Билеты к экзамену

Хирургические инструменты:

а. смещение краев раны, фиксация тканей (пинцеты)

б. расслаивание и отслаивание тканей (зонды пуговчатый и желобоватый)

в. Нанесение отверстий в твердых тканях (фрезы, сверла)

для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля)

КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ

По способности к биодеструкции все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.

По структуре нити различаются: Мононить (монофиламентная). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Полинить (полифиламентная) в сечении состоит из множества нитей. В свою очередь различают:

-крученые нити.

-плетеные нити.

-комплексные нити.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ

по технике наложения—на ручные и механические;

по технике наложения и фиксации узла— на отдельные узловые и непрерывные;

по форме — на простые узловые, П-образные, Z-образные, кисетные, 8-образные;

по функции— на гемостатические, инвагинирующие (вворачивающие), выворачивающие;

по количеству рядов — на однорядные, двухрядные, многорядные;

по длительности нахождения в ткани— на съемные, после выполнения функции которых шовный материал удаляют, и погруженные, при наложении которых шовный материал не удаляют.

По времени наложения: 1. первичный шов; 2. первичный отсроченный шов; 3. ранний вторичный шов; 4. поздний вторичный шов.

Общие требования к хирургическому узлу: - Необходимо использовать столько узлов, сколько требуется для надежной фиксации нити; - Нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может вызвать их некроз. Необходимо стараться накладывать узел без натяжения ткани; - Не следует натягивать нить слишком сильно, чтобы не вызывать ее разрыва - При завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла. Еще лучше избегать натяжения ткани при ее сшивании.

Анатомо-физ принципы:

Соединение тканей:

распускается

Вопрос №2

Артериальное кровоснабжение головного мозга. Виллизиев круг и клиническое значение его состояния. Хирургическое лечение при синдроме хронической церебральной ишемии. Перевязка среднеоболочечной артерии.

Передняя мозговая артерия, отходит от внутренней сонной артерии немного выше глазной артерии, сближается с одноименной артерией противоположной стороны и соединяется с ней короткой непарной соединительной артерией, a. communicans anterior. Затем передняя мозговая артерия ложится в борозду мозолистого тела, огибает мозолистое тело и направляется в сторону затылочной доли полушария большого мозга, кровоснабжая медиальные поверхности лобной, теменной и отчасти затылочной долей, а также обонятельные луковицы, тракты и полосатое тело. К веществу мозга артерия отдает две группы ветвей — корковые и центральные.

Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, является самой крупной ветвью внутренней сонной артерии. В ней различают клиновидную часть, parssphenoidalis, прилежащую к большому крылу клиновидной кости, и островковую часть, pars insularis. Последняя поднимается кверху, вступает в латеральную борозду большого мозга, прилегая к островку. Далее она продолжается в свою третью,

конечную (корковую) часть, pars terminalis (parscorticalis), которая разветвляется на верхнебоковой поверхности полушария большого мозга. Средняя мозговая артерия также отдает корковые и центральные ветви.

Задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, огибает ножку мозга, разветвляется на нижней поверхности височной и затылочной долей полушария большого мозга, отдает корковые и центральные ветви. В заднюю мозговую артерию впадает а. сот-municans posterior (от внутренней сонной артерии), в результате чего образуется артериальный (виллизиев) круг большого

мозга, circulus arteriosus cerebrl. В его образовании участвуют правая и левая задние мозговые артерии, замыкающие артериальный круг сзади. Заднюю мозговую артерию с внутренней сонной с каждой стороны соединяет задняя соединительная артерия. Переднюю часть артериального круга большого мозга замыкает передняя соединительная артерия, расположенная между правой и левой передними мозговыми артериями, отходящими соответственно от правой и левой внутренних сонных артерий. Артериальный круг большого мозга расположен на его основании в подпаутинном пространстве. Он охватывает спереди и с боков зрительный перекрест; задние соединительные артерии лежат по бокам от гипоталамуса, задние мозговые артерии находятся впереди моста.

