ЛТИ у детей

5.2. Диспансерное наблюдение.

Рекомендуется диспансерное наблюдение лиц с ЛТИ врачом-фтизиатром в VI ГДУ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Диспансерный метод является приоритетным направлением противотуберкулезной работы врача-фтизиатра [1, 2, 5).

Перед постановкой на учет рекомендуется обследование ребенка для исключения локального туберкулеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: При выявлении локальных проявлений заболевания проводится химиотерапия туберкулеза [1 - 5].

Длительность диспансерного наблюдения рекомендуется определять в зависимости от наличия факторов риска и динамики иммунологических тестов на фоне профилактических мероприятий. Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года, но срок ДУ может быть продлен до 24 месяцев. На фоне проведения превентивной химиотерапии рекомендуется проведение мониторинга клинического

(общий анализ крови и мочи, анализа крови на АЛТ 1 раз в месяц) и иммунологического

(по окончании лечения проводятся иммунологические кожные пробы). Если чувствительность к тестам сохраняется на прежнем уровне или нарастает, рекомендуется повторить рентгенологическое обследование.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Одним из критериев эффективности проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий является уменьшение уровня чувствительности к аллергенам туберкулезным. Проведение клинического мониторинга позволяет обеспечить безопасность проводимых мероприятий [1 - 5].

Перед снятием с ДУ рекомендуется проведение обследования: общие анализы крови и мочи, проба Манту, проба с АТР, обзорный снимок грудной клетки (при необходимости КТ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения

является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 - 5].

31

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход ЛТИ.

6.1. ВИЧ-инфекция.

Рекомендуемые общие принципы проведения превентивной химиотерапии у детей,

больных ВИЧ-инфекцией, такие же, как и у детей без ВИЧ-инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

Комментарии: ВИЧ-инфекция является фактором высокого риска развития туберкулеза. При назначении рифампицина следует учитывать антиретровирусную терапию из-за возможного взаимодействия между лекарственными препаратами. [1 – 5, 15].

Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр,

консультируясь с врачом инфекционистом по вопросам ВИЧ-инфекции.

Критерии выбора ПТП:

высокая эффективность;

безопасность;

переносимость препаратов;

совместимость с антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции.

Основные препараты, рекомендуемые для лечения: изониазид, пиразинамид,

рифампицин, этамбутол.

Схемы назначения ПТП: один (монотерапия только изониазидом) или 2 препарата в комбинации; длительность проведения превентивного противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс превентивной химиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня СД4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (таблица 9).

Основным препаратом для проведения превентивной химиотерапии должен быть изониазид, возможно его сочетание с пиразинамидом, этамбутолом, реже с рифампицином. В случаях, когда нежелательно сочетание с любым из этих препаратов,

возможна монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев. При неудовлетворительной переносимости изониазида возможна замена препарата на аналог, либо на другой противотуберкулезный препарат (только в сочетании).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

32

Комментарии: В случаях нежелательности сочетания изониазида с другими препаратами рекомендуется монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [3, 4, 15].

Рифампицин может быть включен в схему лечения при невозможности назначения пиразинамида и этамбутола и отсутствии приема антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеазы.

Ограничения для применения рифампицина:

•гепатотоксичность препарата;

•неудовлетворительное сочетание с антиретровирусной терапией (АРВТ);

•анемия, гранулоцитопения у ребенка.

Режимы превентивной химиотерапии:

• При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивная химиотерапия проводится по общим правилам.

Длительность превентивной химиотерапии ЛТИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией при сомнительной и положительной реакции на пробу с АТР должна составлять не менее 6

месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

При выявлении «виража» туберкулиновых проб (РППТИ), отсутствии дополнительных факторов риска и отрицательной реакции на АТР превентивная химиотерапия проводится двумя препаратами в течение 3 месяцев или одним изониазидом в течение 6 месяцев;

При появлении сомнительной или положительной реакции на АТР через 3 месяца необходим КТ контроль органов грудной клетки и при отсутствии локального туберкулеза лечение необходимо продлить до 6-ти месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами;

Далее контроль иммунологических реакций (проба Манту и АТР) и КТ органов грудной клетки - не реже 1 раза в 6 мес. Если при повторных исследованиях сохраняются положительные результаты проб с АТР или на высвобождение ИФН-γ, то необходимо рассмотреть вопрос о внеочередном КТ-исследовании, исключении внелегочных форм туберкулеза и повторном курсе превентивной химиотерапии.

