КНИГА Оценка эффективности деятельности медицинских организаций.

турными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, дет скими санаториями, домами ребенка, бюро судебно медицинской эк спертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами перели вания крови, санитарной авиацией.

Программа государственных гарантий. – М., 2000.

Бюджеты муниципальных образований – основной финансовый план образования распределения и использования централизованного де нежного фонда муниципального образования, утвержденного соответ ствующими представительными органами местной власти для обеспе чения задач и функций муниципального образования. Формирование, утверждение и исполнение местных бюджетов, контроль за их испол нением осуществляется органами местного самоуправления самосто ятельно. В местных бюджетах могут быть предусмотрены в качестве составной части сметы расходов отдельных населенных пунктов и тер риторий, не являющихся муниципальными образованиями.

Федеральный закон «Об общих принципах организации местного само, управления» от 12.08.1995.

Бюджеты субъектов Российской Федерации – основной финансо вый план образования, распределения и использования централизо ванного денежного фонда разного уровня субъекта РФ, утверждаемый соответствующими представительными органами власти для обеспе чения задач и функций субъекта.

М., 1996.

Бюджеты субъектов Российской Федерации и муниципальных обра зований – из этих бюджетов оплачиваются:

скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделения ми, пунктами) скорой медицинской помощи;

амбулаторно поликлиническая и стационарная помощь, оказыва емая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, ка бинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстрой ствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосом ных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в пери натальном периоде, дорогостоящие виды медицинской помощи, пе речень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Программа государственных гарантий. – М., 2000.

Валовой внутренний продукт (ВВП) – обобщающий экономиче ский показатель статистики, выражающий совокупность стоимости конечных товаров и услуг, созданных внутри страны в рыночных

13

ценах. Рассчитывается тремя методами: по доходам, по расходам и методом добавленной стоимости.

Энциклопедия Российского права. Версия 3.1. – М., 1998.

Валовой национальный продукт (ВНП) – совместная стоимость ко нечного продукта и услуг, созданная как внутри страны (ВВП), так и за ее пределами. Таким образом, ВНП = ВВП + сальдо расчетов с зару бежными странами. Если принять за базу отсчета национальный до ход, структура ВНП будет выглядеть так: ВНП = национальный доход + + амортизация основного капитала + косвенные налоги. Рассчитыва ется тремя методами: 1) по доходам, 2) по расходам, 3) методом добав ленной стоимости (производственным). По 1 му методу суммируются все доходы частных лиц, акционерных обществ, государства от пред принимательской деятельности; по 2 му – учитываются расходы на личное потребление, государственные закупки, капиталовложения и саль до внешней торговли. Производственный метод означает суммирова ние стоимости условно чистой продукции всех сфер экономики.

Энциклопедия Российского права. Версия 3.1. – М., 1998.

Виды медицинской помощи:

Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных вне запными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, не счастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями бере менности и при родах.

Амбулаторно поликлиническая помощь, включая проведение меро приятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в ди агностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому.

Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интен сивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоля ции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременнос ти, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского на блюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.

Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах

[стационарах на дому и дневных стационарах амбулаторно поликли нических учреждений (подразделений), стационарах дневного пребы вания больничных учреждений]. См. приказ Минздрава Российской Федерации от 09.12.1999 № 438.

Методические рекомендации по порядку формирования и экономичес, кого обоснования территориальных программ государственных гарантий

14

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской по, мощи. – М., 2001.

Государственные и муниципальные медицинские услуги – в соответ ствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации – это услуги, бесплатно и безвозмездно предоставляемые за счет средств бюджетной системы гражданам России в медицинских учреждениях, находящих ся в государственной и муниципальной собственности Российской Фе дерации и ее субъектов.

Методические рекомендации по порядку формирования и экономичес, кого обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской по, мощи. – М., 2001.

Государственный внебюджетный фонд – форма образования и рас ходования денежных средств, образуемых вне федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.

Бюджетный кодекс Российской Федерации с изменениями и дополне, ниями на 1 февраля 2002 г.

