содержание занятия (4)-đã gộp

четырехглавой мышцы бедра натягивается, возникают ритмичные сокращения мышцы и быстрые колебания надколенника вверх и вниз. Клонус стопы вызывается у больного в положении лежа на спине. Врач сгибает нижнюю конечность больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее своей кистью за нижнюю треть бедра, другой – захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания сильным толчкообразным движением разгибает ее, стремясь сохранить такую позу. В ответ возникают ритмичное сокращение икроножной мышцы и клонус стопы.

Клонусы держатся до тех пор, пока обследующий не прекратит растяжения сухожилия.

Патологические рефлексы

В зависимости от места вызывания и характера ответной двигательной реакции патологические рефлексы могут быть разделены на стопные и кистевые, а также на разгибательные и сгибательные.

При всех патологических стопных разгибательных рефлексах, особенно часто встречающихся при центральных парезах и параличах, ответной реакцией является разгибание большого пальца (I пальца стопы) иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы. К разгибательным патологическим рефлексам относятся следующие:

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к пальцам. Является наиболее постоянным при центральных параличах и парезах, но у детей в возрасте до 2 лет он обычно вызывается и в норме.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением большим и указательным пальцами по гребню большеберцовой кости с некоторым нажимом сверху вниз к голеностопному суставу.

Рефлекс Гордона вызывается сдавлением трехглавой мышцы голени. Рефлекс Шеффера вызывается сдавливанием пяточного сухожилия. Рефлекс Чеддока вызывается штриховым раздражением кожи

наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы.

При всех сгибательных стопных патологических рефлексах ответная двигательная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. К сгибательным патологическим рефлексам относятся следующие:

Рефлекс Россолимо вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг II-V пальцев стопы больного.

Рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы над III-IV плюсневыми костями.

Рефлекс Жуковского-Корнилова вызывается постукиванием по центральной части подошвы.

На верхних конечностях при поражении центрального нейрона также могут возникать патологические рефлексы.

Верхний рефлекс Россолимо – сгибание дистальной фаланги I пальца кисти в межфаланговом суставе при коротком ударе по кончикам II-V пальцев при свободно свисающей кисти. Синхронно могут сгибаться дистальные фаланги в межфаланговых суставах других пальцев.

Менее постоянными патологическими рефлексами на кисти являются: Рефлекс Бехтерева – быстрое кивательное движение II-V пальцев при

ударе молоточком по тылу кисти в области II-IV пястных костей.

Рефлекс Жуковского – сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.

Симптом Якобсона-Ласка – ладонное сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по латеральной части запястно-лучевого сочленения. Повидимому, он отражает повышение запястно-лучевого рефлекса.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма)

Представляют собой непроизвольные движения парализованных частей тела при нанесении достаточно интенсивного раздражения (уколы, щипки, раздражение кожи эфиром, резкое пассивное сгибание в каком-либо суставе парализованной конечности). Ответная реакция – обычно «реакция укорочения» (сгибание в суставах конечности), реже – «реакция удлинения».

Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа: резкое подошвенное сгибание стопы и пальцев сопровождается сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы).

Защитный бедренный рефлекс Ремака: штриховое раздражение кожи верхних отделов передней поверхности бедра вызывает подошвенное сгибание стопы и пальцев и разгибание в коленном суставе.

Защитный (укоротительный, удлинительный) рефлекс верхней конечности: в ответ на раздражение верхней половины тела верхняя конечность приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс) или же разгибается в этих суставах (удлинительный рефлекс).

Укоротительный рефлекс Давиденкова: штриховое раздражение подошвы парализованной конечности или при попытке подошвенного сгибания стопы происходит сгибание в тазобедренном и коленном суставах и разгибание – в голеностопном суставе (тройное укорочение).

Патологические синкинезии

Синкинезии – это рефлекторные сопутствующие движения. Различают физиологические, свойственные здоровому человеку (размахивание руками при ходьбе и т.д.), и патологические синкинезии. Выделяют глобальные, координаторные и имитационные патологические синкинезии.

