zadachi

ронилтрансферазы).

1.Наследственное отсутствие или дефицит глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера-Наджара).

2.Синдром Жильбера.

3."Незрелая" глюкуронилтрансфераза (желтуха новорожденных).

II. Желтуха с преобладанием конъюгированнон гипербилирубинемии. А. Нарушение печеночной экскреции (внутрипеченочный дефект).

1.Семейные или наследственные расстройства.

1.1.Синдром Дабин-Джонса.

1.2.Синдром Ротора.

1.3.Возвратный (доброкачественный) внутриклеточный холестаз.

1.4.Холестатическая желтуха беременных.

2.Приобретенные расстройства.

2.1.Печеночно-клеточные болезни (вирусные гепатиты, токсические и лекарственные гепатиты, хронический гепатит, циррозы печени).

2.2.Вызванный лекарствами холестаз (в том числе оральные контрацептивы, метилтестостерон и др.).

Б. Внепеченочная обструкция билиарной системы (механическая закупорка,

втом числе камнями, стриктурой, опухолями).

Механизм нарушения пигментного обмена при желтухах Название заболевания Механизм желтухи Функциональные пробы печени

I. Желтуха с преобладанием неконъюгированнои гипербилирубинемии

А. Гиперпродукция билирубина (гемоли-тич. желтухи, неэффективный эритро-поэз).

Усиленная продукция билирубина, повышение уровня билирубина сыворотки за счет билирубина с непрямой реакцией Ван-ден-Берга (свободного). Содержание стеркобили-на в кале повышено, уробилинурия, ахолурия.

Не нарушены.

Б. Нарушение захвата билирубина печенью. Синдром Жильбера.

Нарушен захват билирубина из крови, повышение уровня билирубина с непрямой реакцией Ван-ден-Берга (свободного). Содержание стеркобилина в кале понижено, яхолурия, уробилин в моче не изменен.

Не нарушены.

В. Нарушение конъюгации билиру-бииа (снижение активности глю-кунилтрансферазы).

1.Желтуха новорожденных.

2.Желтуха ядерная КриглераНаджара.

Повышение уровня билирубина сыворотки за счет билирубина с непрямой реакцией Ван-ден-Берга. Содержание стеркобилина в кале понижено, ахолурия. уробилин в моче не изменен или понижен.

Не нарушены

II. Желтуха с преобладанием конъюгированнон гипербилирубинемии

А. Нарушение печеночной экскреции.

1. Семейные или наследственные расстройства -- синдром Дабин-Джонсона.

Нарушен отток связанного билирубина в желчные канальцы. Повышение билирубина с прямой реакцией Ван-ден-Берга (связанного). Содержание стеркобилина в кале понижено, холурия,уробилинурия.

Умеренно повышенный уровень ШФ, изменена проба с бромсульфалеи-ном.

2. Приобретенные расстройства.

2.1. Вирусные, токсические гепатиты.

Нарушено выделение связанного билирубина в желчные ходы, повышение билирубина с прямой реакцией Ван-ден-Берга. Содержание стеркобилина в кале понижено, холурия, уробилинурия.

Нарушены.

2.2. Холестатиче-ские гепатиты.

Нарушение выделения связанного билирубина. Повышение прямого билирубина. Стер-кобилин в кале и уробилин в моче отсутствуют или содержание их снижено, холурия.

Повышен уровень ЩФ, др. пробы мало изменены.

Б. Внешнепеченоч-ная обструкция били-арной системы (механическая желтуха).

Регургитация желчи в кровь из-за нарушения выделения, повышение билирубина в сыворотке за счет прямого (связанного) Стеркобилин в кале и уробилин в моче отсутствуют или содержание понижено, холурия.

Значительное повышение активности ЩФ. Другие пробы нарушаются при длительной желтухе.

Лабораторные сывороточно-биохимические функциональные печеночные тесты

1.Тесты нарушения целостности мембран гепатоцитов или их некроза (синдром цитолиза).

/. /. Повышение содержания:

-- аспарагиновой аминотрансферазы; -- аланиновой аминотрансферазы; -- ЛДГ, особенно ее 5 фракции; -- альдолазы; -- глютаматдегидрогеназы.

2.Тесты холестаза (при обструкции путей желчевыделения, как внутрипеченочных, так и внепеченочных).

2.1.Повышение уровня сывороточного холестерина.

2.2.Повышение активности щелочной фосфгтазы и у -- глютамил-трансферазы, 5-нуклеотидазы.

2.3.Повышение содержания желчных кислот.

2.4.Повышение уровня билирубина (преимущественно связанного).

3. Тесты раздражения печеночной РЭС (клеток Купфера).

3.1.Увеличение в крови количества глобулиновых фракций, а иногда и

общего белка крови.

