Учебник по топке

961

7)отводят верхний полюс почки книзу и обнажают надпочечник.

8)перевязывают надпочечниковую вену и артерии.

9)извлекают надпочечник.

Лапароскопическая адреналэктомия

Левосторонняя лапороскопическая адреналэктомия Положение больного на правом боку.

1)По среднеключичной линии в левом подреберье(место установки троакара для видеокамеры) устанавливают иглу Вереша и подают углекислый газ.

2)устанавливают троакары по преднеподмышечной и заднеподмышечной линиям.

3)с помощью диссектора и ножниц пересекают селезеночно-почечную связку и лобилизуют селезенку с латеральной стороны.

Под своим весом селезенка смещается вперед ,обнажая верхний полюс почки и надпочечник.

4)раскрывают область по типу «книги» по медиальному краю левого надпочечника в одну сторону поджелудочная железа и селезенка ,в другую сторону

–передняя поверхность почки и надпочечник. 5)клипируют и пересекают левую надпочечную вену.

6)клипируют и пересекают надпочечниковые артерии.

7)иссекают надпочечник и помещают в контейнер.

8)извлекают троакары и ушивают рану.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

1)больной на левом боку.

2)троакары устанавливаются однотипно.Дополнительно ставят 4 троакар в эпигастрии для отведения правой доли печени.

3)препаровку ведут с рассечения брюшины вдоль правой стенки нижней полой вены и правой доли печени(разрез в виде хоккейной клюшки).

963

PELVIS ET PERINEUM

Таз, pelvis, — это нижняя часть туловища человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы.

Выход таза закрыт расположенными в несколько слоев мягкими тканями,

составляющими промежность, perineum.

Таз проецируется в :

1-паховую область

2-ягодичную область

3-промежность

4-верхную часть передней поверхности бедра Выделяют большой таз и малый таз.

Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Кости большого таза выстилает подвздошно - поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus.

В большом тазу, фактически являющемся продолжением полости живота,

располагаются органы нижнего этажа брюшной полости. В правой подвздошной ямке лежит слепая кишка с червеобразным отростком, в левой — сигмовидная кишка.

Место перехода большого таза в малый находится у пограничной линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или верхнюю апертуру таза, aperture pelvis superior.

Нижняя апертура таза, aperture pelvis inferior, ограничена сзади копчиком,

сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди — нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.

Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди соединяются лобковым симфизом, symphysis pubica, укрепленным сверху верхней лобковой связкой, lig.

964

pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Крестец и подвздошные кости образуют подвздошно-крестцовый сустав, articulatio sacroiliaca. Костные стенки дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости — lig. sacrospinale и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale.

Связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия. Строение тазовых костей у мужчин и женщин имеет различия: женский таз шире, имеет большие размеры нижней апертуры. Эти размеры обязательно учитываются в акушерской практике, так как от них в большой степени зависит нормальное течение родов .

В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мышцы:грушевидная, m. piriformis, и внутренняя запирательная, m. obturatorius internus .M. piriformis начинается от передней поверхности крестца, латеральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие.

Над и под мышцей имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия, foramen supraet infrapiriforme.

Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное

— седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-

нервный пучок и половой (срамной) сосудисто-нервный пучок.

М. obturatorius internus начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие.

Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно-анальную

(седалищно-прямокишечную) ямку проходит срамной (половой) сосудисто-нервный пучок. Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы париетальной фасцией таза, fascia pelvis parietalis, частью fascia endopelvina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis. Над внутренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia obturatoria.

С анатомо-хирургической точки зрения,в тазу выделяют 4 слоя:

965

1)брюшина,ее связки,мочеточник (прочно связан с брюшиной и поэтому отделяется от нее хирургическим путем.

Особо выделяют межсигмовидную ямку,расположенную в левой части таза.

Границы-спереди-брюшина левого треугольника «смерти»,сзади -бифуркация левой общей подвздошной артерии на левые внутреннюю и наружную подвздошные артерии.Слева-левый мочеточник.Справа-край нижней поверхности брыжейки сигмовидной кишки.

Вершина межсигмовидной ямки является опорным пунктом для нахождения мочеточника на поверхности левой водвздошной артерии.

2)висцеральная фасция таза с ,лежащими между ней и париетальной фасцией,

висцеральными ветвями внутренней подвздошной артерии и вены,висцеральными нервами.

При этом внутрення подвздошная артерия часто делится на передний и задний ствол,от которых ветви отходят по правилу «3-х».

Передний ствол делится на :

-3 передние висцеральные ветви-пупочную,верхнюю пузырную артерию и маточную артерию (идет медиально к перешейку матки и располагается над мочеточником в виде «моста над рекой».

Хирург сначала находит в медиальной пупочной складке брюшины заросшую пупочную артерию,затем кзади верхние пузырные артерии и, еще более кзади,

маточную артерию.

-3 париетальные ветви-запирательная артерия,внутреняя срамная артерия,нижняя ягодичная артерия.

Задний ствол делится на 3 задние париетальные ветви-подвздошно-

поясничную артерию,верхнюю ягодичную артерию,латеральную крестцовую артерию.

3)париетальная фасция таза,запирательные нервы и сосуды,внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышцы

966

4)кости и связки таза с формирующимися запирательным каналом и над и под грушевилными отверстиями.

Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и

частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Диафрагма таза образована:

- мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani,

-седалищно-копчиковой мышцей, m. ischiococcygeus (копчиковая мышца, m. coccygeus)

-верхней и нижней фасциями диафрагмы таза, являющимися частью париетального листка fascia endopelvina.