Глобальные синкинезии – наблюдаются при спастических гемиплегиях. Попытки к активному движению больными конечностями или резкое напряжение мышц здоровой стороны тела вызывает непроизвольное сгибание в парализованной руке и разгибание – в ноге. Глобальные синкинезии в парализованной части тела могут возникать при общих эмоциональных реакциях, а также при зевоте, кашле, чиханье.

Координаторные синкинезии – непроизвольные сокращения паретичных мышц при попытке произвольного сокращения других, функционально связанных с ними мышц. Обычно они наблюдаются в период восстановления произвольных движений, когда появляется возможность выполнять некоторые волевые движения, а синкинезии активно задержать не удается.

Тибиалъный феномен Штрюмпеля заключается в том, что у больного, который не мог из-за центрального пареза ноги разгибать стопу, при попытке согнуть в колене больную ногу, преодолевая при этом сопротивление обследующего, возникает непроизвольное разгибание стопы, а иногда и большого пальца.

Симптом Раймиста заключается в непроизвольном отведении и приведении парализованной ноги при попытке обследующего привести или отвести здоровую ногу больного, лежащего на спине и оказывающего при этом сопротивление обследующему.

Синкинезия Бабинского непроизвольное поднимание парализованной нижней конечности, когда больной из положения лежа садится на кровати без помощи рук.

Феномен Нери при сгибании туловища вперед нижняя конечность на стороне гемипареза непроизвольно сгибается в коленном суставе.

Имитационные синкинезии – наблюдаются редко, обычно в случаях массивного поражения пирамидных и экстрапирамидных путей. При них в парализованной конечности возникают непроизвольные движения, тождественные тем, которые произвольно совершаются в симметричной здоровой конечности (сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация предплечья и т.п.).

Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях

Поражение различных отделов основного двигательного пути, состоящего из центральных и периферических нейронов и обеспечивающего возможность произвольных движений, имеет свои особенности, выявление которых способствует уточнению топики патологического очага.

Поражение двигательной зоны коры большого полушария.

Ввиду больших размеров площади двигательной зоны коры тотальное

ее разрушение встречается редко. Обычно имеет место ее частичное поражение, что ведет к развитию двигательных расстройств в той части противоположной половины тела, которая проецируется на пораженный участок коры. Двигательные расстройства обычно проявляются в форме монопареза или моноплегии. Поскольку на двигательную зону коры противоположная половина тела проецируется в перевернутом виде, то расстройство функции, например, верхних отделов правой предцентральной извилины ведет к возникновению двигательных расстройств в левой ноге, а поражение нижних отделов левой двигательной зоны коры приводит к центральному парезу мышц правой половины лица и языка.

При раздражении двигательной проекционной области коры головного мозга в мышцах соответствующей ей части противоположной половины тела могут возникать судорожные пароксизмы — локальные (Джексоновская эпилепсия) или генерализованные эпилептические припадки.

Поражение лучистого венца. Лучистый венец представляет собой подкорковое белое вещество мозга, состоящее из аксонов нервных клеток, несущих импульсы в афферентном и эфферентном направлениях. При локализации патологического очага в лучистом венце на противоположной стороне обычно возникает центральный гемипарез, иногда в сочетании с гемигипестезией.

Поражение внутренней капсулы. Во внутренней капсуле нервные волокна располагаются компактно, поэтому небольшой патологический очаг в зоне колена и двух передних третей переднего бедра внутренней капсулы приведет к развитию центральной гемиплегии (гемипареза) на противоположной стороне. При более обширном патологическом процессе, распространяющемся на все заднее бедро внутренней капсулы, гемиплегия может сочетаться с возникающими на той же стороне гемианестезией и гемианопсией (выпадение одноименных половин полей зрения), т. е. развивается так называемый синдром трех "геми". Для капсулярной патологии характерна поза Вернике— Манна.

Поражение ствола мозга. При одностороннем поражении различных отделов ствола мозга (средний мозг, мост, продолговатый мозг) характерно развитие альтернирующих (перекрестных) синдромов, при которых на стороне патологического очага возникают признаки поражения отдельных черепных нервов, а на противоположной стороне — гемипарез или гемиплегия по центральному типу, иногда — гемигипестезия.

