшения общего самочувствия со8 стояние вдруг резко ухудшается. Высокая лихорадка — до 40 °С — сопровождается рвотой, головной болью, вялостью, адинамией, вплоть до коматозного состояния. Иногда наблю8 даются бред, судороги. Неврологические симптомы нарастают постепенно с возникновением паралича (утраты движений). Развитие напоминает таковое при остром нарушении мозго8 вого кровообращения по ишемическому типу. Наблюдается также расстройство координации, нистагм — ритмичное по8 дергивание глазных яблок, поражение зрительного и слухово8 го нервов с прогрессирующим ухудшением зрения и слуха. Если в патологический процесс вовлекается спинной мозг, развиваются параличи, расстройства сфинктеров и чувстви8 тельности. При кори патологический процесс в спинном моз8 ге чаще локализуется в его грудном отделе. К тяжелым сим8 птомам относят расстройства сфинктера мочевого пузыря по типу задержки и сфинктера прямой кишки по типу запоров. Поражение поясничной области спинного мозга проявляется развитием паралича ног с отсутствием сухожильных рефлек8 сов и резко выраженным расстройством сфинктеров органов малого таза. При локализации очагов в области шейного отде8 ла спинного мозга наблюдаются вялые параличи рук.

Коревые энцефалиты протекают тяжело. В некоторых слу8 чаях по выздоровлении сохраняются остаточные явления в виде нарушения движений, их ослабления, снижения памя8 ти, интеллекта, общих психомоторных расстройств.

Следует также упомянуть о серозном менингите. Сероз8 ный коревой менингит встречается в 1 из 500 случаев кори. Серозный менингит чаще является единственным осложне8 нием инфекции и возникает в любом из периодов, начиная с периода катаральных явлений. Начало заболевания острое, началу может предшествовать светлый промежуток после

88

исчезновения симптомов коревой инфекции и с появлением менингиальных симптомов. Наблюдается резкий подъем температуры, на фоне общего тяжелого состояния появляет8 ся тошнота, первые менингиальные признаки — скован8 ность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Сознание затуманено. Отмечаются головная боль, снижение физиологических рефлексов, появление патологических ре8 флексов. При обратном развитии самочувствие быстро улуч8 шается, прекращается головная боль. Постепенно исчезают менингиальные симптомы. Длительность серозного менин8 гита при кори составляет около двух недель. При серозном менингите все патологические явления легко обратимы и не оставляют последствий.

При спинно8мозговой пункции в ликворе: повышение да8 вления, белок, лимфоциты и нейтрофилы. Может выпадать фи8 брин.

Стоматит. Встречается, как правило, в сочетании с дру8 гими осложнениями у ослабленных детей раннего возраста. Поражение слизистой рта при кори носит язвенный и некро8 тический характер. Встречается в любом из периодов, начи8 ная с катарального.

В периоде катаральных явлений у всех больных обычной формой кори имеются изменения со стороны слизистой рото8 вой полости. Она отечна, покрасневшая, разрыхлена. При яз8 венной форме стоматита на слизистой полости рта обнару8 живаются круглые или овальные углубления с ярко8красным венчиком по периферии окружности.

При некротической форме стоматита возникают очаги не8 кроза различных форм, чаще — округлые, на миндалинах, гу8 бах, языке диаметром от 0,2 до 1 см и более. Стоматиты со8 провождаются повышением температуры, как правило, не более чем до 38 °С, слюнотечением. Протекают легко и бы8 стро проходят.

Отиты и мастоидиты. Воспаление органа слуха в виде ко8 ревого отита встречается во всех периодах кори и носит ката8 ральный или гнойный характер. Сопровождается повышением температуры до 39 °С и выраженной болезненностью в области ушных ходов. При гнойном характере процесса имеется гно8 етечение после самопроизвольной перфорации. Дети каприз8 ны, сон нарушен, может быть сильно выражена интоксика8 ция, сопровождающаяся рвотой, слабостью и адинамией.

