суицидология

7)потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.

В России на законодательном уровне разработана структура суицидологической кризисной службы, которая регламентируется Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.1998 г. «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». В соответствии с Приказом суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:

1)телефон доверия, расположенный отдельно от психиатрической службы;

2)кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД);

3)кабинет социально-психологической помощи в поликлинике;

4)кризисный стационар в больнице общего профиля.

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения психотравмирующей ситуации для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия и побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. Поскольку суицидальный кризис длится не более шести недель, кризисная терапия должна быть краткосрочной. Кроме того, она должна помочь пациенту изменить свою позицию в кризисной ситуации (Старшенбаум Г. В., 2005). Л. Раппопорт в свое время (1962) выделил следующие цели кризисной терапии:

•снятие симптомов;

•восстановление докризисного уровня функционирования;

•осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

•выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

•осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

•освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровней и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания (Старшенбаум Г. В., 2005).

Кризисная терапия может осуществляться в индивидуальной, семейной и групповой формах, причем приоритет должен быть отдан индивидуальной. Кризисная терапия проводится в стационарных и амбулаторных условиях, а также на дому или по телефону.

524 U . H & ; & '

Кризисная терапия имеет следующие этапы вмешательства:

1)начальный — беседа, установление контакта, оценка суицидального риска;

2)второй — направлен на овладение ситуацией, формирование в сознании пациента картины психотравмирующей ситуации, ее структурирование, преодоление исключительности ситуации;

3)третий — заключается в планировании действий, необходимых для преодоления кризиса;

4)этап коррекции суицидальных установок;

5)завершение терапии.

Экстренная психологическая помощь по телефону доверия. В 1950 году в США профессионалы в области психического здоровья основали первую телефонную линию доверия для людей, находящихся в бедственном положении. На прямом проводе круглосуточно дежурили психиатры или специальным образом подготовленные люди, которые внимательно выслушивали отчаявшихся и объясняли последним, как можно получить профессиональную помощь.

Организация «Самаритяне» была основана в Великобритании в 1953 году. Всем, кто находится в состоянии отчаяния, предлагалось звонить по широко рекламируемому номеру телефона. Главная задача — профилактика самоубийств. Структура представляет собой небольшой оплачиваемый штат с достаточно символической оплатой — психотерапевты, социальные работники, психологи, которые осуществляют отбор, подготовку и супервизорство основного контингента, работающего «на трубке». Основной контингент — это волонтеры-непрофессионалы, которые работают бесплатно 6–12 часов в неделю.

Основные принципы работы телефона доверия (ТД):

•доступность в любое время;

•анонимность (взаимная);

•недирективность (отсутствие психологического давления на собеседника);

•отказ от политических, религиозных и прочих установок в беседе.

Возникает вопрос: почему люди звонят, а не обращаются прямо к профессионалам? Во-первых, это анонимно и бесплатно. Во-вторых, как считает А. В. Пономарев (2003), у человека существует экзистенциальная тоска по общению вне социальных ролей. В ТД парадоксально сочетаются интимность и безадресность. Человек обращается неизвестно к кому, т. е. ко всему обществу.

Подготовка добровольцев на ТД занимает на Западе 6–8 месяцев и осуществляется по трем направлениям:

1)выработка стабильного отношения к собеседникам на основе эмпатии и невмешательства (недирективности);

2)содержательная подготовка: тренировка умения слушать, минимальные знания по психологии и психиатрии, четкое осознание границ своей компетентности;

3)личностный рост и развитие, самоконтроль. Индивидуальная работа над собой, участие в супервизорских группах. Написание отчета о беседе, который подвергается анализу.

В мире существуют три крупные международные ассоциации ТД: Самаритяне, LifeLine, IFOTES. Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи является ассоциированным членом IFOTES.