Полное поперечное поражение спинного мозга в верхнем шейном отделе

(CI—CIV). Характеризуется возникновением центральной тетраплегии, при этом страдают мышцы туловища, включая дыхательную мускулатуру. Ниже уровня расположения патологического очага обычно имеют место нарушения всех видов чувствительности по проводниковому типу, а также

тазовые и трофические расстройства.

Поражение шейного утолщения спинного мозга (СV—ThII).

Характеризуется развитием тетраплегии (паралич рук развивается по периферическому типу, а паралич туловища и ног — по центральному) в сочетании с нарушениями всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня патологического очага с тазовыми и трофическими расстройствами.

Поражение грудного отдела спинного мозга (ThIII—ThXII). Развивается нижняя спастическая параплегия, которая сочетается с утратой ниже уровня локализации патологического очага всех видов чувствительности, нарушением тазовых функций и расстройством трофики тканей.

Поражение поясничного утолщения спинного мозга (LII—SII).

Развивается нижняя параплегия по периферическому типу в сочетании с нарушением чувствительности и трофики тканей на ногах и в аногенитальной зоне, а также с тазовыми расстройствами обычно в виде недержания мочи и кала.

Избирательное поражение клеток передних рогов спинного мозга и дви-

гательных ядер черепных нервов. Возникает периферический паралич мышц, иннервацию которых обеспечивают эти периферические мотонейроны, с наличием фибриллярных или фасцикулярных подергиваний.

Поражение передних корешков спинного мозга. Характерны периферические параличи мышц, входящих в состав миотомов одноименных пораженным корешкам мозга.

Поражение спинномозговых нервов. Возникают двигательные расстройства по периферическому типу в мышцах, иннервируемых аксонами мотонейронов, входящих в состав этих нервов, а также расстройства чувствительности в одноименных им дерматомах. Там же возможны вегетативные, в частности трофические расстройства.

Поражения нервных сплетений. Характеризуется развитием двигательных расстройств по периферическому типу, обычно в сочетании с нарушениями чувствительности и трофики в зоне иннервации периферических нервов, берущих начало из пораженного сплетения или его части.

Поражение периферического нерва. Приводит к развитию периферического паралича иннервируемых им мышц, обычно в сочетании с расстройством всех видов чувствительности и трофическими нарушениями в зоне иннервации пораженного нерва.

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

Высшие психические функции являются функциональной системой со сложным и иерархическим строением, они условно рефлекторны по своему механизму, имеют общественно-историческое происхождение и развиваются у каждого индивидуума после рождения в социальной среде под действием уровня цивилизованности общественной структуры и в том числе языковой структуры.

Высшие психические функции осуществляют в норме не только получение, переработку и хранение информации, но и обеспечивают создание новых программ обучения, поведения, регуляции и контроля целенаправленной деятельности. В клинической нейропсихологии по Лурия разделяет три основных блока – гнозис – гнозия, праксис – праксия, речь, память, мышление, сознание.

Для понимания работы мозг как единого целого необходимо знание трех функциональных блоков:

1. Первый блок – обеспечивает регуляцию тонуса коры – ретикулярная формация ствола, межуточный мозг, медиальные отделы коры больших полушарий.

2. Второй блок – обеспечивает получение, обработку и хранение информации. Он представлен конвекситальными отделами мозга с едиными принципами иерархической организации: первичные проекционные зоны, вторичные гностические зоны и третичные зоны перекрытия

3. Третий блок – блок программирования, регуляции и контроля психической деятельной, а так же двигательной активности. Он представлен в основном лобными долями и ассоциативными межполушарными связями.

Первичные проекционные поля получают информацию от периферических отделов всех анаплизатоов.

Вторичные проекционно-асссоциативные цитоархитектонические поля обеспечивают интеграцию информацию.

Третичные ассоциативные представленные верхними слоями коры. Впервые киевский анатом Бец (1874 г) выделил шестислойные слой

коры головного мозга, включающий в себя:

молекулярный слой;

наружный зернистый слой

слои малых и средних пирамидных клеток

внутренний зернистый слой

слой больших пирамидных клеток (клетки Беца)

В последующем в 1909 году Бродман, в 1922 году Экономо, в 1925 Коскинас продолжили разработку цитоархитектонических полей и в настоящее время они представлены в соответствующих атласах.

