Sem 8 / АМИЛОИДОЗ

Классификация и номенклатура амилоидоза

Клиническая классификация амилоидоза

1. Первичный амилоидоз (AL)

•возникающий без явной причины (идиопатический)

•ассоциированный с множественной миеломой

•макроглобулинемией Вольденстрема

2.Вторичный амилоидоз (AA)

• при хронических инфекциях

• при РА, ЮРА, АС, БШ, Чарг-Стросс, ССД, смешЗСТ

• при онкологических заболеваниях

3.Семейный (наследственный) амилоидоз

•при периодической болезни (сефарды, евреи, курды, армяне)

АА

•синдром Макла – Уэллса Muckle-Wells) – нефропатия, крапивница, глухота (АА)

•аутосомно-доминантные формы при которых в Транстиретине изменены аминокислоты (метионин на валин в 30 положении TTR Met30 и др)

Наследственный амилоидоз

A.Нейропатический

•- сенсорно/моторная полинейропатия н/конечностей, автономной нейропатией с чередованием запоров и поносов, поражением стекловидного тела и зрачка (португальский, японский, шведский, итальянский, греческий, турецкий) АTTR Met30

•- с поражением верхних конечностей (карпальный синдром: типы Швейцария, США-Индиана, Германия-Мэриленд ATTR His58, Ala 58, Tyr 77

Б. Нефропатический

•- периодическая болезнь

•- лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев

•- сочетание сыпи, глухоты и поражения почек

•- поражение почек в сочетании с АГ В. Кардиомиопатический

•- датский - прогрессирующая ХСН и аритмии (Met 111)

•- мексиканско-американский - СССУ, остановка предсердий Г. Смешанный

•- финский: дистрофия роговицы и поражение ЧМ нервов

•- мозговые геморрагические инсульты, церебральные ангиопатии со спонтанными кровоизлияниями (Исландия –CysGlu 68) (Дания - протеин)

4.Старческий амилоидоз

5.Локальный амилоидоз

клиническая классификация амилоидоза (Серов В.В. 1998)

системные формы

АА-, AL-, ATTR-, А-бета2-М (диализный)

локальные формы

старческий и нестарческий

Клиническая картина амилоидоза определяется поражением основных органов-мишеней

Основные органы-мишени

•AL-амилоидоз: сердце, желудочно-кишечный тракт, почки.

•АА-амилоидоз: почки, печень, селезенка, кишечник.

•Семейный амилоидоз (ATTR): периферическая нервная

система (сенсорно-моторная невропатия и нарушение вегетативных функций) сердце, желудочно-кишечный тракт, почки.

•Системный старческий (ATTR) сходен с AL-амилоидозом основные органы-мишени сердце, сосуды, сочетается с атеросклерозом отличается меньшей тяжестью поражения.

•Диализный амилоидоз: кости, периартикулярные ткани (переломы), синдром карпального канала.

•Поражение почек: AL-, АА-, AApoAl- и некоторых других вариантах амилоидоза.

Наследственный АМ. Всем формам свойственно:

•возникновение преимущественно в раннем детстве;

•хроническое течение с обострениями и ремиссиями;

•стереотипность приступов и их доброкачественность (после приступов болей изменения в органах исчезают);

•единство лабораторных показателей;

•безуспешность лечения:

•развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек;

•характерная динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (преклинической, протеинурической, нефротической, уремической).

•4 типа болезни: абдоминальный, торакальный, суставной, лихорадочный. Больных ошибочно оперируют по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т. д. Гистологически (после операций и биопсий) - расширенные капилляры с пролиферацией адвентиции, лейко-лимфоцитарная инфильтрация стромы, выпот с большим содержанием фибрина, спайки.

•Состояние больных хорошее до развития амилоидоза почек.

•В основе заболевания - нарушение метаболизма катехоламинов - у больных семейной средиземноморской лихорадкой вне приступа и во время него повышен уровень до-фамин-Р-гидроксилазы, а в перитонеальной жидкости снижена концентрация ингибитора С5а-фраг-мента комплемента, являющегося фактором хемотаксиса нейтрофилов, что также может играть роль в возникновении воспаления во время приступа периодической болезни.

Вторичный амилоидоз

•возникает на фоне хронических длительно текущих воспалительных заболеваний (РА, туберкулез, остеомиелит, НЯК, ЛГМ, некоторых опухолях и т. д.)

•Клиника: поражение почек до ХПН, надпочечники, печень, селезенка, ЖКТ.

•Выделяют нефропатический, эпинефропатический, печеночный и смешанный варианты вторичного амилоидоза.

Принципы диагностики амилоидоза

AL-амилоидоз:

•- определение моноклональных легких цепей, чаще типа ламбда-VI, в сыворотке крови и моче методом иммунофиксации;

•- при их отсутствии - в костном мозге клональной популяции плазматических клеток, содержащих ламбда-легкие цепи (иммуногистохимия / иммунофлюоресценция);

•- биопсия (аспирация подкожной жировой клетчатки, почки, кишечника) с окраской Конго красным и типировонием амилоида с помощью антисывороток к легким, цепям Ig.

АА-амилоидоз:

•- связь с предрасполагающим заболеванием;

•- преимущественное вовлечение почек;

•- биопсия (слизистой оболочки кишки, почки, печени) с окраской конго красным, тинкториальные особенности АА-амилоида (исчезновение конгофилии при добавлении щелочного гуанидина);

•- типирование с антисыворотками к SAA.

Основные синдромы при AL-амилоидозе

Kyle R.A., Greipp P.R. Amyloidosis (AL). Clinical and laboratory features in 229 cases //Mayo Clin. Proc1983.- V. 58.- P. 665-683