М. levator ani начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости и от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, arcus tendineus musculi levatoris ani, которая является утолщением fascia obturatoria. От этой же дуги париетальная фасция переходит на верхнюю и нижнюю поверхности m. levator ani в

виде верхней и нижней фасций диафрагмы таза, fascia superior diaphragmatic pelvis и fascia inferior diaphragmatic pelvis [Waldeyer] .

Мышца, поднимающая задний проход, состоит из нескольких частей.

Медиально и спереди это лобково-копчиковая мышца, m. pubococcygeus, латерально и сзади — подвздошно-копчиковая мышца, m. iliococcygeus. В свою очередь, в

лобково-копчиковой мышце выделяют отдельные пучки мышечных волокон,

имеющие собственные названия. Наиболее медиально располагается у мужчин лобково-простатическая мышца, m. puboprostaticus, у женщин — лобково-

влагалищная мышца, m. pubovaginalis. Латеральнее лежат лобково-заднепроходная мышца, m. puboanalis, и лобково-прямо- кишечная мышца, m. puborectalis.

Мышечные волокна лобковозаднепроходной мышцы, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки,

срастаясь с ее мышечной оболочкой, и в виде воронки спускаются в промежностный отдел, где соединяются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus. Лобково-прямокишечные мышцы в виде полукольца охватывают прямую кишку с боков и сзади. При их сокращении стенки

967

прямой кишки подтягиваются кпереди и кверху, играя важную роль в функции континенции — удержания кала и газов . М. pubococcygeus и m. iliococcygeus сзади прикрепляются к заднепроходно-копчиковому телу, corpus anococcygeum (заднепроходно-копчиковой связке, lig. anococcygeum), и к копчику.

Переднемедиальные пучки m. levator ani не смыкаются, и между ними видна верхняя поверхность второй диафрагмы — мочеполовой, diaphragma urogenitale,

состоящей из мембраны промежности, глубокой поперечной мышцы промежности и наружного сфинктера уретры. Мочеполовая диафрагма располагается в углу между нижними ветвями лобковых костей .

Полость малого таза делят на три отдела (этажа):

верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale,

средний — подбрюшинный,cavum pelvis subperitoneale,

нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale .

Это деление проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный, и еще выше — брюшинный.

Всостав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.

Вмужском тазу брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю.

По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху,

сглаживая складку. Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю брюшную стенку живота.

Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae

(семенных пузырьков, vesiculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку,

образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto vesicalis.

968

Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-

промежностным апоневрозом Денонвиллье—Салищева. Этот листок висцеральной части внутренностной фасции таза отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.

По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюшины,

покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и этими складками образуются глубокие fossae pararectales. От excavatio rectovesicalis брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу)

лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым низким участком брюшинной полости, в нем может скапливаться экссудат при остром аппендиците,

прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот,

ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости.

В женском тазу брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina . Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно,

тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-

маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа [Douglas]).

Благодаря тому что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления

(кровь, гной, асцитическую жидкость и т. д.) в брюшной полости. Через задний свод

969

влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз. Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают.

От самой нижней точки прямокишечноматочного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идет прямокишечно-влагалищная фасция, fascia rectovaginalis [Denonvillier] (прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-

промежностный апоневроз Денонвиллье—Салищева).

У женщин в брюшинном этаже полости малого таза помещаются также придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки. На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально — внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено складками брюшины

— plicae rectouterinae [Douglas], которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, m. et lig. rectouterinum, играющие важную роль в фиксации матки. Прямокишечно-маточные складки ограничивают латерально глубокие околопрямокишечные ямки.

Подбрюшинный этаж располагается ниже париетальной брюшины,

переходящей со стенок таза на органы,и выше диафрагмы таза . Соответственно,

верхней стенкой является брюшина, нижней — верхняя фасция диафрагмы таза,

передней, задней и боковыми — париетальная фасция, покрывающая стенки малого таза. В подбрюшинном этаже располагаются участки органов, не покрытые брюшиной, мочеточники, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающая их жировая клетчатка. Фасции этого отдела таза являются продолжением fascia endopelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции.

970

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется здесь предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: m.piriformis, m obturatorius interims,

имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fasciam. piriformis), спереди — заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верхнюю поверхность m. levator ani.

Париетальная фасция таза на границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, утолщаясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus musculi levatoris ani), от которой берет начало m. levator ani. У дуги боковая часть париетальной фасции дает отроги, покрывающие эту мышцу сверху и снизу,

соответственно, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза.

Медиальные отделы верхней фасции диафрагмы таза у боковых стенок органов (простаты у мужчин, влагалища у женщин, а также у прямой кишки)

переходят в висцеральную фасцию этих органов. Уплотненная граница между париетальной и висцеральной фасциями, идущая в сагиттальном направлении,

называется сухожильной дугой фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis.

Париетальная и висцеральная фасции таза образуют группу клетчаточных пространств малого таза, среди которых выделяют висцеральные и париетальные клетчаточные пространства.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией, содержат более или менее выраженный слой жировой клетчатки и проходящие к органу сосуды и нервы. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяются околопузырное,

околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Наиболее хорошо выражена висцеральная фасция простаты и прямой кишки, поэтому ее называют капсулой соответствующего органа.Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяют слои клетчатки париетальных пространств. Клетчаточные пространства располагаются между частями париетальной фасции и висцеральной фасцией органов.