Сознание

Сознание – высшая форма отражения реальной действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих ориентироваться в окружающем мире, времени собственной личности, обеспечивающих преемственность единства и многообразия поведения. Воплощено оно в мозговой нейродинамике в речи и предметной деятельности человека. В клинической практике о состоянии сознания судят по ориентированности в окружающем: во времени, месте пребывания окружающих лицах, и в собственной личности.

В клинической практике принято подразделять нарушение сознания на две большие группы:

I. Продуктивные формы.

Развиваются на фоне бодрствования и характеризуются они дезинтеграцией психических функций, извращением восприятия окружающей среды и собственной личности и именуются изменением сознания:

1.Делирий.

2.Онейроидные состояния.

3.Сумеречное расстройство сознания.

4.Психомоторное возбуждение.

Как правило, этой категорией пациентов занимаются врачи скорой и общей практики и специалисты врачи-психиатры.

II. Непродуктивные формы нарушения сознания со снижением уровня бодрствования, угнетением психических функций и двигательной активности и именуются они – угнетением сознания.

Клинически выделяют синдромы угнетения сознания:

1.Оглушение.

2.Сопор.

3.Кома.

Оглушение проявляется замедлением мышления и речи, недостаточным восприятием и оценкой происходящего со снижением внимания и наличием патологической сонливости.

Сопор – характеризуется резким угнетением психической активности. Больной может открыть глаза при повторных командах, но словесный контакт практически невозможен. Есть реакция на грубые болевые раздражители. Отмечаются автоматические жестикуляции, сосательный и хватательный рефлексы.

Кома – полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые внешние раздражители.

Градации комы:

I. Умеренная кома.

Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глаза не открывает в ответ на наносимые болевые раздражители. Могут быть сгибательное и разгибательное движения в ответ на болевое раздражение. Контроль над сфинктерами отсутствует. Глотание резко затруднено. Дыхание и ССС

относительно стабильны.

П. Глубокая кома.

Отсутствие какой-либо реакции на болевые раздражители. Произвольных и спонтанных движений нет. Глотание не возможно, нарушено дыхание, снижено АД, отсутствуют зрачковые и роговичные рефлексы.

III. Запредельная кома.

Двухсторонний мидриаз, арефлексия, нарушение ритма дыхания с наличием апноэ. Показания АД критические.

Особые формы нарушения сознания: 1. Апаллический синдром:

Он развивается при поражении корковых структур и супратенториальных отделов при сохранности ствола мозга. Клинически проявляется отсутствием спонтанных движений и речи, эмоциональных реакций и памяти. Возможно развитие при энцефалите, менингоэнцефалите, интоксикациях и гипоксии.

2. Вегетативное состояние:

Близко к апаллическому синдрому. Возникает в результате обширных повреждений больших полушарий мозга и подкорковых образований при сохранности ствола как результат инфекционных заболеваний – энцефалит, менингоэнцефалит. Клинически отсутствуют психические функции при сохранности вегетативных.

РЕЧЬ Речь – способность произносить и понимать слова и фразы,

осмысливать их, соединять с определенными понятиями. Со звуковой речь ю тесно связано умение читать и писать. Речевые процессы являются сложной системой сенсо-моторных отношений, имеющих свою специфическую организацию. Процесс произношения слов представлен системой артикуляторных движений, сформированных в прошлом опыте и имеющих в качестве основы работу кинестетического и слухового анализаторов. Центры речи и ….. в доминантном полушарии: у праворуких в левом, у леворуких в правом.

Перед исследованием речи целесообразно уточнить у больного или его родственников наличие признаков левшества, что имеет значение в топической диагностике церебрального процесса.

• Ведущая рука в быту (при письме, пользовании зубной щеткой, расческой и др.).

•Перекрест пальцев обеих рук (при праворукости большой палец располагается сверху).

•Перекрест рук на груди (у правшей – правая рука сверху).