• При наличии иммунодефицита: превентивная химиотерапия должна быть индивидуальной.

1). При умеренном иммунодефиците при возможно отрицательных кожных пробах Манту и с АТР, при наличии 2-х и более дополнительных факторов риска (ранее документировано инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие)

превентивная химиотерапия назначается двумя ПТП: изониазид в сочетании с

33

пиразинамидом или этамбутолом в течение 3- 6 месяцев (по решению врача фтизиатра совместно с инфекционистом в зависимости от степени риска развития туберкулеза).

2). При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия проводится двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом до подъема уровня СД4 выше критериев выраженного иммунодефицита, но не менее 6 месяцев:

контроль иммунного статуса проводится 1 раз в 3 месяца, по показаниям чаще;

рентгенологический контроль (обзорная рентгенограмма грудной клетки – 1 раз в 6

месяцев, по показаниям – чаще; КТ органов грудной клетки через 6 месяцев, затем 1

раз в 2 года, по показаниям – чаще);

наблюдение у фтизиатра не менее 2-х лет (при отсутствии заболевания).

Рекомендуется принятие решения о назначении повторных курсов превентивной

химиотерапии осуществлять совместно с врачом-инфекционистом индивидуально по каждому ребенку в зависимости от сохранения факторов риска заболевания туберкулезом,

состояния иммунной системы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

Комментарии: Имеются убедительные доказательства пользы от проведения лечения ЛТИ у ВИЧ-инфицированных. [1 – 5, 15].

Таблица 9

Критерии оценки состояния иммунной системы у детей, больных ВИЧ-инфекцией (ВОЗ):

34

6.2. Лечение ингибиторами фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-α)

Перед назначением врачом-ревматологом и в ходе лечения ингибиторами ФНО-α

рекомендуется проведение скрининга туберкулезной инфекции в соответствии с общими

положениями.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Одним из нежелательных эффектов лечения ингибиторами ФНО-α

является повышенный риск реактивации имеющейся у пациента ЛТИ [3, 4, 16].

Для исключения локальной формы туберкулёза лицам с ЛТИ рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки.

• При выявлении активного локального туберкулеза лечение ингибиторами ФНО-α

рекомендуется проводить после завершения полноценного курса комплексного лечения туберкулеза.

• При впервые выявленных посттуберкулезных изменениях у лиц, спонтанно излечившихся, перед назначением ингибиторов ФНО-α рекомендуется начать противорецидивное лечение противотуберкулезными препаратами и не ранее, чем через 4

недели присоединять лечение ингибиторами ФНО-α (по решению фтизиатра в зависимости от активности клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений специфического процесса).

Целью профилактического лечения противотуберкулезными препаратами в этой группе риска детей по заболеванию туберкулезом является предотвращение развития активного туберкулеза при наличии ЛТИ и дополнительных факторов риска развития туберкулеза.

Показания для проведения превентивной химиотерапии больным, получающим ингибиторы ФНО-α:

•ЛТИ (положительная или сомнительная проба Манту) при условии, что ранее превентивная химиотерапия не проводилась или проводилась 2 и более года назад;

•ЛТИ при положительной реакции с АТР или пробой на высвобождение ИФН-γ не зависимо от ранее проведенной превентивной химиотерапии;

•наличие посттуберкулезных изменений у перенесших туберкулез и клинически излечившихся в ходе комплексного лечения или указаний о перенесенном в прошлом активном туберкулезе любой локализации независимо от проведенного ранее противотуберкулезного лечения;

•наличие контакта с больным туберкулезом.