Основное отличие ТД в России и странах СНГ в том, что они построены на профессиональной основе: «на трубке» за определенную плату, которая никак не учитывает специфику работы на ТД, работают профессионалы — психологи, врачи, педагоги. Независимых служб экстренной психологической помощи нет.

Существует молодежный ТД для лиц от 12 до 20–25 лет, а также их родных и близких. До 1/3 обращений по молодежному ТД идут от родителей. Отбор кандидатов на молодежный ТД осуществляется по следующим качествам (Моховиков А. Н., 2001):

1)высокий уровень нравственного развития. Доверяется тайна, а работа идет без внешнего контроля;

2)личностные особенности. Способность к эмпатии, сопереживанию при одновременном сохранении личной дистанции, препятствующей индицированию консультанта. Толерантность, терпимость, самообладание, чувство юмора;

3)жизненный опыт, его широта, знакомство с реалиями жизни;

4)возраст. Есть разные мнения на этот счет. Одни считают, что подростка поймет только подросток. Это весьма спорно и перекликается с пожеланием, чтобы психиатрами работали только душевнобольные, так как они лучше понимают переживания. Возможна пара подросток — взрослый. Другая точка зрения заключается в том, что работать должен только мудрый взрослый, воспитавший своих детей. Вероятно, наиболее оптимален возраст 25–30 лет, когда человек еще достаточно молод, но уже приобрел определенный жизненный опыт;

5)образование в широком смысле как наличие целостной картины мира, способности к усвоению нового. Самоподготовка;

6)умение слушать.

Следует отдельно остановиться на предупредительных мерах и реакции лиц окружения суицидоопасного человека. К любому разговору на тему самоубийства и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них внимание. Если человек находится в депрессии, не игнорируйте его состояние, не преуменьшайте и не отрицайте, а поддержите его эмоционально и похвалите за недавние успехи. Скажите, что чувства подавленности и тоски обычны для людей с серьезными эмоциональными проблемами, но со временем наступит облегчение. Если возникнет впечатление, что идет подготовка к самоубийству, постарайтесь выяснить, есть ли конкретный план действий. И чем острее ситуация, тем важнее:

526 U . H & ; & '

•обратиться за профессиональной психотерапевтической помощью;

•постараться добиться от подростка обещания, что он не будет действовать под влиянием нахлынувших чувств, не поговорив с вами или по телефону доверия;

•спрятать опасные предметы (таблетки, бритвы, ножи и т. п.), которые могут быть использованы для реализации попытки самоубийства.

В заключение следует отметить, что со смертью каждого человека гибнет Вселенная — неповторимый мир идей, чувств, переживаний, мир индивидуального, неповторимого опыта. Мы не можем оставаться безучастными к этому. Самоубийство — чисто человеческий, сознательный поведенческий акт. Самоубийство является платой за разум, индивидуальность, за свободу воли и выбора. Тем не менее наша общая задача — ограничить число самоубийств, научиться предупреждать их. Для этого необходимо всесторонне изучать данный феномен.

' 2 . K I=B O ?@ A ? ;H = <0 A : ; =<MP G =@; ; G F= L K = <

Профилактика самоубийств должна начинаться прежде всего с развенчания мифов, якобы объясняющих психологию людей, покончивших жизнь самоубийством. Некоторые из них, получившие наибольшее распространение, изложены ниже.

Заблуждение № 1. Самоубийства совершаются в основном психически ненормальными людьми.

Изучение обстоятельств суицида показало: большинство из лишивших себя жизни — это практически здоровые люди, попавшие в острые психотравмирующие ситуации. Они никогда не лечились у психиатров, не обнаруживали каких-либо поведенческих отклонений, позволяющих отнести их к категории больных. По данным многих авторов, на учете в психоневрологических диспансерах состояло лишь около 20 % суицидентов и только 8–10 % нуждались в специализированной медицинской помощи.

Заблуждение № 2. Самоубийства предупредить невозможно. Тот, кто pешил покончить с собой, pано или поздно это сделает.

