Sem 8 / ПРзанятие ИБС инфаркт

ВОПРОСЫ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1.Классификация ИБС.

2. Определение инфаркта миокарда

3.Классификация инфаркта миокарда

4. Клинические формы инфаркта миокарда

5.ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

6.Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда

7.Осложнения острого периода инфаркта миокарда

8. Поздние осложнения инфаркта миокарда

9.Патогенез и клиническая картина кардиогенного шока 10.Хирургическое лечение инфаркта (показания, методы). 11.Клинические проявления синдрома Дресслера 12.Принципы лечения инфаркта миокарда

13.Тромболитическая терапия (показания, противопоказания)

14.Перечислите тромболитические препараты, механизм из действия 15.Критерии диагноза инфаркта миокарда и тяжести прогноза

16.Лечение кардиогенного шока. 17.Патогенез инфаркта миокарда

18.Принципы антиангинальной терапии инфаркта

19.Что входит в понятие острого коронарного синдрома (ОКС)

20.Перечислите известные Вам антиагреганты и механизм их действия

21.Показания к назначению антиагрегантов при инфаркте миокарда

22.О чем свидетельствует развитие постинфарктной стенокардии 23.Как определяется локализация и обширность ИМ

24.Опишите ЭКГ признаки ИМ в острейший период (острый, подострый, рубцевания) 25.Какие ферменты считаются кардиоспецифичными, почему?

26.Признаки разрыва межжелудочковой перегородки

27.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при подозрении на инфаркт миокарда.

28.Как следует лечить больных после перенесенного инфаркта миокарда 29.Особенности лечения больных инфарктром миокарда, которым выполнены оперативные вмешательства 30.Методы физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных различными клиническими формами ИБС.

2.Контроль навыков опроса и осмотра студентами больных с болями в грудной клетке.

3.Демонстрация методики постановки диагноза «ИБС: инфаркт миокарда» на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных острыми формами ИБС.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи инфаркта миокарда. В заключение клинического разбора следует: формулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты фиксируются в рабочей тетради студента.

11

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной В., 64 лет обpaтился с жалобами на приступообразную, загрудинную боль при незначительной физической нагрузке, иногда ночью, требующую для купирования большего числа приемов нитроглицерина, чем прежде.

Анамнез болезни: в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, 14 лет сахарным диабетом, 11 - приступообразной болью за грудиной. Лечился атенололом, арифоном, норваском, глибенкламидом, аспирином и флувастатином. В течение последнего года появилась не резко выраженная боль при ходьбе в левой ноге, судороги в икроножной мышце, боль в эпигастральной области вскоре после еды, изжога.

Анамнез жизни: больной не курит, алкоголь не употребляет, прекратил занятия физическими упражнениями из-за боли в левой ноге. 14 лет страдает сахарным диабетом, строго соблюдает «диабетическую» диету с низким содержанием холестерина.

Объективный статус: ожирение отсутствует, в углу правого глаза ксантелазма. Пульс регулярный, 74 удара в минуту, плохо пальпируется на левой ноге. А/Д 180/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации сердца отмечено приглушение 1 тона у верхушки, легкий систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Над легкими везикулярное дыхание. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, край закруглен, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Селезенка не пальпируется, костно-мышечная система без патологии. Отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,5 т/л, лейкоциты -

5,0 г/л, тромбоциты -223 г/л, эoз.- 2%, сегментоядерные нейтрофилы61%, лимфоциты31%, моноциты - 6%. ОАМ: отн. плотность 1,015; РН- 6,0, белок 0,25 г/л, лейкоциты - 2-3 в п /з, эр. -1--2-3 в п/з.

Исследования мочи по Зимницкому:

Биохимические исследования крови:

Общий белок крови 70 г/л; общий холестерин - 5,68 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,68 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,4 ммоль/л, триглицериды- 1,51 ммоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л, креатинин 0,136 ммоль/л.