89

ДИАГНОСТИКА

Втипичных случаях диагноз кори ставится на основании типичной клинической картины, эпидемиологических данных

изаключений лабораторных исследований. Больной при кори имеет характерный облик: одутловатое лицо, припухлость век, слезотечение, насморк, кашель, чиханье, пятна Филатова–Ко8 плика. Периодичность высыпаний, пигментация сыпи и сни8 жение лейкоцитов также относятся к типичным проявлениям коревой инфекции. Самым ранним и прогностически точным следует считать пятна Филатова–Коплика.

Впериод катаральных явлений корь необходимо диффе8 ренцировать от ОРВИ, гриппа и аденовирусных инфекций, что несложно при наличии пятен Филатова–Коплика, являю8 щихся строго специфичными только для коревой инфекции.

Впериод высыпаний корь дифференцируют с инфекцион8 ными заболеваниями, сопровождающимися сыпью, — крас8 нуха, энтеровирусные инфекции и сыпи аллергического гене8 за. В отличие от кори краснуха протекает без катарального периода, высыпания являются чаще всего первым симптомом. Сыпь появляется без типичной для кори этапности, не имеет тенденции к слиянию, наиболее обильно сыпь представлена на сгибательных поверхностях рук и ног и после не пигменти8 руется. Кроме того, для краснухи характерно увеличение лим8 фатических узлов затылка и шеи, чего нет при кори. Отлича8 ются также данные анализов: при краснухе в общем анализе крови выявляется снижение лейкоцитов с относительным увеличением лимфоцитов. При кори же в общем анализе кро8 ви снижение лейкоцитов сопровождается относительным уве8 личением нейтрофилов.

При энтеровирусных инфекциях, которые часто сопро8 вождаются высыпаниями, сыпь появляется на фоне сниже8 ния температуры и улучшения общего самочувствия, этапно8 сти высыпаний нет, пигментации может не быть. Слизистые проявления, типичные для кори, при энтеровирусных инфек8 циях отсутствуют.

Для того чтобы дифференцировать высыпания при кори от аллергических сыпей, необходимо ознакомиться с аллер8 гоанамнезом, т. е. обратить внимание на возможный контакт с аллергеном. Аллергические высыпания, как правило, зудя8 щие, быстро появляются по всем кожным покровам и не со8

90

провождаются резкой интоксикацией, не имеют предше8 ствующего катарального периода. При приеме противоал8 лергических препаратов наблюдается быстрая положитель8 ная динамика.

Для лабораторного подтверждения диагноза кори проводят серологическое исследование крови больного с помощью РТГА с коревым антигеном. Кровь для исследования берется дважды — на 3–58й день болезни и через 2–3 недели для под8 тверждения диагноза. Положительной в отношении коревой инфекции считается та проба, в которой титр противокоревых антител в сыворотке крови, взятой на 2–38й неделе после бо8 лезни, в четыре раза выше титра антител в сыворотке, взятой на 3–58й день от момента заболевания.

Для более раннего выявления заболевания используют ме8 тод иммуноферментного анализа (ИФА). Положительной от8 носительно кори считается та проба, в которой обнаруживают8 ся антитела класса IgM. Она однозначно указывает на острую коревую инфекцию. Обнаружение в крови антител класса IgG указывает на наличии противокоревого иммунитета вслед8 ствие ранее перенесенного заболевания или после вакцина8 ции. Для данного анализа кровь берется в остром периоде за8 болевания.

В анализе периферической крови будет выявляться сни8 жения лейкоцитов за счет снижения эозинофилов и моно8 цитов.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Госпитализации в срочном порядке подлежат больные ко8 рью дети в возрасте до 1 года, больные тяжелыми формами ко8 ри, больные с осложненными формами кори и больные из закрытых по эпидемическим показаниям учреждений (дет8 ские дома, дома ребенка, интернаты и т. д.). В остальных слу8 чаях больные лечатся в домашних условиях. Необходимо со8 блюдение постельного режима в течение всего катарального периода и 2–3 дня после снижения температуры. Большое значение имеет гигиеническое содержание кожи и слизистых оболочек больного для предотвращения присоединения вто8 ричной инфекции. Проводится симптоматическое медика8 ментозное лечение. Специфической терапии кори нет. Неспе8

91

цифические препараты для лечения кори — виферон, цикло8 ферон. Также показаны антигистаминные (противоаллерги8 ческие) препараты. Лечение осложнений производится в за8 висимости от характера заболевания.