Большинство людей, обдумывающих возможность самоубийства, хотят, чтобы их страдания закончились, и стремятся найти альтернативу или пути облегчения боли. Еще В. М. Бехтерев (1912 г.) отмечал, что потребность к самоуничтожению у подавляющего большинства людей является лишь временной. Н. А. Бердяев подчеркивал, что самоубийцы — это люди с «ободранной кожей», т. е. суицид — это крик о помощи.

Таким образом, потребность суицидента в душевной теплоте, желание быть выслушанным, понятым, готовность принять предлагаемую помощь — все это убеждает, что организация профилактики самоубийств необходима.

Заблуждение № 3. Если человек откpыто заявляет о желании покончить с собой, то он никогда не совеpшит самоубийства.

По данным исследований, 3/4 людей, совершивших самоубийства или покушавшихся, сообщали о своих намерениях ближайшему окружению, а изучение уголовных дел показало, что около 20 % суицидентов ранее уже пытались покончить с собой.

Заблуждение № 4. Если загрузить человека pаботой, то ему некогда будет думать

осамоубийстве.

Унекоторых руководителей сложилось упрощенное понимание возможности предупреждения суицидального происшествия. По их мнению, если люди будут загружены работой и за ними будет осуществляться жесткий контроль, то проблема будет решена. Реальное же осуществление такой «профилактики» выливается в нарушение элементарных условий труда и отдыха, что может привести к истощению психофизиологических ресурсов организма, еще больше повышая вероятность суицидальных попыток.

Заблуждение № 5. Существует некий тип людей, склонных к самоубийству.

Самоубийство совершают люди различных психологических типов. Реальность суицидального намерения зависит от силы психотравмирующей ситуации и ее личностной оценки как непереносимой.

Заблуждение № 6. Тенденция к суициду наследуется.

Не существует достоверных данных о генетической предрасположенности к самоубийству. Тем не менее суицид в семье может быть деструктивной моделью для подражательного поведения.

Заблуждение № 8. Решение о самоубийстве приходит внезапно, без предварительной подготовки.

Анализ суицидальных действий показал, что они являются результатом достаточно длительной психотравматизации. Суицидальный кризис может длиться несколько недель и даже месяцев.

Заблуждение № 9. Если человек совершил попытку самоубийства, он никогда этого не повторит снова.

Если человек совершил неудачную попытку самоубийства, то риск повторной попытки очень высок. Причем наибольшая ее вероятность — в первые два месяца.

Заблуждение № 10. С депрессией можно справиться усилием воли.

Призывы типа «возьмите себя в руки!», «будь мужчиной!» и т. п. лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается.

528 U . H & ; & '

Заблуждение № 11. Разговоры о самоубийстве могут способствовать его совершению.

Обсуждение суицидальных настроений собеседника в действительности демонстрирует ему, что кто-то готов понять и разделить его боль. Разговор может стать — и часто становится — первым шагом в предупреждении суицидов.

' 3 . B K @:B ; G F= L K = <

4 8 : % $#

( %

В обществе возникает ряд ситуаций, при которых суицидальное поведение человека не только является поводом для принятия мер кризисной интервенции со стороны специалистов помогающего профиля, но и анализируется с точки зрения уго- ловно-правовых категорий. В последнем случае речь идет об оценке обстоятельств суицидального акта специалистами правоприменительной сферы (следователями, судьями, адвокатами) с привлечением психолого-психиатрических знаний в форме судебных посмертных экспертиз.