На ЭКГ, зарегистрированной в покое, признаки гипертрофии левого желудочка. При суточном ЭКГ - мониторном исследовании во время ходьбы - депрессия сегмента ST на 1,25 мм в отведениях V 3-6, редкие желудочковые экстрасистолы.

При ЭХО-допплер исследовании аорты и ее ветвей выявлено сужение в месте бифуркации левой общей подвздошной артерии.

Вопросы:

1.Дайте оценку всем параклиническим методам исследования.

2.Сформулируйте предварительный диагноз с учетом выделенных синдромов.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения или уточнения диагноза?

4.Неотложная терапия.

5.Назначьте лечение.

12

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №1

1. Анализ параклинических методов исследования позволяет заключить:

А) суточное ЭКГ-мониторирование выявило нарушение коронарного кровообращения в передне-боковой стенке левого желудочка и экстрасистолию во время ходьбы.

Б) допплеровское исследование позволило заключить о сужении левой общей подвздошной артерии, по-видимому, склеротического происхождения.

В) биохимические исследования крови свидетельствуют о повышении уровня холестерина за счет липопротеинов низкой плотности, мочевины (норма 8,32 ммоль/л) и креатинина (норма 0,106ммоль/л).

Г) исследование мочи по Зимницкому:

Умеренное снижение относительной плотности мочи, несоответствие “объём - относительная плотность”, нарушение соотношения “дневной –ночной” диурез – 1:1

(вместо 3:1).

Протеинурия. Общий анализ крови без отклонений от нормы.

2.Клинические синдромы: стенокардии; артериальной гипертонии; нарушенного углеводного обмена (или диабетические синдромы); атеросклероза магистральных и периферических сосудов; желудочной диспепсии.

Предварительный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз аорты и ее ветвей с окклюзией общей левой подвздошной артерии, перемежающаяся хромота слева. Гипертоническая болезнь 3 ст. Сахарный диабет, 2 тип, инсулинонезависимый, синдром Киммельстил-Уильсона.

3.После стабилизации стенокардии больной нуждается в проведении коронаро- и аортографии для возможной хирургической коррекции сосудов (аорто-коронарное шунтирование, балонная коронарная ангиопластика, ангиопластика левой общей подвздошной артерии).

4.Неотложная терапия:

А) ограничение двигательного режима. Б) фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день. В) нитросорбид 40 мг каждые 6 часов. Г) атенолол 25 мг (50мг) 2 раза в день.

Д) тиклопидин 250 мг 2 раза в день (т.к. аспирин противопоказан). 5. Назначенная терапия проводится в течение 48-72 часов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная М., 75 лет, поступила с жалобами на сильную боль под левой лопаткой и в позвоночнике, за грудиной, которая то утихала, то возобновлялась, тошноту, однократную рвоту, боль в подложечной области.

Анамнез болезни: боль в сердце и за грудиной беспокоят с 63 лет, однако нитроглицерин, нитросорбид и но-шпу принимала только по необходимости. За два дня до поступления в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи после небольших физических усилий появилась очень сильная боль под левой лопаткой и в позвоночнике с распространением за грудину, волнообразно появляясь и затихая. Принимала но-шпу, нитроглицерин. Через сутки появилась тошнота, однократная рвота, боли по всему животу приступообразного характера, сильная боль в области сердца и за грудиной. Врачом скорой медицинской помощи доставлена в кардиологическое отделение.

Анамнез жизни: детских болезней не помнит. С1993 года беспокоит боль в правом подреберье после приема жирной пищи, с этого же времени отмечается непостоянное повышение артериального давления. В августе 1994 года находилась в кардиологическом отделении по поводу нестабильной стенокардии, а в январе 1995 года лечилась в гастроэнтерологическом отделении по поводу панкреатита и эррозий в желудке.

