Exam / Bryushnaya_polost_konspekt

Проекция желчного пузыря в точке Кера

Френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского): диафрагмальный нерв (n. phrenicus) проецируется между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Если надавать на эту проекцию справа и больной пожалуется на боль в точке Кера, то можно сделать вывод о патологии желчного пузыря.

Отношение к брюшине: мезоперитонеальное.

Кровоснабжение: пузырная артерия.

Топографо-анатомическим ориентиром для нахождения пузырной артерии является

треугольник Кало, расположенный в печеночно-дуоденальной связке.

Его боковыми стенками являются общий печеночный и пузырный протоки, а основанием – правая печеночная артерия. Содержимое треугольника – самая пузырная артерия.

Холецистэктомия

Показания: желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий холецистит, флегмона, гангрена, прободение и рак желчного пузыря.

Положение больного: на спине. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Оперативный доступ: доступ Кохера – косой разрез параллельно правой реберной дуге, отступая от неё 3-4 см; либо доступ Фёдорова - начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем как по Кохеру.

Холецистэктомия от шейки:

приподнимают передний край печени и выводят в операционное поле печеночно-дуоденальную связку; передний листок этой связки рассекают продольно и выводят в

операционное поле портальную триаду Глиссона; продвигаясь к воротам печени в треугольнике Кало перевязывают и пересекают пузырную артерию;

пузырный проток перевязывается и пересекается с образованием культи; желчный пузырь аккуратно выделяют из его ложа на висцеральной

поверхности печени, рассекая над ним брюшину.

перитонизация ложа желчного пузыря листками брюшины и его дренирование.

Холецистэктомия от дна: сначала выделяют желчный пузырь, а затем перевязывают и пересекают артерию и проток. Достоинство в том, что проще найти пузырную артерию, но недостаток – камни могут попасть в желчные протоки и закупорить их.

Хирургическая анатомия кишечника

Тонкая кишка включает в себя следующие отделы : двенадцатиперстную кишку, тощую и подвздошную кишки. Тощая и подвздошная кишки полностью расположенные в нижнем этаже брюшной полости и именно они в клинической практике именуются тонкой кишкой. Эти два отдела имеют хорошо выраженную брыжейку, обеспечивающую их подвижность. Кровоснабжаются верхней брыжеечной артерией. В брыжейке тонкой кишки эта артерия распадается на тощекишечные и подвздошнокишечные артерии, каждая из которых делится на восходящую и нисходящую ветви. Каждая восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, таким образом образуются аркады I порядка. От них отходят новые артерии, которые раздваиваются и соединяются между собой, образуя аркады II порядка. И так далее, в среднем образуется III-V порядка аркад. Аркады последнего порядка, расположенные ближе к кишке, образуют своеобразный непрерывный (параллельный, краевой) сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии.

Толстая кишка включает в себя : слепую кишку, ободочную кишку (восходящую, поперечную и нисходящую) и прямую кишку.

Кровоснабжают толстую кишку следующие артерии:

1. верхняя брыжеечная артерия:

o подвздошно-ободочная артерия питает илеоцекальный угол;

o правая ободочная артерия питает восходящую ободочную кишку;

o средняя ободочная артерия питает правые 2/3 поперечной ободочной кишки;

2. нижняя брыжеечная артерия:

o левая ободочная артерия питает левую 1/3 поперечно-ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку;

o сигмовидные артерии (2-4 сосуда) питают одноименную кишку; o верхняя прямокишечная артерия питает одноименную кишку.

Артерии толстой кишки, в отличии от тонкой, не имеют такой густой сети анастомозов. Самый крупный располагается у селезеночного изгиба ободочной кишки между левой (восходящей) ветвью средней ободочной артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии – дуга Риолана.

Брюшная аорта

Правая ободочная артерия Левая ободочная

артерия

Тонкокишечные ветви

Подвздошноободочная артерия Нижняя брыжеечная

артерия

Сигмовидные

артерии

Средняя прямокишечная

артерия

Верхняя прямокишечная Нижняя прямокишечная артерия

артерия

Именно особенности кровоснабжения объясняют различия в проведении резекций тонкой и толстой кишок.

Особенности резекции тонкой кишки:

1.Можно резецировать в любом месте и в любом (разумном) объеме.

2.При некрозе сегмента необходимо отступать проксимально 30-40 см и дистально 15-20 см в пределах здоровых тканей.

Особенности резекции толстой кишки:

1.Опухоли резецируются с захватом неизмененной кишки на протяжении как минимум 10 см.

2.Резекция должна проводиться в хорошо подвижных участках.

3.Удаляют все участки кишки, сосуды которых разъединены.

Виды резекций толстой кишки:

Правосторонняя гемиколонэктомия:

удаляют 15 см. подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую 1/3 поперечно-ободочной кишки. Заканчивается наложением илеотрансверзоанастомоза «бок в бок» или «конец в бок» (из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок).

Резекция поперечной ободочной кишки:

удаляют участок пораженной кишки с перевязкой средней ободочной артерии . Заканчивается формированием анастомоза «конец в конец».

Левосторонняя гемиколонэктомия:

удаляют левую 1/3 поперечно-ободочной кишки, левый изгиб, нисходяющую ободочную до терминального отдела сигмовидной кишки. Заканчивается трансверзосигмоидным или трансверзоректальным анастомозом «конец в конец».

Резекция сигмовидной кишки:

удаляют лишь эту кишку, при перевязке сосудов нужно избегать случайной перевязки верхней прямокишечной артерии.

Шов Шмидена

Требования к кишечным швам: o герметичность;

o гемостатичность;

Аппендэктомия

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит – показание экстренной операции.

Аппендэктомия – операция, направленная на удаление червеобразного отростка слепой кишки.

Виды аппендэктомии:

1.классическая (антеградная);

2.ретроградная (при невозможности выведения червеобразного отростка из-за спаечного процесса в его области, ретроцекального и ретроперитонеального его положения).

Проекции илеоцекального угла и доступы к червеобразному отростку:

1. Точка Мак-Бурнея: строится по диагонали между пупком и spina iliaca anterior superior,

делится на 3 части и точка на границе наружной и средней трети.

Доступ Волковича-Дьяконова: в точке Мак-

Бурнея, перпендикулярно диагонали, 1/3 доступа выше, 2/3 ниже диагонали.

2. Точка Ланца: строится горизонталь между правой и левой spina iliaca anterior superior, делится на 3 части и точка на границе наружной и средней трети.

Доступ Ленандера: в точке Ланца, перпендикулярно горизонтали, 1/3 доступа выше, 2/3 ниже диагонали.

Наложение Z-образного шва.

Погружение слепой кишки обратно и послойное ушивание раны.

Отличие ретроградной аппендэктомии:

Выполняется при невозможности выведения червеобразного отростка изза спаечного процесса в его области, ретроцекального и ретроперитонеального его положения. В этом случае:

1.Отыскивают купол слепой кишки и основание отростка.

2.Накладывают кетгутовую нить у основания отростка через проделанное ранее отверстие в брыжеечке.

3.Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку, как это было описано выше

4.Постепенно выделяют аппендикс (например, из спаек) и его брыжейку перевязывают.