•Аплодирование (правая рука сверху и активнее).

•Ведущая рука при игре с мячом и др.

•Ведущий глаз при пользовании подзорной трубой.

• Ведущая нога при подпрыгивании опорная нога и др.

Исследование речи у больного

Исследование начинается с оценки спонтанной речи больного, которая анализируется в процессе беседы. Оцениваются ответы на вопросы (словом или фразой), способность к развернутой монологической речи, нарушение структуры слова, фразы, литеральные или вербальные парафазии.

1.Номинативная функция речи. Больному предлагают назвать реальные объекты, окружающие предметы, части тела, картинки.

2.Понимание смысла речи и словесных значений. Больного просят выполнить простые и сложные инструкции.

3.Отраженная речь. Больному предлагают повторить изолированные звуки, слоги, оппозиционные фонемы (ба-па, па-ба), короткие предложения.

4.Повествовательная речь. Пациенту предлагают пересказать

короткий рассказ составить рассказ по картинке.

5.Автоматизированная речь. Больному предлагают перечислить в прямом и обратном порядке ряд натуральных чисел, дни недели, месяцы и времена года и пр.

6.Понимание логико-грамматических структур. Исследуется анализ

понимания: Конструкций родительного падежа (брат отца – отец брата, мамина дочка). Конструкций с предлогами (над, под). Непосредственной ориентировки (слева, справа, сверху, снизу). Сравнительных отношений (длиннее – короче, менее – более).

Временных инструкций («перед завтраком я прочитал газету» – что сделал раньше?). Пространственных конструкций («солнце освещается

НАРУШЕНИЕ РЕЧИ – АФАЗИИ

Афазия – это нарушение речи, возникающее при локальных поражениях доминантного полушария большого мозга (левого полушария у правшей) и представляющее собой системное расстройство речевой деятельности.

1. Сенсорная афазия (импрессивная речь) возникает при поражении задней трети верхней височной извилины (22-е поле центр Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности

различать звуковой состав слова, что приводит к резкой дезинтеграции всей речевой системы. Больные не понимают обращенную к ним речь, а также критически не оценивают расстройства собственной речи. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», «окрошкой» – «жаргоном афатика». Иногда больным удается правильно произнести отдельные привычные слова. Пациенты заменяют одни звуки другими (литеральные парафазии) или одно слово другим (вербальные парафазии).

2. Амнестическая афазия (оптико-мнестическая афазия) возникает при поражении задненижних отделов височно-теменно-затылочной области (37-е поле). Распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется тем, что больные не могут назвать показанный предмет и пытаются дать ему словесное описание. Обычно это попытка охарактеризовать функциональное значение предмете «то, чем пишут», «то, из чего пьют» и др.

3. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении среднезадних отделов 21-го и 37-го полей. При этом виде афазии слух больного остается нормальным, он правильно воспринимает звуки, устную речь, однако не способен запомнить даже сравнительно небольшой материал (серию из 3–5–10 слов) вследствие сужения объема слухоречевой памяти. У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи и поиске нужных слов, вербальные парафазии. Речь скудная.

4. Семантическая афазия (смысловая) возникает при поражении теменно-височно-затылочной области. Нарушается понимание логикограмматических конструкций, предлогов сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных и пространственных отношений.

5. Эфферентная моторная афазия возникает при поражении задних отделов второй лобной извилины (44-е поле-центр Брока). При поражении этой зоны больные не могут произнести ни одного слова. В то же время понимают обращенную к ним речь. Часто в устной речи таких больных остается словесный эмбол, который становится заметнее других слов («муму» – вместо любого слова). При менее грубых поражениях возможность артикулировать различные звуки сохранена, однако нарушено произношение нескольких последовательных артикулем. При данной форме афазии центральным синдромом является трудность переключения с одного слога на другой, речевые персеверации.

6. Афферентная моторная (кинестетическая) афазия возникает при поражении нижнетеменных отделов около роландовой борозды. Первичный дефект состоит в трудности различения близких по артикуляции звуков речи (д-п-н, г-к-х). Больные смешивают близкие артикулемы, возникают