Объективный статус: избыточного питания, кожа чистая, бледновата. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. Границы относительной

13

тупости сердца: левая - по среднеключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя - Ш межреберье. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в проекции поджелудочной железы. Признаков раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Симптомы Ортнера, Кера, Мюссе отрицательные.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: эритроциты - 4,2 т/л, лейкоциты - 12,8 г/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 0%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 61%, лимфоциты - 26%, моноциты - 5%. Биохимические исследования: Общий белок крови - 82 г/л, АСТ - 140 ед/л, АЛТ - 136 ед/л, КФК - 560 ед/л. Холестерин - 6,8 ммоль/л, билирубин общий 18 мкмоль/л, непрямой -16 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л, амилаза крови - 70 ед/л, фибриноген 4,8 г/л. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,020, белка нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 0-1 в п/з. Э К Г:

1.Ритм синусовый, правильный

2.Во II, III, АVF отведениях зубец Q 0,05", глубокий, с элевацией сегмента ST, зубец R в этих отведениях низкой амплитуды.

3.В 1 отв. депрессия сегмента ST.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости грубой патологии не выявлено.

Вопросы

1.а) есть ли необходимость дополнительных исследований для решения вопроса о диагнозе?

б) соблюдена ли профильность отделения?

2.В соответствии с клинико-параклиническими синдромами сформулируйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

4.Назначьте лечение.

5.План дополнительного обследования больной на ближайшие сутки

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №2

1.А) Судя по клиническим проявлениям, следует думать о сердечной коронарной патологии с гастралгическим синдромом и возможных заболеваниях органов брюшной полости. В связи с этим возникает необходимость в исследовании: уровня амилазы крови и мочи, УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря и печени, ЭХО-кардиографии, консультации хирурга. Все исследования должны проводиться с соблюдением постельного и охранительного режима.

Б) Больной следует находиться в кардиологическом отделении. Профильность соблюдена.

2.Клинико-параклинические синдромы: ангинозный; артериальной гипертензии (по анамнезу); желудочной диспепсии; абдоминальный; резорбционно-некротический. Предварительный диагноз: ИБС. Первичный крупноочаговый инфаркт миокарда в нижней (задней) стенке левого желудочка (или первичный нижний ИМ с зубцом Q). Хронический рецидивирующий панкреатит средней степени тяжести в фазе обострения. Хронический холецистит.

3.Дифференциальный диагноз следует проводить по ангинозному синдрому, желудочной диспепсии и абдоминалгии:

Инфаркт миокарда и ТЭЛА (по наличию зубца Q в 3 стандартном отведении и повышенному уровню трансаминаз), инфаркт миокарда абдоминальная форма (по началу) с язвенной болезнью, панкреатитом.

4.Лечение:

А) купирование боли: нитроглицерин сублингвально, аспирин 0,25 или тиклопидин в конкретном случае. Сразу начинать в\в капельное введение нитроглицерина 2 мл 1%раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 25мг\мин,

14

ориентироваться на уровень АД). Фентанил 1-2 мл 0,005% в сочетании с дореперидолом 2-4 мл 0,25% раствора в\в или в\м.

Б) антикоагулянтная терапия: фраксипарин 0,3 2 раза в сутки под кожу живота (высокомолекулярный гепарин больной не показан).

В) оксигенотерапия Г) бетта-блокаторы – атенолол 25 мг в сутки. Назначение тромболитической терапии не показано.

Стационарный этап лечения 3-4 недели.

5. План дополнительного обследования на ближайшие сутки: ЭКГ-мониторирование, МВфракция КФК, АСТ, АЛТ, тропонин, коагулограмма, амилаза крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной Ф., 63 года пенсионер, доставлен в клинику с жалобами на приступы резкой боли в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо и в левую руку.

В дополнение к этому перечислите клинические синдромы, при которых можно распознать инфаркт миокарда.

Перечислите и выпишите рецепты лекарственных препаратов, применяемых для купирования боли у больных инфарктом миокарда.

