Учебник по топке

521

Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов.

После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи,

непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Струей раствора новокаина промывают операционную рану, чтобы освободить ее от токсичных продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы.

После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина. Если грудино-щитовидные мышцы остались нерассеченными,

ими прикрывают образованные культи боковых долей железы.

Послойное ушивание раны начинают с сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.

Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами.

В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перчаточной резины.

Эзофаготомия

Выполняют при ранении шейной части пищевода, инородных телах в нем,

новообразованиях пищевода.

Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад.

Разрез проводят слева, по переднему краю грудино -ключично-сосцевидной мышцы, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща.

Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией и наружную стенку влагалища грудино -ключично-сосцевидной мышцы.

Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами.

Если повреждена правая стенка пищевода, то пищевод обнажают справа.

522

Грудино -ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и сдвигают латерально.

Медиально от просвечивающего сосудисто-нервного пучка рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей шейной фасцией.

Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху (у длинношеих) или пересекают (у короткошеих).

В медиальную сторону крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную — грудино-ключично-

сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком.

Раздвинув таким образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника.

В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними нижнюю щитовидную артерию.

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, сонный бугорок которого прощупывается в ране и служит ориентиром (выше него —глотка).

Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи и обнажают пищевод (он красноватый с продольной исчерченностью).

При выделении пищевода опасно повредить левый возвратный нерв, лежащий в трахеопищеводной борозде.

Вместе с клетчаткой этот нерв смещают с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальцем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку.

Если найти пищевод трудно, в него через рот вводят толстый резиновый зонд.

Для эзофаготомии на стенку пищевода вне слизистой оболочки накладывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез.

Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее содержимого пищевода.

Инородное тело удаляют пальцем или инструментом.

Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками растягивают,

чтобы она получилась поперечной.

523

Накладывают два ряда узловых швов.

Рану пищевода можно зашивать как однорядным,так и двухрядным швом,

причем при условии отсутствия воспалительных изменений стенки поврежденного пищевода желательно наложить двухрядный узловой шов атравматическим шовным материалом.

Первый ряд швов накладывают через все слои по Пирогову — Матешуку так,

чтобы узлы после завязывания находились в просвете пищевода. Второй ряд швов следует накладывать только с захватом мышечного слоя и адвентиции .

В качестве шовного материала целесообразно использовать не кетгут, а

современный абсорбирующийся шовный материат на основе производных полигликолевой кислоты (дексон, викрил, монокрил, максон и т. д.). При подозрении на ненадежность швов линию шва укрепляют заплатой на ножке,

выкроенной из прилегающих кране хорошо кровоснабжаемых и неповрежденных мышц.Для создания функционального покоя тканям в зоне повреждения в большинстве случаев достаточно установить тонкий зонд из термолабильного материала через нос.

. Если после ранения (перфорации) пищевода прошло более суток, а также если раны рваные и ушибленные, швы не накладывают. В таких случаях края раны пищевода подшивают к краям кожной раны.

Для питания пострадавшего накладывают гастростому.

Последний этап операции на шейном отделе пищевода — дренирование околопищеводной клетчатки и клетчатки заднего средостения.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные абсцессы переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые проводят через центр флюктуации. В заднем отделе шеи чаще развиваются карб у н к у л ы , при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы.

524

Хирургическое лечение карбункула начинают с блокады (обкалывания) 0,5 %

раствором новокаина с антибиотиком, которые вводят под карбункул и вокруг него.

Новокаиновая блокада с антибиотиками, противовоспалительное лечение,

рентгеновское облучение в ряде случаев дают положительный эффект.

При тяжелых формах карбункула, распространяющегося до собственной фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.

Положение больного на животе с наклоненной головой.

Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, образовавшиеся 4 треугольных лоскута отсепаровывают в стороны до границы со здоровыми тканями.

По мере того как лоскуты отвертывают, сильно кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Все некротические участки тканей соответственно центру карбункула срезают ножницами; рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, чем достигается окончательная остановка кровотечения.

При распространении гнойно-некротического процесса на собственную фасцию и мышцы их также иссекают в пределах здоровых тканей.

Вскрытие флегмон дна полости рта. 1)Вскрытие со стороны полости рта.

При абсцедировании подъязычных слюнных желез производят продольный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта, под языком.

Однако вскрытию со стороны полости рта нередко мешает развившийся тризм жевательных мышц; кроме того, отток гноя лучше обеспечивается разрезом со стороны подподбородочного треугольника шеи.

2)Вскрытие со стороны шеи.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой.

Продольный разрез ведут через кожу.

525

Подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости; продольно, строго между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц,рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и raphe mylohyoidea.

Тупым путем проникают в промежуток между подбородочноподъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы, имеющей веерообразное направление мышечных пучков, — в рыхлую клетчатку подъязычной области.

Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины. Флегмона подъязычной области по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железы может распространиться в ложе этой железы.

Вскрытие подчелюстной флегмоны.

Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой.Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и

поверхностной фасции ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. fascialis, осторожно рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку, обернутую марлевым тампоном. При двусторонней подчелюстной флегмоне вскрытие ее производится и на другой стороне.

Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов.

Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими.Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются при воспалении лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки и среднего уха (по лимфатическим сосудам слуховой трубы).

526

1)Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.

Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует его голову. Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором кокаина. Скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), производят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань. Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждаются преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.

2)Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы на 6—8 см книзу от уровня угла нижней челюсти.

Футляр этой мышцы вскрывают по желобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-

нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство

527

дренируют-к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка.

Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение.

Флегмоны чаще распространяются путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены.Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и

поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура)

краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке,

окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.

Флегмона влагалища сосудисто-нервного пучка шеи Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка шеи вскрывают широко. С этой

целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища.

Техника операции по де Кервену.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем продолжают его кнаружи и кзади в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы, под прямым углом к первому разрезу. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы ее пересекают на 2—3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену; кожно-мышечный лоскут

528

отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи. Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.

Техника операции по Кютнеру.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем продолжают его под углом в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка.

Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1,0—1,5

см ниже сосцевидного отростка. Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается,

так как он подходит к грудино-ключично –сосцевидной мышце в ее верхней части.

Под кожно-мышечным лоскутом после вмешательства на внутренней яремной вене оставляют марлевый тампон.

Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи.

Источниками флегмон предвисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы

(тиреоидит).

Показания и цель операции: предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.

Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки,platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц,

лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ

529

Метастазы в лимфатические узлы шеи возникают при злокачественных опухолях полости рта и челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, шейного отдела пищевода,

щитовидной железы; в нижнюю группу глубоких шейных лимфатических узлов метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта и легких.

Разработаны 4 типа операций для лечения и профилактики метастазов в лимфатические узлы шеи: операция Ванаха (верхняя шейная эксцизия по первому варианту), верхнее фасциально-футлярное ссечение шейной клетчатки (верхняя шейная эксцизия по второму варианту), фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, операция Крайла.

Операция Ванаха названа именем автора, русского врача Р.Х. Ванаха, впервые описавшего ее в 1911 г. Цель операции — удаление поднижнечелюстных слюнных желез, лимфатических узлов с к сетчаткой поднижнечелюстных и подбородочной областей.

1)дугообразный разрез кожи проводят от одного угла нижней челюсти до другого,отступя о края нижней челюсти на1-1,5 см ниже.Проведение разреза на указанном расстоянии от края нижней челюсти позвояет избежать повреждения ветви лицевого нерва.

2)сформированный лоскут отделяют от подкожной мышцы шеи до уровня подъязычной кости

3)голову больного поворачивают в сторону противоположную операции. 4)проводят поперечный разрез 2 фасции шее ниже тела подъязычной кости до переднего края грудиноключичнососчевидной мышцы,а затем по ней до нижнего полюса околоушной железы.

5)у нижнезаднего края подчелюстной железы обнажают лицевую артерию и вену и перевязывают их.

6)по нижнему краю нижней челюсти рассекают поперечно вторую фасцию шеи и на уровне жевательной мышцы перевязывают лицевую артерию и вену.

7)верний и нижний разрезы соединяют в латеральном углу раны.

530

8) отделяют комплекс мягких тканей с поднижнечелюсной железой от мышц диафрагмы рта в медиальном направлении до выводного протока железы. 9)проток железы перевязывают и отделяют комплекс медиально. 10)аналогичные действия проводят и с другой стороны.

13)соединяют обе части комплекса по средней линии в форме «бабочки»

14)удаляют комплеск и ушивают рану послойно.

При выполнении верхнего футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки удаляют лимфатические узлы поднижнечелюстных и подбородочного треугольников, поднижнечелюстную слюнную железу, а также верхние глубокие шейные лимфатические узлы от уровня бифуркации общей сонной артерии,

включая расположенные по ходу добавочного нерва.

Футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки заключается в удалении всех поверхностных и глубоких лимфатических узлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и поднижнечелюстной слюнной железой. Этот тип операции применяется наиболее часто.

Операция Крайла названа именем автора (G. Cril), впервые описавшего ее в 1906 г.

Операция Крайла отличается от фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки тем, что вместе со всеми поверхностными и глубокими лимфатическими узлами, клетчаткой,поднижнечелюстной слюнной железой на половине шеи удаляют грудиноключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену. При этом неизбежно повреждаются добавочный, большой ушной, малый затылочный нервы. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.

Операцию одномоментно выполняют только на одной стороне шеи.

ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛА

При выявлении метастазов в лимфатические узлы шеи в большинстве клиник рекомендуют радикальную операцию Kpайля.

Техника.