Лечение коревых пневмоний и плеврита. При тяжелом течении рекомендуется лечение 100%8но увлажненным кислородом. Неспецифической профилактикой кислородной недостаточ8 ности является также введение глюкозы в виде 5%8ного ра8 створа — 200–400 мл. Стойкое дезинтоксикационное влияние раствора глюкозы достигается через 7–8 внутривенных влива8 ний.

Детям раннего возраста назначают препараты крови: γ8гло8 булин и плазму. Лечение плевритов должно быть комплекс8 ным. Наряду с антибиотиками необходимо принимать вита8 мины. Важно при лечении гнойного плеврита сохранять отрицательное внутриплевральное давление для профилактики возможности открытого пневмоторакса и спадения легкого. При гнойном плеврите ставится дренаж в плевральной поло8 сти для активного или пассивного удаления гноя. Особенно эффективным будет внутриплевральное введение антибио8 тиков.

Лечение колита сводится главным образом к применению дезинтоксикационного лечения в виде внутривенного влива8 ния 5%8ного раствора глюкозы из расчета 150 г на 1 кг мас8 сы тела. При особенно выраженном обезвоживании применя8 ют коллоидные растворы и растворы электролитов наряду с введением изотонического раствора и раствора глюкозы. В качестве специфических методов лечения применяют ан8 тибиотики и химиотерапевтические препараты.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ ЛИЦ

Людей, заболевших корью, необходимо изолировать на срок не менее 5 дней от момента появления высыпаний, если корь осложнена пневмонией или энцефалитом, то на срок не менее 10 дней. В течение 21 дня от момента выведения боль8 ного корью в коллектив не допускаются лица, не болевшие ра8 нее и не привитые от кори. В течение всего этого срока ведет8 ся наблюдение за контактными лицами, не привитыми

92

и ранее не болевшими корью. Ежедневно производятся ос8 мотр слизистых и кожных покровов, термометрия.

Одним из активных источников распространения коревой инфекции служат детские консультации и поликлиники. Ра8 бота должна быть организована таким образом, чтобы при приеме был максимально разобщен контакт поступающих де8 тей. Всех заболевших детей врачи должны посещать на дому. При подозрении на корь ребенок находится под тщательным медицинским наблюдением вплоть до установления диагноза. В случае подтверждения проводятся все необходимые меро8 приятия: противокоревые прививки, взятие на учет с 88го по 218й день. При попадании в детское учреждение больного ко8 рью его немедленно выводят из группы. После удаления боль8 ного помещение проветривают. Назначают карантин в учреж8 дении. Контактных детей ежедневно осматривают: зев, слизистую рта, кожу, — измеряют температуру.

ПРОФИЛАКТИКА КОРИ

Для предотвращения заболевания в очаге инфекции кори всем лицам, не имеющим сведений о прививках, ранее не бо8 левшим корью, производится вакцинация или ревакцинация (повторное введение вакцины). Для осуществления пассив8 ной вакцинации используют нормальный или противокоре8 вой иммуноглобулин. Его применяют в отношении не болев8 ших корью и не привитых не позднее чем через пять дней после контакта. Исключением в отношении данной вакцина8 ции являются дети до одного года и лица, имеющие медицин8 ские отводы.

Активную вакцинацию проводят посредствам живой ко8 ревой вакцины. Всех детей в возрасте 12–15 месяцев вакци8 нируют против кори согласно приказу № 229 от 27.06.2001 г. Ревакцинацию проводят в возрасте шести лет. Вакцинируют живой коревой вакциной (ЖКВ, Россия, и «Рувакс», Франция). Также проводят вакцинацию ассоциированными живыми вак8 цинами для комплексной профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи (ММR II, США, и «Приорикс», Бельгия).

В борьбе с корью достигнуты значительные результаты, что позволяет ВОЗ поставить задачу по окончательному выведе8 нию вируса кори к 2010–2015 гг.

93