Возле основания черепа магистральные артерии образуют Виллизиев круг, от которого и отходят артерии, которые поставляют кровь в ткани головного мозга. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии:правая и левая передние мозговые артерии (А1 сегменты),правая и левая средние мозговые артерии (М1 сегменты),правая и левая задние мозговые артерии (Р1 сегменты),передняя соединительная артерия,правая и левая задние соединительные артерии

Головной мозг получает артериальную кровь из двух источников: внутренних сонных и позвоночных артерий.

Внутренняя сонная артерия (а. саrotis interna) на уровне перекреста зрительных нервов делится на две концевые ветви (см. Атл.). Одна из них – средняя мозговая артерия (a. cerebri media) –мощная, уходит в глубь боковой борозды, васкуляризируя (кровоснабжая) большую часть полушария. Она ложится в латеральную борозду и ее ветви снабжают кровью островок, переднюю и заднюю центральные, нижнюю и среднюю лобную, теменную, верхнюю и среднюю височную извилины. Другая ветвь –передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) – тянется по мозолистому телу назад и питает извилины медиальной поверхности полушария. Передние мозговые артерии обеих сторон соединяются друг с другом вблизи своего начала при помощи короткой передней соединительной артерии (a. communicans anterior). Каждая внутренняя сонная артерия соединяется задней соединительной артерией (a. communicans posterior) с задней мозговой артерией (a. cerebri

posterior) (ветвьюпозвоночной артерии) своей стороны. В результате в области гипофиза образуется "артериальный круг" ("Виллизиев круг").

Позвоночные артерии (a. vertebralis), входят в череп через большое затылочное отверстие и у заднего края моста сливаются в непарную основную артерию (базилярную артерию) (a. basilaris) (см. Атл.). Располагаясь на нижней поверхности моста, она отдает артерии, питающие его и мозжечок. У переднего края моста основная артерия разделяется на две задние мозговые артерии (a. cerbri posterior), снабжающие заднюю часть полушарий. Из артериального круга, а также из трех мозговых артерий берут начало многочисленные и тонкие центральные артерии, погружающиеся в мозговую ткань. Короткие артерии снабжают верхние три слоя коры, длинные – медулярные – нижние ее слои. Пройдя кору, последние входят в белое вещество. Наибольший процент кровоизлияний наблюдается при патологических изменениях стенок центральных артерий мозга.

Хирургическое лечение. При хронической ишемии головного мозга показанием к хирургическому вмешательству принято считать развитие окклюзивно-стенозирующего поражения магистральных артерий

головы. В таких случаях проводят реконструктивные операции на внутренних сонных артериях — каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий.

Каротидная эндартерэктомия – это оперативное вмешательство, направленное на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой при сужении и разрушении артерии. Результатом операции является восстановление нарушенного кровотока в сонной артерии.

Перевязка средней оболочечной артерии– при повреждениях черепа, с образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Выкраивают в височной области подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его вниз. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Захватывают артерию выше и ниже ранения зажимами и перевязывают лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют физ. раствором сгустки крови, осушают и проводят гемостаз. Накладываю швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

Вопрос №3

Топография матки. Фиксирующий аппарат. Особенности взаимоотношения маточной артерии и мочеточника. Операции при внематочной беременности, апоплексии кисты яичника.

Матка — полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio vaginalis.

Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки.

1.Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).

2.Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками — клетчатка, сосуды и нервы.

3.Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.

4. Связки, подвешивающие яичники, или воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii, s.infundibulopelvicum), являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

Наиболее часто маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4-5 см от бифуркации общей подвздошной артерии. Вначале маточная артерия идет кнаружи от мочеточника, а затем направляется к матке, проходя в межсвязочном пространстве кзади и кверху от мочеточника. Следуя по заднему листку основания широкой связки, она подходит к ребру матки на уровне внутреннего зева. Однако возможны многочисленные варианты взаимоотношения маточной артерии с мочеточником.

Внематочная (эктопическая) беременность развивается вне физиологического плодов-местилища — в маточной трубе и значительно реже — в рудиментарном маточном роге, в яичнике, в брюшной полости.