35

Превентивная химиотерапия проводится однократно, в последующем – по

показаниям по решению ВК.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; с.

374-383.

2. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей.

СПб; Гиппократ; 1999; с. 87-97.

3.Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией. Женева; 2015.

4.Nuermberger E., Bishai W.R., Grosset J.H. Latent tuberculosis infection. // Seminars in Resp.

and Critic.; Care Med.; 2004; Vol. 25, № 3; P. 317-336.

36

5. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков. Учебное пособие. М: ГЭОТАР-Медиа;

2007; с. 37-43.

6.Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Молекулярная медицина. 2008; 4: с. 4-6.

7.Слогоцкая Л.В., Кочетков А.Я., Сенчихина О.Ю. Эффективность нового кожного теста (Диаскинтест) при выявлении инфицированных и заболевших подростков среди контактировавших с больными туберкулезом. Вопросы современной педиатрии. 2011; том 10; № 3: с. 70-75.

8.Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Эффективность аллергена туберкулезного рекомбинантного при раннем выявлении туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети. Вопросы современной педиатрии; 2015; том 14; № 3:

с.358-362.

9.Александрова Е.Н., Морозова Т.И., Паролина Л.Е., Докторова Н.П. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008; №7: с. 23-26

10.Белова Е.В., Стаханов В.А. Диагностика туберкулезной инфекции у подростков на основе рекомбинантных белков Mycobacterium tuberculosis в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Туберкулез и болезни легких. 2015; № 5: с. 42.

11.Лебедева Л.В., Грачева С.Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза детей. Проблемы туберкулеза. 2007; №1: с. 5-9

12.Вилк В.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза у детей / В.В. Вилк [и др.]. Туберкулез и болезни легких. 2011; № 4: с. 84.

13.Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Медведев С.Ю., Карпова О.В., Довгалюк И.Ф. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией. // Новая медицинская технология № ФС-2007/137. – М. – 2009. – 32 с.

14.Барышникова Л.А. Особенности туберкулезной инфекции у детей и подростков в современных условиях (эпидемиология, клинические проявления, профилактика). Дисс. … докт. мед. наук. М.; 2011; 281 с.

15.Клевно Н.И. Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2015.

37

16. Насонов Е.Л., Козлов Р.С., Якушин С.Б. Инфекционные осложнения терапии блокаторами фактора некроза опухоли: предупрежден – значит вооружен. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2006; Т. 8; № 4, с. 314-324.

17. Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М. Сравнительная характеристика иммунологических тестов для выявления туберкулезной инфекции. Возможность массового скрининга. Туберкулез и болезни легких. 2016; № 5: с. 5-16.

Приложение А 1. Состав рабочей группы.

Аксенова Валентина Александровна профессор, д.м.н. Барышникова Лада Анатольевна доцент, д.м.н. Довгалюк Ирина Федоровна профессор, д.м.н. Долженко Елена Николаевна Клевно Надежда Ивановна д.м.н.

Корнева Наталья Вячеславовна, к.м.н. Лугинова Евдокия Федоровна к.м.н.

Мотанова Людмила Владимировна профессор, д.м.н. Овсянкина Елена Сергеевна профессор, д.м.н. Поддубная Людмила Владимировна профессор, д.м.н. Попкова Галина Георгиевна к.м.н.

Старшинова Анна Андреевна д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич профессор, д.м.н. Фатыхова Рамзия Хамитовна Чугаев Юрий Петрович профессор, д.м.н. Конфликта интересов нет.

Приложение А 2. Методология разработки клинических рекомендаций.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1.Медицинские специалисты по специальности «фтизиатрия»;

2.Медицинские специалисты по специальности «торакальная хирургия»;

3.Медицинские специалисты по специальности «Бактериология» Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

38

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска

составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов.

Оценка значимости проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой уровней

доказательств (табл. П1).

Таблица П1

Рейтинговая оценка уровней доказательств

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов.

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

39

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах,

которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е.

по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Оценка силы рекомендаций проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой

(табл. П2).

Таблица П2

Рейтинговая оценка силы рекомендаций