Ответы обоснуйте.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной В., 57 лет, водитель автобуса. Вызвал участкового терапевта в связи с интенсивными болями за грудиной, возникшими 1,5 ч назад; боль давящего характера, иррадиирует в левое плечо и предплечье, сопровождается нарастающей слабостью, холодным потом. Прием валидола боль не купирует.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ, крыльев носа, капли холодного липкого пота на лице. Температура тела - 36,8°С, пульс - 98 уд. в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения; АД - 105/70 мм рт.ст.

Границы сердца расширены влево до среднеключичной линии, «талия» сердца сохранена. Аускультативно: тоны сердца ослаблены, глухие, «ритм галопа». Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий; печень у края реберной дуги, при пальпации мягкая, безболезненная. Селезенка не прощупывается.

Ваш предположительный (предварительный) диагноз ? Ваша тактика?

Эталон ответа к задаче 4. ОИМ? Тактика: вызвать кардиобригаду, физический и эмоциональный покой, доступ свежего воздуха; аспирин, анальгетики (любые доступные), нитроглицерин (таблетированный или аэрозольный). Участковый терапевт должен дождаться бригаду «скорой помощи».

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 5

Вы - врач кардиобригады на вызове к мужчине 49 лет с жалобами на жгучую и сжимающую боль за грудиной и в прекардиальной области. Боль носит волнообразный характер, возникла впервые в жизни после интенсивной физической нагрузки. Медикаментозных препаратов не принимал. Общее состояние пациента ближе к тяжелому. Больной возбужден, мечется в постели. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. АД - 100/60 мм рт.ст., пульс - 104 уд. в 1 мин. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Ваш диагноз?

15

Ваши действия?

На ЭКГ регистрируется следующая картина_______________. Ваше заключение и дальнейшая тактика ?

Ответ к задаче 5.

1.Записать ЭКГ.

2.Ввести наркотические анальгетики.

Острый распространенный передний инфаркт миокарда с зубцом Q.

Тактика: физический и эмоциональный покой, нитроглицерин (таблетированный или аэрозольный), ТЛТ (по возможности, при отсутствии противопоказаний) или гепарин (клексан) внутривенно струйно, -адреноблокаторы внутривенно, экстренная госпитализация в ПИТ (палату реанимации и интенсивной терапии) отделения неотложной кардиологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 6

Вы - врач приемного покоя БСМП. Бригадой «скорой помощи» доставлен мужчина 54 лет с купированным болевым синдромом. На ЭКГ, зарегистрированной «скорой помощью», картина переднего распространенного инфаркта миокарда в стадии повреждения. На догоспитальном этапе внутривенно введены морфин и гепарин, сублингвально - нитроглицерин.

При измерении АД в приемном покое состояние пациента внезапно ухудшилось: появились общая слабость, головокружение, кожные покровы побледнели, покрылись холодным потом, развился акроцианоз. АД - 60/30 мм рт.ст., пульс - 170 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения, аритмичный. Тоны сердца глухие. ЧД - 28 в 1 мин. ЭКГ

_________________.

Ваше заключение ? Ваши действия ?

После проведенных мероприятий состояние больного улучшилось, АД - 115/65 мм рт.ст., пульс - 90 уд. в 1 мин, удовлетворительных качеств. Пациент доставлен в ПРИТ. Составьте план лечения пациента

Ответ к задаче 6. На ЭКГ - пароксизм желудочковой тахикардии.

Заключение: ИБС. Острый распространенный передний ИМ, осложненный пароксизмом желудочковой тахикардии. Аритмический кардиогенный шок 2 ст.

Тактика: см. «Алгоритм лечения желудочковой тахикардии».

План ведения пациента: мониторирование, нитраты внутривенно, гепарин внутривенно, р-адреноблокаторы внутривенно, дезагреганты; через сутки - перевод на таблетированные формы нитратов и -адреноблокаторов + ингибиторы АПФ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 7

У пациентки, 68 лет, находящейся на стационарном лечении по поводу ИБС, прогрессирующей стенокардии, внезапно появились тяжесть в груди, интенсивная головная боль (преимущественно в затылочной области), однократная рвота без предшествующей тошноты, не принесшая облегчения, удушье, кашель. При кашле выделяется пенистая розовая мокрота.