Традиционно выделяют два типа юридически значимых ситуаций, являющихся поводом для назначения судебных посмертных психолого-психиатрических экспертиз (Сафуанов Ф. С., 2014). Во-первых, необходимость следственных органов установить истинность или ложность версии о самоубийстве (с последующим исключением или подтверждением факта убийства, несчастного случая). Нередко экспертизы такого рода назначаются в рамках доследственной проверки сообщения о преступлении (на основании ст. 144 Уголовно-процессуального кодекса РФ), и в этом случае экспертное заключение призвано раскрыть субъективную сторону обстоятельств смерти, в частности связанных с личностью суицидента: исключение или констатация у умершего непосредственно перед смертью истинных суицидальных намерений, раскрытие личностного смысла суицида, выявление психологических и психопатологических (болезненных) предпосылок и детерминант суицида. Особо оговаривается, что недопустимо использование экспертного вывода в качестве доказательства при определении рода смерти. Во-вторых, посмертные психолого-психиатрические экспертизы могут назначаться следственными органами несмотря на доказанность факта суицида, и в этом случае экспертные выводы позволяют определить детерминированность суицидального поведения при квалификации статьи 110 Уголовного кодекса РФ, которая предусматривает уголовную ответственность за доведение лица до самоубийства путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего. Кроме того, несмотря на доказанность факта суицида, правоохранительные органы может интересовать детерминация суицидального поведения с точки зрения квалификации признаков, отягчающих криминальные действия обвиняемого в отношении потерпевшего, совершившего суицид (п. б ч. 1 статьи 63 Уголовного Кодекса РФ: «наступление тяжких последствий в ре-

зультате совершенного преступления»), например наступление тяжких последствий в виде суицида у потерпевшей по делам об изнасиловании.

Необходимость производства судебной посмертной экспертизы (СПЭ) для квалификации психического состояния лица, покончившего жизнь самоубийством, возникает в ситуациях следующего рода:

•когда судебно-следственные органы формулируют предварительный вывод о факте самоубийства (а не убийства или несчастного случая) и экспертные выводы могут использоваться для выяснения обстоятельств, характеризующих личность суицидента;

•при доказанности факта самоубийства судебно-следственные органы исследуют вопрос о детерминации суицидального поведения, и экспертные выводы используются правоохранительными инстанциями при доказательстве причинно-следственной связи между фактом самоубийства потерпевшего и действиями обвиняемых.

С учетом описанных юридических оснований перед экспертами (психологами, психиатрами) могут быть поставлены следующие вопросы:

•В каком психическом (психологическом) состоянии находилось лицо в период, непосредственно предшествовавший его смерти? Имело ли это состояние характер, предрасполагающий к самоубийству?

•Существует ли причинно-следственная связь между действиями обвиняемого (указать какими) и психическим состоянием потерпевшего в период, предшествовавший самоубийству?

В практике судебной психолого-психиатрической экспертизы самоубийства занимают особое место в силу специфики задач и методов исследования. Отличительной особенностью экспертного исследования и одновременно его методологической сложностью является заочность, отсутствие возможности актуального клинического и экспериментально-психологического обследования лица с целью верификации выдвигаемых гипотез. Основным методом исследования в этих условиях является психологическая аутопсия, предложенная как метод распознавания суицида в 1968 году известным американским суицидологом и танатологом Э. Шнэйдманом. В отличие от аутопсии медицинской (вскрытие трупа) психологическая аутопсия предполагает вскрытие всех психологических обстоятельств суицида. Фактически речь идет о ретроспективной оценке и реконструкции психологических обстоятельств, в широком смысле предшествующих и сопутствующих самоубийству, включая условия семейного воспитания, устойчивые индивидуально-психологиче- ские особенности погибшего (обусловленные в том числе возможной психической патологией), характер его взаимоотношений с окружением, наличие конфликтов и особенностей реагирования на жизненные затруднения и в целом качество соци- ально-психологической адаптации. Прицельно реконструируется психическое (психологическое) состояние у лица непосредственно накануне суицида, анализируется динамика развития суицидальных тенденций, детерминированных внешними (сре-

530 U . H & ; & '

довыми) и внутренними (личностными, в том числе при расстройствах психики) факторами.