Дневной стационар – вид оказания медицинской помощи с исполь зованием различных методов диагностики и лечения, не требующих по стоянного медицинского наблюдения. Данный вид медицинской по мощи может оказываться как в ЛПУ (поликлиника, стационар), так и на дому.

Законченный случай – в амбулаторно поликлинических учреждени ях – объем лечебно диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу либо в специализированное лечебное учреж дение (противотуберкулезный, психоневрологический диспансер и др.). Случай смерти пациента также относится к законченному случаю.

Инструкция по заполнению «ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕН, ТА» Ф. № 025 – 10/У,97 Приложение 2 к приказу Минздрава России от 14 февраля 1997 г. № 46.

Затраты – один из основных критериев оптимальных решений, при меняемых в экономических расчетах в процессе сравнительного ана лиза альтернативных способов использования ресурсов для достиже ния определенной цели.

Энциклопедия российского права. Версия 3.1. – М., 1998.

Затраты материальные, временные и трудовые отражают размеры использования материальных и кадровых ресурсов и определяют по су ществу стоимость оказания медицинской помощи.

Оценка качества и эффективности медицинской помощи: (Методи, ческие рекомендации), НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. – М., 1999.

15

Издержки – ресурсы, израсходованные в процессе достижения по ставленной цели или выполнения конкретных мероприятий. Сюда же можно отнести и нереализованные возможности (например, в резуль тате потери производительности вследствие преждевременной смер ти, инвалидности, болезненности).

Качество медицинской помощи. Глоссарий. – М., 1999.

Измерение результата – количественное измерение последствий для здоровья в результате оказания или неоказания услуги, этапа, процес са медицинской помощи, оказываемой учреждениями или медработ никами, для оценки ее качества.

Качество медицинской помощи. Глоссарий. – М., 1999.

Качество – это совокупность свойств и характеристик услуги, кото рые определяют ее способность удовлетворять установленные или пред полагаемые требования.

Международные (ИСО 8402) и национальные (ГОСТ 15467) стандарты.

1.Качество медицинской помощи – характеристика, отражающая сте пень адекватности технологий, выбранных для достижения поставлен ной цели, и соответствия их профессиональным стандартам.

Оценка качества и эффективности медицинской помощи (Методичес, кие рекомендации). НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. – М., 1999.

2.Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи име ющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, совре менному уровню медицинской науки и технологии.

Качество медицинской помощи. Глоссарий. – М., 1999.

Медицинская помощь – это деятельность, направленная на оздоров ление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подго товленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством. Медицинская помощь включает в себя определенную совокупность медицинских услуг.

Управление качеством медицинской помощи. Тезаурус. – М., 1997.

Медицинская услуга – это действие или совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицин ского работника (производителя услуги), направленных на удовлетво рение потребностей пациента (потребителя услуги) в профилактике, диагностике и лечении заболеваний, имеющих самостоятельное закон ченное значение и определенную стоимость.

Правовые вопросы защиты прав граждан в системе ОМС – М., 2001.

Медицинский эффект – под медицинским эффектом следует пони мать степень (эффект) достижения проектных показателей профилак тики, диагностики и лечения заболеваний (исход заболевания) с уче

16

том критериев качества, адекватности и результативности. Медицинс кий эффект может измеряться сопоставлением результата с приложен ными усилиями и затратами: при прочих равных условиях медицинский метод, вмешательство, мероприятие и пр. могут быть более эффектив ными, если научный уровень и практика проведения каждого из них обеспечивают лучший и больший результат медицинской помощи при наименьших трудовых, материальных и финансовых затратах.

Инновационные технологии управления ресурсами в здравоохранении. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ. – М.: ГЭОТАР,МЕД, 2001.

Объемы медицинской помощи, предоставляемой населению субъек та Российской Федерации бесплатно, определяются исходя из норма тивов объемов лечебно профилактической помощи на 1000 человек.

На 2004 год были установлены следующие нормативы: 1. Амбулаторно поликлиническая помощь.

Показатель объемов амбулаторно поликлинической помощи выра жается в количестве посещений на 1000 человек и количестве дней ле чения в дневных стационарах на 1000 человек.