В анамнезе артериальная гипертония (оптимальное АД - 145/95 мм рт.ст.).

Объективно: состояние тяжелое. Пациентка заторможена, положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, выраженный цианоз. Дыхание учащенное, клокочущее, с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД - 28 в 1 мин.

АД - 195/110 мм рт.ст., пульс - 96 уд. в 1 мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы (преимущественно средне- и крупнопузырчатые).

Ваш диагноз? Ваша тактика ?

16

Ответ к задаче 7.

Гипертонический криз, осложненный отеком легких. Тактика: 1.Физический и эмоциональный покой.

2.Морфин 10 мг (1% - 1 мл) или промедол 10-20 мг (1-2% - 1-2 мл) внутривенно. 3.Перевод в ПРИТ.

4.Оксигенация (ингаляция «оспиртованным» кислородом). 5.Усадить больного с опущенными вниз ногами.

6.Нитроглицерин внутривенно в дозе 5—10 мкг/мин с увеличением дозы каждые 15 минут на 5-10 мкг/мин (до 200 мг/мин) или нитропруссид натрия 20-30 мкг/мин (при систолическом АД >100 мм рт.ст.) под контролем АД во избежание появления побочного эффекта в виде артериальной гипотонии.

7.Фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно под контролем АД. 8.Постоянный контроль АД, ЧСС, сердечного ритма, диуреза.

9.После купирования отека легких обязательно назначение антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 8

Больной В., 35 лет, доставлен в приемное отделение БСМП в тяжелом состоянии с жалобами на резкую раздирающую боль за грудиной, слабость. Сопровождающие больного лица сообщили, что в трамвае (больной ехал на работу) ему стало плохо, он побледнел, покрылся холодным потом. Жаловался на резкую боль в области сердца. На остановке его вывели из трамвая и доставили в больницу.

При осмотре: кожные покровы бледные, влажные, на лице - капельки пота. Пульс - 110 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. АД - 80/40 мм рт.ст.

Врач еще не закончил осмотр, как больной потерял сознание. Пульс и АД не определяются. Зрачки расширены, на свет не реагируют, единичные дыхательные движения, быстро нарастающий цианоз. Зарегистрированная ЭКГ

______________________.

Ваш диагноз? Ваши действия ?

Ответ к задаче 8. Фибрилляция желудочков (на фоне ОИМ). СЛР — см. «Алгоритм лечения фибрилляции желудочков».

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 9

Больная Ч., 57 лет, страдает ИБС, 4 года назад перенесла ОИМ. Около месяца назад стала ощущать «перебои» в работе сердца с чувством замирания. При осмотре: температура - 36,7°С, ЧДЛ - 17 в 1 мин, АД - 130/80 мм рт.ст.

ЭКГ - на ___________________.

Ваше заключение ? Ваша тактика ?

Ответ к задача 9. Фибрилляция предсердий (нормосистолическая, мелковолнистая). Лечение — см. «Алгоритм лечения мерцания предсердий».

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 10

В приемный покой доставлен 45-летний мужчина без сознания. Пульс и АД не определяются, зрачки расширены, на свет не реагируют. Дыхательные движения единичны. Быстрое нарастание цианоза. ЭКГ - _______________.

Что с больным ?

Что необходимо сделать в первую очередь?

Ответ к задача 10. Фибрилляция желудочков. См. «Алгоритм сердечно-легочной реанимации», «Алгоритм лечения фибрилляции желудочков».

17

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 11

У больного Э., 56 лет, в первые сутки инфаркта миокарда развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью и снижением АД - до 80/40 мм рт.ст.

ЭКГ - _______________.

Какое нарушение ритма развилось у пациента ?