При этом единственным источником информации, т. е. объектом экспертного исследования, выступают исключительно материалы уголовного дела, собранные следователем, — как правило, с акцентом на изучении внешней фактологической стороны юридически значимых событий. Являясь, как уже было сказано, заочным видом исследования, посмертная психолого-психиатрическая экспертиза предъявляет повышенные требования к полноте и качеству предоставленных материалов уголовного дела, поскольку экспертные гипотезы не могут быть верифицированы, объективизированы в процессе клинической беседы и экспериментально-психологического обследования погибшего.

Последнее обстоятельство требует от органа, назначившего экспертизу, особой тщательности в сборе материалов уголовного дела, которые оказываются единственным источником информации об особенностях развития суицидента, его ин- дивидуально-психологических особенностях, типичных адаптационных стратегиях

истиле реагирования в конфликтных ситуациях, а также о психотравмирующей ситуации, сложившейся вокруг погибшего накануне расследуемого события, особенностях восприятия погибшим указанной ситуации, оценке своих личностных ресурсов

ио динамике психического состояния непосредственно перед суицидным актом. Таким образом, качество и полнота собранных материалов во многом определяют обоснованность, надежность экспертных выводов.

Согласно положениям отечественной суицидологической школы, контингент суицидентов представляет континуум от полюса психически больных с выраженными психопатологическими расстройствами до полюса практически здоровых лиц. При этом сам суицид рассматривается как сложный биопсихосоциальный феномен, как результат влияния на личность различных культуральных, социальных, психологических и клинических (психопатологических) факторов, которые деструктивно воздействуют на адаптивные механизмы личности, что в совокупности приводит к развитию кризисного состояния, сопровождающегося переживаниями субъективно неразрешимого микросоциального конфликта (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980).

Проблема суицидов, обладая мультидисциплинарным характером, с различных теоретических позиций анализируется в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. На сегодняшний день в рамках интегративного подхода существует несколько тенденций в освещении проблемы суицидальной активности. Во-первых, выделяется безусловная роль особенностей личности в формировании суицидального поведения. При этом в зависимости от подхода, которого придерживается тот или иной автор, первичная роль в формировании суицидального поведения отводится либо биологическим особенностям человека, либо его характерологическим чертам. Во-вторых, отмечается, что суицид — это полифакторное явление, и кроме биологической предрасположенности и соответствующих характерологических черт свой вклад в суицидальную активность вносят ситуативные, со- циально-средовые параметры. Например, отмечается влияние семьи, и в частности ее распад в раннем возрасте, некоторые стили неправильного воспитания рассматри-

ваются как факторы суицидального риска. Эти факторы формируют некую общую предрасположенность к суицидальной активности. На принятие же собственно рокового решения оказывает влияние актуальная ситуация, суицидоопасными чертами которой становятся стрессогенное событие и вытекающая из него фрустрация потребностей, а толчок к совершению суицидального акта дается, может быть, и не самым значимым событием, но тем, которое переполнило чашу страданий суицидента (Шнэйдман Э., 2001).

4 ! (

% > #$& ! " # #

# ( % F 7 G

Вкачестве иллюстрации применения перечисленных выше принципов экспертного анализа суицидального поведения приведем данные анализа 74 заключений посмертных психолого-психиатрических экспертиз (Бочаров В. В., Смирнов В. П., Смирнова Т. Г., 2015), проведенных в рамках доследственных проверок и уголовных дел, возбужденных следственными органами по фактам гибели военнослужащих. Исследование проводилось с целью изучения связи законченного суицида лиц молодого возраста с психопатологическими, социально-средовыми факторами, психологическими особенностями личности и особенностями ее социализации. Все погибшие являлись лицами мужского пола, признанными годными к воинской службе по психическому состоянию. Основными методами исследования являлись психологическая аутопсия и ретроспективная оценка состояния накануне смерти.