Норматив посещений – 9198 посещений, в том числе по террито риальной программе – 8458 посещений.

Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стаци онарах дневного пребывания и стационарах на дому – 749 дней. В том числе по территориальной программе – 619 дней.

2. Стационарная помощь.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко дней на 1000 человек.

Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койко дня. В том числе по территориальной программе – 1942,5 койко дня.

3. Скорая медицинская помощь.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в ко личестве вызовов на 1000 человек.

Норматив вызовов – 318 вызовов.

Нормирование объемов медицинской помощи производится в со ответствии с методическими рекомендациями.

«О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Рос, сийской Федерации бесплатной медицинской помощью». (Постановление Правительства Российской Федерации от 29.11.2000 года № 907).

Пациент – лицо, обратившееся за медицинской помощью, получа ющее медицинскую помощь и связанную с ней услуги, либо участвую щее в качестве испытуемого в биомедицинском исследовании, неза висимо от наличия или отсутствия у него заболевания.

Проект Закона РФ «О правах пациента», октябрь 1998 г.

17

Платные медицинские услуги – под платной медицинской услугой понимается действие или совокупность необходимых, достаточных, профессиональных действий, направленных на удовлетворение потреб ностей потребителя в профилактике, диагностике, лечении болезней, реабилитации, а также при родах и искусственном прерывании бе ременности, помощи при планировании семьи и репродукции чело века, протезировании, медико психологических услугах, оказываемых за плату.

Потребитель платных медицинских услуг – лицо, имеющее намере ние приобрести, либо приобретающее или использующее медицинс кие услуги исключительно для личных, семейных и иных нужд, не свя занных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российс кой Федерации бесплатной медицинской помощи включает в себя пере чень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бес платно, базовую программу ОМС, объемы медицинской помощи и порядок формирования подушевых нормативов финансирования здра воохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объе мов медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений.

Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентяб, ря 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гаран, тий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинс, кой помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998,

№38, ст. 4811; 1999, № 44, ст. 5322; 2000, № 49, ст. 4827).

Результативность медицинская – степень достижения результата про

ектных показателей, установленная на использовании современного уровня научно технического развития здравоохранения.

Социальный эффект здравоохранения заключается в снижении забо леваемости, инвалидности, смертности, а также в росте качества и куль туры медицинского обслуживания и экономии времени пациентов. Со циальный эффект проявляется в улучшении показателей здоровья в результате проводимых медицинских и социальных мероприятий, обес печивающих профилактику и лечение заболеваний, укрепление здо ровья и продление активного долголетия.

Инновационные технологии управления ресурсами в здравоохранении. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ. – М.: ГЭОТАР,МЕД, 2001.

Территориальная программа обязательного медицинского страхова ния включает амбулаторно поликлиническую и стационарную помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях

18

(за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, тубер кулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообра зованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, крови, кро ветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного от ростка, системы кровообращения, органов дыхания, органов пищева рения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, костно мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, вклю чая аборты, при травмах, абортах и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках раз вития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых за счет средств ОМС.

Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентяб, ря 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гаран, тий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинс, кой помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4811; 1999, № 44, ст. 5322; 2000, № 49, ст. 4827).

Экономическая эффективность здравоохранения – наилучшее ис пользование материальных, трудовых и финансовых ресурсов обще ства для достижения проектных показателей общественного здоровья.

Экономичность – составная часть (компонент) экономической эф фективности, для оценки которой необходим анализ распределения затрат в пересчете на одну услугу (единицу деятельности), либо объем услуг в пересчете на единицу затрат (метод минимизации затрат и ме тод анализа затрат – результативности).

Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здраво, охранения: Учебное руководство. – Кемерово: СибформС, 2000. – 160 с.

Эффективность – это отношение любых полученных результатов к размерам затраченных ресурсов. Результаты могут быть выражены в виде медицинских, социальных, экономических показателей или ин дикаторов.

Эффективность затрат достигается при оптимальном сочетании затраченных ресурсов и полученных результатов.