Единственным методом лечения внематочной беременности является срочная операция, поэтому больную немедленно госпитализируют в гинекологическое отделение и оперируют.

После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой - на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием.

Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитони-зации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют. Применявшееся ранее при трубной беременности клиновидное иссечение интрамуралъного отдела трубы в настоящее время, как правило, не производят, так как образовавшийся рубец может способствовать разрыву матки при последующей маточной беременности. После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Разрыв кисты яичника называют апоплексией и относится к осложнениям. Риск разрыва увеличивается при большом размере кисты, травме живота, половом контакте, занятии спортом. Чаще функциональная киста разрывается в период овуляции. При этом возникает кровотечение, которое может быть внутренним или наружным (через влагалище).

Для удаления жидкости и крови из брюшной полости проводят аспирацию, промывание, дренирование. Важно удалить капсулу кисты, чтобы предотвратить её злокачественное перерождение. Предпочтение отдается лапароскопии, но могут быть использованы и другие техники проведения операции.

Билет 19

Вопрос №1

H И. Пирогов - основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии

Топография переднебоковой области грудной стенки. Субпекторальное, интерпекторальное, глубокое субпекторальное, подключичное, переднее и заднее впередилопаточные клетчаточные пространства. Флегмоны грудной стенки – происхождение, пути распространения гноя, хирургическое лечение.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1.Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2.Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3.Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4.Молочная железа

5.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключичногрудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6.Большая грудная мышца.

7.Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8.Малая грудная мышца.

9.Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10.Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

11.Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

12.Предплевральная клетчатка.

13.Плевра.

субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной Передняя стенка субпекторального пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя стенка субпекторального пространства — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху субпекторальное пространство замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально субпекторальное пространство замыкается у места начала обеих мышц от ребер.

Строение пахового канала. Классификация паховых грыж. Виды пластики передней стенки пахового канала. Операция Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского, пластика по Мартынову, Ру. Особенности при врожденных и скользящих грыжах.

Паховый канал проходит через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и медиально от глубокого пахового кольца к поверхностному паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью. В паховом канале образуются прямые и косые паховые грыжи.

У пахового канала четыре стенки — передняя, задняя, верхняя, нижняя. Эти стенки образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией, верхняя — волокнами внутренней косой и поперечной мышцами живота, нижняя — жёлоб паховой связки (нижний загнутый край апоневроза наружной косой мышцы живота).

Косая грыжа — грыжевое содержимое выходит через семенной канатик, который состоит из семявыводящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов и окружен общей оболочкой. Содержимое грыжи располагается внутри семенного канатика. Воротами косой грыжи является внутреннее паховое кольцо. Косая грыжа бывает врожденной и приобретенной. Косые грыжи подразделяются на паховые (в пределах пахового канала) и пахово-мошоночные (грыжа, выходящая за пределы пахового канала и опускающаяся в мошонку у мужчин и в большую половую губу у женщин).

Прямая грыжа - внутренние органы перемещаются в паховый канал, минуя семенной канатик. Она бывает только приобретенной. Прямая паховая грыжа от косой отличается расположением грыжевого мешка. Он располагается под кожей вне семенного канатика.

Комбинированная паховая грыжа - у пациента имеется несколько отдельных грыжевых мешков на одной стороне, которые не сообщаются между собой. В случае комбинированной грыжи могут сочетаться прямые и косые грыжи.

По подвижности грыжевого мешка различают ущемленные и не ущемленные паховые грыжи. При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в

физиологическое положение.

При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи. Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи.

Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого

той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц

При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо – выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.

Билет 20

Вопрос №1

Ампутации и экзартикуляции конечностей. Показания. Классификация по показаниям, способу рассечения мягких тканей, по отношению к надкостнице, по способу пластики.

Ампутация – это операция отсечения дистальной части конечности или органа. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

Показания к первичной ампутации:

1)полное или почти полное травматическое отделение конечности;

2)ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;

3)обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения;

4)обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;

5)отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Показания к вторичным ампутациям:

1)обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;

2)распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;

3)гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса;

4)повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;

5)омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;