3.2.Увеличение в первую очередь количества Р и у -- глобулинов.

3.3.Положительные белковоосадочные пробы -- тимоловая, сулемовая и др.

3.4.Увеличение количества иммуноглобулинов, обнаружение ревматоидного фактора.

4. Тесты гепатоцеллюлярной недостаточности (убыли гепатоцитов), иначе синтетические тесты.

4.1.Уменьшение содержания в крови холестерина, в основном за счет

эфиров холестерина, альбумина, протромбина, холинэстеразы.

16. Классификация острого панкреатита (577.0)

1.По характеру морфологических изменений.

1.1.Отечный (отек головки поджелудочной железы).

1.2.Деструктивный: геморрагический некроз; жировой некроз.

1.3.Гнойный.

2.Осложнения.

2.1.Острая сосудистая недостаточность (шок, коллапс).

2.2.Моноили полисерозит: перитонит (ограниченный, разлитой), плеврит, перикардит.

2.3.Инфаркт миокарда.

2.4.Динамическая кишечная непроходимость.

2.5.Гематома брюшной полости.

2.6.Абсцессы: межкишечный, забрюшинный, поддиафрагмальный, паранефральный.

2.7.Кисты.

Диагноз острого рецидивирующего панкреатита ставится тогца, коща отмечается полное морфологическое и функциональное восстановление поджелудочной железы.

17. Классификация хронического панкреатита (577.1)

(систематизация хр. панкреатита на IV съезде гастроэнтерологов, Ивашкин В.Т. и соавт., 1990 г.)

1. По этиологии.

1.1.Билиарнозависимый.

1.2.Алкогольный.

1.3.Дисметаболический.

1.4.Инфекционный.

1.5.Идиопатический.

2.По морфологическому признаку.

2.1.Интерстициально-отечный.

2.2.Паренхиматозный.

2.3.фиброзно-склеротический (индуративный).

2.4.Гиперпластический (псевдотуморозный).

2.5.Кистозный.

3.По клиническим проявлениям.

3.1.Болевой.

3.2.Гипосекреторный.

3.3.Астеноневротический.

3.4.Латентный.

3.5.Сочетанный.

4. По характеру клинического течения.

4.1.Редко рецидивирующий (обострения не более 1 -- 2 раз в год).

4.2.Часто рецидивирующий (обострения 3 -- 4 раза в год).

4.3.С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита.

5. Осложнения.

5.1.Нарушение желчеотделения.

5.2.Воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием

панкреатических энзимов: (парапанкреатит, "ферментативный" холецистит, киста, абсцесс, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит и др.).

5.3. Эндокринные нарушения: "панкреатический" сахарный диабет, гипогликемические состояния и др.

5.4. Портальная гипертензия.

Примеры формулировки диагноза

1. Острый панкреатит, отек головки поджелудочной железы, тяжелый. Коллапс.

2 Острый травматический панкреатит, деструктивный, геморрагический, среднетяжелый. Ограниченный перитонит; динамическая кишечная непроходимость.

3 Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической желтухой.

4 Хронический панкреатит, алкогольный, часто рецидивирующего течения, фаза обострения (с преимущественным поражением хвоста, кистозный), осложненный портальной гипертензией.

Структура и примеры формулировок диагнозов (2 семестр)

1. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ.

БРОНХИТЫ

Острый бронхит

Пример: Острый катаральный бронхит. ДН 0 ст.

Хронический бронхит.

При наличии частично необратимой бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности формулировку диагноза предваряет аббревиатура ХОБЛ: (хроническая обструктивная болезнь легких), с оценкой тяжести течения (например: ХОБЛ, среднетяжелого течения:).

Пример: Хронический катаральный бронхит, обострение. ДН 0 ст.

Пример: ХОБЛ, тяжелого течения. Хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия.

Эмфизема легких. ДН 111 ст. Хроническое легочное сердце. НК 2Б ст. III

ФК по NYHA.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Пример: Бронхиальная астма, атопическая, легкого интермиттирующего течения, ремиссия. ДН – 0 ст.

Пример: Бронхиальная астма, тяжелого течения, стероидзависимая, обострение. ДН 11 ст.

Гиперкортицизм (синдром Кушинга): ожирение, артериальная гипертензия. Стероидный остеопороз. Компрессионный перелом позвоночника (Th12). Острая

язва желудка.

ПНЕВМОНИИ

Пример: Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. ДН – 0. Пример: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная Str.

pneumoniae. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 1 ст.

Пример: Двухсторонняя очагово – сливная пневмония в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа – абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная Klebs. pneumoniae, Str. pneumoniae; ДН – 2 ст. Хронический алкоголизм.

2. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Пример: Язвенная болезнь желудка, с локализацией в антральном отделе (1х1.5 см), ассоциированная с НР, обострение.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Пример: Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2. Пример: Хронический алкогольный гепатит, выраженной активности..

Пример: Ожирение 111 ст. (экзогенно-конституциональное). Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит, минимальной активности.

Пример: Хронический аутоиммунный гепатит, выраженной активности, стадия 3. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

*-формулируется в рубрике осложнений основного заболевания.

Примеры:

Цирроз печени, крупноузловой, вирусной (В) этиологии; класс В по Чайльд-Пью; портальная гипертензия, асцит.

Цирроз печени, мелкоузловой, токсической (алкогольной) этиологии; класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия; асцит. Варикозное расширение вен пищевода, желудочно-кишечное кровотечение. Печеночная кома.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит, тип В (ассоциированный с НР), антральный, обострение.

3. НЕФРОЛОГИЯ.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ, ХПН

Примеры:

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит, диффузный пролиферативный. ХПН 0. 2.Хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный, с исходом в фибропластический. ХПН, терминальная ст. Хронический гемодиализ. Нормохромная анемия, средней степени. Артериальная гипертензия 1 степени, I стадии, риск 4. НК 2А ст., III ФК.

3.Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Волчаночный нефрит (мезангиокапиллярный гломерулонефрит). ХПН II ст. Нормохромная анемия, легкая.

4.Героиновая наркомания. Мембранозная нефропатия. Нефротический синдром. ХПН 0.

АНЕМИИ

Примеры

1.Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, легкой степени. Дисфункция яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения.

2.Витамин В12-дефицитная анемия, тяжелая. Фуникулярный миелоз.

3. Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелая.

З А Д А Ч А N 1

Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит,

спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая

- на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1.Поставить диагноз.

2.Провести дифференциальную диагностику.

3.Наметить план обследования.

4.Наметить план лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 1 :

ЭКГ - прилагается.

1.Общий анализ крови : эр. - 4,5х1012, лейк. - 10,5х109, э. - 0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час.

2.Cвертываемость крови - 3 мин.

3.ПТИ - 100 %.

4.СРБ+, КФК - 2,4 ммоль/гл, АСТ - 26 Е/л, АЛТ - 18 Е/л.

5.Рентгенография - прилагается.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 1

1.ИБС: инфаркт миокарда.

2.Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.

3.План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

4. План лечения: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики,

нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

З А Д А Ч А N 2

Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5

часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В

анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно : кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту,

единичные экстрасистолы. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см.

Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий,

безболезненный. Печень не пальпируется.

Общий анализ крови : эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 9,2 х 109, п. - 4, сегм. - 66, л. - 23, м. - 7, СОЭ - 10

мм/ час.

1.Поставьте диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Наметьте план дообследования.

4.Назначьте лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 2 :

1.ЭКГ - прилагается.

2.Сыворотка крови : СРБ+, ЛДГ 360 ЕД/ л, КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л.

3.Свертываемость крови - 3 мин.

4.ПТИ - 100 %.

5.Общий анализ крови на шестой день после госпитализации : лейк. - 6,0х109, э.- 1, п. - 2,

6.Рентгенограмма - прилагается.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 2

1.ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.

2.Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА.

3.План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

Лечение: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики,

фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.

З А Д А Ч А N 3

Больной В., 58 лет, инженер, 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное

отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года

отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопротеиды низкой плотности).

Объективнo: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В

легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота - 102

в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

1.Установить предварительный диагноз.

2.Наметить план дообследования больного.

3.Провести дифференциальную диагностику.

4.Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 3 :

1.ЭКГ - прилагается.

2.ЭХО-КС - небольшое расширение полостей левого предсердия-(3,8 см). Кровь на холестерин - 7,6 ммоль/л, АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертываемость- 8 мин.

3.Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.

4.Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, л - 1-2 в п/зр.

5.Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

6.Анализ крови общий : Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л. - 6,0х109/л, СОЭ - 6 мм/час.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 3

1.Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (тахисистолическая форма).

2.План дообследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

3.Мерцательная аритмия как синдром при ревматических пороках сердца, тиреотоксикозе, кардиопатиях.

4.Лечение: основная задача - снять пароксизм и восстановить синусовый ритм: препараты 1 группы (новокаинамид, хинидин, ритмилен); электростимуляция.

В противорецидивной терапии: кордарон, В-блокаторы, антагонисты кальция, препараты 1-ой группы антиаритмических средств.

5.Лечение ИБС - антихолестеринемические препараты, диета.

З А Д А Ч А N 4

Больной Д., 55 лет, учитель в средней школе, обратился на прием к кардиологу с жалобами на ощущение перебоев в области сердца. Подобные ощущения отмечает около года. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодически приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1