19

2.ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ÂСИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1.Финансово-экономические механизмы повышения эффективности системы здравоохранения

Происходящие в России экономические и социально политические преобразования влекут за собой существенные изменения в здравоох ранении. Реформирование здравоохранения всегда должно преследо вать решение одной из главных задач – обеспечение должного уровня доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи.

Объективно все медицинские организации заинтересованы в по вышении качества медицинской помощи, но эта заинтересованность недостаточно реализуется в современных условиях, когда резко сни зились возможности использования административных рычагов управ ления, а экономические стимулы все еще не стали главенствующими и определяющими.

Обеспечение качества является важным структурным элементом здравоохранения, а с учетом ограниченных финансовых ресурсов не маловажную роль играет фактор экономичности и рациональности.

На практике понятие качество в общем можно определить как дос тигнутое в сравнении выполнимого с желаемым. При этом качество следует рассматривать как степень достижения цели. Однако это озна чает, что прежде нужно определить показатели, характеризующие цель, тогда в процессе обеспечения качества производится сравнение, дос тигнуты ли эти показатели или в какой мере они достигнуты.

Услуги являются качественными только тогда, когда они эффектив ны, существенны, адекватны и рациональны, т. е. экономичны.

Реализация вышеназванных принципов основана на совершенство вании механизмов управления государственными расходами в систе ме здравоохранения и эффективном переходе от затратного метода планирования к функциональному бюджету.

Одним из важнейших механизмов оперативного получения точных макроэкономических отраслевых показателей является система счетов здравоохранения. Система счетов – комплекс статистических показа телей, рассчитанных на основе внутриотраслевых и отраслевых счетов и матричных таблиц, которые увязывают между собой виды деятель ности производственного или социального сектора экономики, соот

20

Схема 1. Подходы к развитию управления общественными финансами

ветствующих хозяйственных субъектов, перечень производимых в от расли товаров и услуг и сопровождающие эти процессы финансовые потоки.

Создание счетов здравоохранения не является самоцелью, важно разработать модели счетов как эффективный инструмент для модели рования и прогнозирования развития отрасли и перехода от затратно го метода финансирования здравоохранения к бюджетированию, ори ентированному на конечный результат.

Данный подход является альтернативным затратному механизму бюджетного процесса и обеспечивает прямую увязку бюджетных рас ходов с результатами бюджетных услуг для общества, что позволяет:

•получить ответ на вопросы, какие результаты будут достигнуты посредством использования бюджетных средств и как они были дос тигнуты;

•собрать информацию, позволяющую измерить результаты и по высить эффективность (пере)распределения расходов в соответствии

сприоритетами государственной политики;

•предоставлять большую свободу (пере)распределения бюджетных средств органам управления здравоохранением и медицинским орга низациям.

Замена планирования расходов по видам расходов на планирова ние социально экономических результатов деятельности бюджетопо лучателей фактически предполагает постепенный переход от системы сметного финансирования к системе государственных заказов.

Основные подходы к повышению эффективности использования финансовых, кадровых и материально технических ресурсов в бюджет ных учреждениях здравоохранения, на наш взгляд, заключаются в:

21

•оценке текущего состояния отрасли (макроуровень),

•переходе к эффективному управлению распределением финанси рования внутри учреждения (микроуровень),

•переходе к обеспечению полного возмещения затрат за счет дос тупных источников финансирования,

•активном привлечении внебюджетных источников,

•переходе к принципам оплаты деятельности в зависимости от ко нечных результатов работы,

•непрерывном мониторинге структуры и качества оказываемой помощи.

Программно целевое планирование в здравоохранении невозмож но без оценки медицинского и социального эффекта (т.е. результатив ности) и экономической эффективности, которые являются критери ями успешной деятельности системы здравоохранения. На схеме 2 представлены критерии эффективности и результативности системы здравоохранения на микро и макроуровнях (Савашинский С.И., 2002).

Схема 2. Критерии успешной деятельности здравоохранения

Критерии успешной деятельности здравоохранения

Внастоящее время сохраняется низкая эффективность использо вания имеющегося очень важного ресурсного потенциала – первич ного амбулаторно поликлинического звена.

Вбольничном секторе сохраняется нерациональное распределе ние больничных коек по уровням иерархии организации медицин

22