Ответ к задача 11. Трепетание предсердий. Лечение - см. «Алгоритм лечения мерцания предсердий».

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 12

Больной Г., 51 года, обратился в поликлинику по поводу загрудинной боли сжимающего характера, которая возникла после небольшой физической нагрузки (подъем по лестнице на 2-й этаж), продолжалась 20 мин, не иррадиировала, прошла самостоятельно в покое. Подобные приступы впервые появились 2 нед. назад, повторяются ежедневно (до 8-10 раз в сутки) при умеренной физической или эмоциональной нагрузке. За медицинской помощью не обращался.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Пульс - 80 уд. в 1 мин, хорошего наполнения. АД - 150/90 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца звучные, ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена.

Анализ крови: НЬ 130 г/л, эр. 3,85 х 1012/л, л. 9,2 х 109/л, э. 1%, п. 4%, с. 60%, л. 20%, м. 6%, СОЭ 21 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1,022; белка, сахара нет, л. 2-3 в поле зрения. ЭКГ, зарегистрированная во время приступа боли, __________________.

Ваш предварительный диагноз ?

Какой должна быть дальнейшая врачебная тактика ?

Ответ к задаче 12. Острый коронарный синдром (впервые возникшая стенокардия). На ЭКГ - острая распространенная ишемия миокарда передней стенки левого желудочка.

Тактика - физический и эмоциональный покой, нитроглицерин (таблетки или аэрозоль), ацетилсалициловая кислота, -адреноблокаторы, экстренная госпитализация в отделение неотложной кардиологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 13

Больной Т., 48 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резчайшую боль за грудиной, иррадиирующую в обе руки, под левую лопатку. В течение последних 10 дней при ходьбе по ровной местности (до 50 м) отмечает периодически возникающую боль за грудиной меньшей интенсивности и продолжительности.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, холодные, влажные. Пульс - 124 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения, аритмичный. АД - 82/38 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. ЧД — 28 в 1 мин. ЭКГ _____________________.

Ваш диагноз? Ваша тактика?

Ответ к задаче 13. ИБС. Острый циркулярный инфаркт миокарда (стадия повреждения), осложненный кардиогенным шоком II ст. Тактика:

1.Экстренная госпитализация в ПРИТ.

2.Наркотические анальгетики внутривенно.

3.Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями. 4.Оксигенотерапия.

5.Мониторирование жизненно важных функций.

6.Тромболитическая терапия.

7.200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или реополиглюкин внутривенно капельно в течение 10 мин под контролем АД, ЧД, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца.

8.При неэффективности пп. 1-6 - допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы

18

(начальная скорость 5 мкг/кг/мин, при необходимости ее увеличивают на 5-10 мкг/кг/мин с 10-30 мин интервалами до 20-50 мкг/кг/мин) или добутамин 250 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы (начальная скорость 4 мкг/кг/мин, при необходимости ее увеличивают на 5-10 мкг/кг/мин с 10-30 мин интервалами до 40 мкг/кг/мин) под контролем АД, ЧД, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца.

9.При сохраняющейся артериальной гипотонии - норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до 2-10 мкг/мин, до достижения минимально достаточного артериального давления (в качестве дополнительного препарата к допамину или добутамину).

10. После стабилизации гемодинамики - дальнейшая терапия, объем которой зависит от выявленных изменений ЭКГ (см. «Лечение острого инфаркта миокарда с зубцом Q» или «Лечение острого коронарного синдрома»).

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 14

Больной В., 60 лет, жалуется на приступы стенокардии 1- 2 раза в месяц, которые быстро купируются нитроглицерином. Болен 3 года. В течение последней недели загрудинная боль стала появляться при малейшем физическом напряжении, в связи с чем больной вынужден принимать по 15-20 таблеток нитроглицерина в день и соблюдать полупостельный режим.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены. АД - 160/90

ммртст. ЭКГ - ___________________________

Ваш предварительный диагноз? Какое необходимо лечение ?

