12.02 ОСТР И ХРОН ЛЕЙКОЗЫ Сирунянц
.pdf
ХМЛ – бластный криз
41
Дифференциальная диагностика.
Лейкемоидные реакции (туберкулез, рак, различные инфекции, почечная недостаточность и пр.) высокий лейкоцитоз, незрелые нейтрофилы в периферической крови, нет базофильно-эозинофильной ассоциации.
При стернальной пункции для лейкемоидной реакции характерно увеличение содержания миелоцитов, однако Ph-хромосома никогда не определяется.
Лечение
Цитостатическая терапия.
Гидроксимочевина (гидреа, литалир) в дозе 50 мг/кг массы тела ежедневно
Миелосан - в дозе 6-8 мг/сут.
Интерферон-альфа (INFa) - INFa мобилизует иммунный ответ через
Облучение селезенки и спленэктомия в настоящее время не применяются при отсутствии особых показаний (тромбоцитопения, разрыв селезенки, гемолиз).
Аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ).
42
43
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
— лимфопролиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образование морфологических зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли.
44
Этиология.
В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследственная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивности. Источник опухоли — клеткапредшественница лимфопоэза. В большинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, однако в ряде случаев — Т-лимфоциты и 0-лимфоциты.
Патогенез.
Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ:
1.отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (большая редкость бластного криза в
терминальной фазе);
2.нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток или он встречается крайне редко при так называемом волосатоклеточном лимфолейкозе, протекающем злокачественно;
3.нет хромосомных аномалий — цитогенетического критерия злокачественности;
4.отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с ионизирующей радиацией);
5.болезнь развивается в определенных этнических группах, имеет наследственносемейный характер; чаще болеют пожилые мужчины;
6.выявляются расстройства иммунитета (гуморального и клеточного).
45
Классификация.
В развитии заболевания выделяют 3стадии.
Начальная — умеренная лимфаденопатия, умеренное увеличение селезенки, характерные изменения периферической крови и костного мозга (лимфоидная пролиферация).
Развернутая (выраженные клинико-гематологические проявления) — лимфаденопатия, спленомегалия, типичные изменения периферической крови и костного мозга, иммунные нарушения.
Терминальная — истощение, рефрактерность к проводимой терапии, развитие осложнений, выраженная анемия, значительное увеличение лимфатических узлов и селезенки.
Кроме указанной стадийности заболевания, выделяют следующие клинические варианты ХЛЛ: доброкачественную и прогрессирующую формы болезни. При доброкачественной форме отмечают незначительное увеличение числа лимфоцитов в крови, очаговый (не диффузный) рост лимфоидной ткани в костном мозге, невысокое содержание про лимфоцитов. При прогрессирующей форме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, в костном мозге имеется диффузная лимфоидная пролиферация.
46
В зависимости от особенностей клинической картины болезни выделяют следующие варианты ХЛЛ [Воробьев А.И., 1994]:
опухолевый (периферические лимфатические узлы резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью кожных покровов);
селезеночный — в клинической картине доминирует значительное увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ;
костномозговой — все изменения (лимфоидная гиперплазия) локализованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия практически не выражены;
«волосатоклеточный» ХЛЛ — при микроскопическом исследовании определяются лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей («волос»).
47
Клиническая картина.
В клинической картине выделяют два больших синдрома.
Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:
а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, селезенке и печени);
б) увеличение селезенки и печени; в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);
г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальных, мезентериальных);
д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром осложнений:
а) |
гнойно-воспалительных; |
б) |
аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия). |
48
Комплекс лечебных мероприятий при |
|
хроническом лимфолейкозе |
|
Основные направления терапии |
Лечебные средства и |
|
мероприятия |
Борьба с прогрессированием |
Первично-сдерживающая |
опухолевого процесса |
терапия, курсовая |
|
химиотерапия, поддерживающая |
|
терапия, полихимиотерапия |
Лечение аутоиммунных |
Гормональная терапия, |
конфликтов (гемолитическая |
спленэктомия |
анемия, тромбоцитопения) |
|
Борьба с инфекционными |
Антибиотикотерапия |
осложнениями |
|
Стимуляция защитных сил |
Ретаболил, витамины, у- |
организма |
глобулин, тактивин, а- |
|
интерферон и др. |
|
49 |
Цитостатическая терапия
1.Глюкокортикоидные гормоны - Преднизолон
назначается в дозе 30-75 мг/сут.,
2.Алкилирующие препараты. К ним относят
эмбихин, допан, хлорамбуцил, лейкеран,
сарколизин, асалин, лофенал, циклофосфан.
Хлорамбуцил назначается в дозе 10-15 мг/сут. в течение 2-4 нед. Циклофосфан назначается в дозе 100-150 мг/сут внутрь.
Сочетанная терапия ХЛЛ хлорамбуцилом и 
преднизолоном признана золотым стандартом. 
50