Вчастности, в проведенном нами исследовании качественному анализу подвергались следующие источники: медицинская документация погибшего, учебные и трудовые характеристики гражданского периода жизни, служебные характеристики, показания родственников и близких друзей, показания сослуживцев и командиров и иных свидетелей, протоколы осмотра места события, заключение судебно-меди- цинского эксперта, а также собственная продукция суицидента — предсмертные записки, дневники, письма, интернет-переписка (включая социальные сети), смс-пе- реписка по телефону, надписи на собственном теле и подручном материале, предсмертные аудиозаписи.

В13 случаях (17,6 %) состояние суицидента в момент гибели ретроспективно расценивалось экспертами-психиатрами как болезненное в рамках психотического регистра («острое полиморфное психотическое расстройство», «острое шизофреноподобное психотическое расстройство», «шизотипическое расстройство личности»).

В27 случаях (36,5 %) психическое состояние суицидента определялось отсутствием каких-либо нарушений, включая нарушения пограничного уровня. Соответственно, в 37 случаях (45,9 %) констатировались нарушения пограничного уровня (разделы МКБ-10: «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», «расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», «расстройства настроения (аффективные расстройства)»). Личностным смыслом в 57 % рассмотренных случаев являлся «уход», что нередко соответствовало общей жизненной стратегии со-

532 U . H & ; & '

владания с трудными ситуациями (например, 45 % суицидентов из нашей выборки прекратили обучение в учебных заведениях до призыва в вооруженные силы на фоне нарастающих академических проблем и сложностей адаптации, отсутствия дружеских отношения в учебном коллективе). 54 % суицидальных актов совершено в период адаптации к армейской службе, ещё 35 % — в период, непосредственно предшествующий демобилизации из вооруженных сил.

Достоверно чаще у погибших встречались такие качества, как спокойствие, бесконфликтность и замкнутость (по ретроспективным отчетам сослуживцев, семьи) в различных сочетаниях. Кроме того в 76,7 % случаев у суицидентов наблюдались разнонаправленные дихотомические тенденции в поведении (такие лица характеризовались как одновременно спокойные и вспыльчивые; общительные и замкнутые). Очевидно, эти результаты свидетельствуют о существовании в личностной организации суицидентов разнонаправленности, амбивалентности (например, стремление

кобщению против неспособности снизить возникающее кризисное напряжение, сообщив о нем и обсудив его с близкими людьми; желание и одновременно невозможность контролировать собственные агрессивные импульсы), которые ранее уже описывались известными суицидологами на мотивационном уровне (например, одновременное существование у будущего суицидента желания жить и стремления

ксмерти).

Попытка применить статистические методы для изучения влияния групповой динамики на индивидуальный суицидогенез не дала существенно важных данных, однако качественный анализ выявил ряд специфичных для «воинских» суицидов факторов.

1.Возрастной фактор, или фактор незавершенного кризиса идентичности: призыв на воинскую службу приходится на психологически неустойчивый период юношества, который характеризуется бурными внутренними переживаниями и размышлениями, в результате чего происходит осмысление и выбор жизненных ценностей, определение собственной позиции в социуме, закладывается направление профессиональной карьеры, определяются стереотипы взаимоотношений с окружающими. При этом незавершенность процесса формирования идентичности нередко сопряжена с инфантильностью, незрелостью, зависимостью в отношениях или, наоборот, категоричностью или эгоцентричностью в отношениях со сверстниками (в том числе противоположного пола), перебором учебных заведений с последующим уходом в армию, что может субъективно и неосознанно рассматриваться молодым человеком как временный уход от принятия им важных решений, требующих его самоопределения в жизни.

2. Фактор симбиотичности (чрезмерной эмоциональной привязанности) в детско-родительских отношениях, а чаще в диадных отношениях мать — ребенок: резкая смена стереотипов жизнедеятельности в воинском коллективе, сопряженная с разрывом или резким ограничением эмоциональных связей со значимой фигурой (матерью), может выступать дезадаптирующим