Ответ к задаче 14. ИБС. Острый мелкоочаговый передний распространенный инфаркт миокарда, подострая стадия. Нарушение проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Нитраты, ингибиторы АПФ, дезагреганты, противосклеротическая терапия.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 15

Больной С, 42 лет. Внезапно развился интенсивный приступ загрудинных болей и на его фоне отек легких. ЭКГ _________________.

Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика?

Ответ к задаче 15. ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда (стадия некроза), осложненный отеком легких. Тактика - см. «Алгоритм лечения острой сердечнососудистой недостаточности». Наркотические анальгетики, нитраты, диуретики внутривенно, увлажненный кислород. После купирования отека обязательны антибиотики

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 16

Больной К., 68 лет, начальник цеха завода. Доставлен в клинику кардиологической бригадой «скорой помощи» с приступом резких болей за грудиной, возникших в ночное время; боли давящего, жгучего характера, мучительные, беспокоят в течение 30 мин.

При осмотре состояние тяжелое, больной в сознании, но почти не реагирует на окружающее. Кожные покровы бледно-серого цвета с цианотичным оттенком, обильный липкий пот. Температура тела - 37,2°С, АД - 65/40 ммрт.ст., пульс - 126 уд. в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца умеренно расширены влево (на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии); тоны сердца ослаблены, глухого тембра. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям аускультации; хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка не прощупывается. Периферических отеков нет.

ЭКГ _______________________.

Ваш диагноз ? Неотложная помощь ?

19

Ответ к задаче 16. ИБС. Острый передний распространенный инфаркт миокарда (стадия ишемии), осложненный кардиогенным шоком 2 ст. Помощь см. соответствующие разделы.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 17

Больной 64 лет, находящийся в травматологическом отделении с переломом шейки бедра, почувствовал внезапную острую боль в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку. Ухудшение состояния в течение 2 ч.

Объективно: состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. АД - 110/60 мм.рт.ст., пульс - 100 уд. в 1 мин. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, акцент II тона над легочной артерией. В легких справа, на уровне V ребра и ниже (по средней подмышечной линии) - локальное укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. ЧДД - 20 в 1 мин.

Во время осмотра терапевтом у больного развился приступ кашля и кровохарканья, во время которого шейные вены набухли, нарастал интенсивный центральный цианоз.

На ЭКГ - признаки острого легочного сердца (отклонение электрической оси сердца вправо, «p-pulmonale» в отведениях II, III, aVF, V1-2, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий Sv5 QI,V1, отрицательный зубец ТIII, aVF, V1-3).

Ваш диагноз ? Неотложные мероприятия

Ответ к задаче 17. Тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт-пневмония? Для подтверждения диагноза - рентгенография грудной клетки. Тактика:

1.Наркотические анальгетики внутривенно.

2.Госпитализация в ПРИТ.

3.Физический и эмоциональный покой.

4.Оксигенация.

5.Тромболитическая терапия с переходом на применение прямых антикоагулянтов. 6.Реополиглюкин 200,0 мл внутривенно капельно.

7.При стабильном АД - эуфиллин 240 мг внутривенно. 8.Мониторирование жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЦВД).

Дальнейшее лечение включает ацетилсалициловую кислоту, антибактериальную терапию, непрямые антикоагулянты.

Курация больных студентами

Задачи курации:

1.Формирование навыка опроса и осмотра больных пневмоний.

2.Формирование навыка постановки предварительного диагноза пневмонии на основании данных опроса и осмотра пациента.

3.Формирование навыка составления плана обследования и лечения исходя из предварительного диагноза пневмония.

Курация больных является самостоятельной работой студента. В ходе занятия группы из 2-3 студентов совместно курируют 1-2 больных с различными видами пневмонии, коллегиально формулируют структурированный предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения пациента. Результаты работы докладываются всей группе, обсуждаются и фиксируются врабочей тетради студента.

20