Lecture / 6. Острый панкреатит

11

при этом через дополнительные проколы может выводиться ещё несколько трубчатых дренажей.

Рис. 8. Вид больного после дренирования забрюшинной клетчатки трубками при остром панкреатите.

Тампонирование возможно только при гнойно-некротических осложнениях с целью протезирования вскрытых полостей в случае использовании метода программируемых реопераций. Для доступа к поджелудочной железе необходимо всегда рассекать желудочно-ободочную связку, а не малый сальник или mesocolon.

Декомпрессия всех поражённых отделов забрюшинной клетчатки производится методом дигитоклазии.

Наложение холецистостомы всем больным в любые сроки с момента заболевания не улучшает результаты ранних операций.

Люмботомия – доступ к забрюшинной клетчатке через разрез в пояснично-боковой области, может дополнять любую традиционную операцию.

Наиболее часто используются следующие варианты операций:

1) Лапароскопия, ревизия брюшной полости с/без дренированием брюшной полости. 2). Лапароскопия + вскрытие и декомпрессия забрюшинной клетчатки с/без дренированием брюшной полости. 3). Лапаротомия, ревизия брюшной полости с/без дренированием брюшной полости. 4). Лапаротомия + вскрытие и декомпрессия забрюшинной клетчатки + мобилизация поджелудочной железы + дренирование сальниковой сумки и/или забрюшинной клетчатки. 5). Лапаротомия + вскрытие и декомпрессия забрюшинной клетчатки + мобилизация поджелудочной железы + протезирование сальниковой сумки + дренирование сальниковой сумки и/или забрюшинной клетчатки.

Дренирование псевдокист или жидкостных образований, содержащих гной, выполняется под контролем УЗИ или рентгеновской компьютерной томографии по ходу течения заболевания или в послеоперационном периоде. Однако секвестры мешают широкому и эффективному использованию данного метода.

Ведение послеоперационного периода предусматривает лабораторный и аппаратный контроль за динамикой воспалительно-дегенеративного процесса в забрюшинной клетчатке и поджелудочной железе, коррекцию гомеостаза

Течение тяжёлых форм острого панкреатита может сопровождаться в первые 1-5 суток развитие шока и полиорганной недостаточности, а в более поздние сроки

12

инфицированием и нагноением зон первоначально стерильного некроза. У оперированных больных иногда течение заболевания осложняется развитием аррозивных кровотечений и свищей пищеварительного тракта. У не оперированных пациентов в поздние сроки заболевания могут формироваться псевдокисты. Осложнениями псевдокист являются кровотечение, нагноение, прорыв в свободную брюшную полость. Кроме того, бывают осложнения со стороны слизистой желудка (острые язвы), а также эмпиема плевры.

Общая летальность при остром панкреатите колеблется от 2% до 8%, при консервативном лечении – от 0,5% до 4%, послеоперационная летальность – от 16% до 52% в зависимости от тяжести патологического процесса, своевременности и объёма оперативного пособия.

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Классификация форм и стадий острого панкреатита.

2.Клиническая симптоматика форм острого панкреатита.

3.Лабораторная диагностика форм острого панкреатита.

4.Рентгенологическая диагностика острого панкреатита.

5.Инструментальная диагностика острого панкреатита.

6.УЗ и КТ-диагностика острого панкреатита.

7.Осложнения деструктивного панкреатита.

8.Объем консервативной терапии острого панкреатита.

9.Ингибиторы протеаз в лечении острого панкреатита.

10.Методы детоксикации при деструктивном панкреатите.

11.Антибактериальная терапия в лечении острого панкреатита.

12.Цитостатики и ансекреторные препараты в лечении острого панкреатита. 13.Хирургическая тактика в остром периоде деструктивного панкреатита.

14.Режим больного, перенесшего приступ острого панкреатита.

V.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1.У больного сильные жгучие боли в верхней половине живота, многократная рвота желчью. Беспокоен, имеется небольшое напряжение мышц живота в эпигастрии. Каковы Ваши предварительный диагноз, план обследования и лечения?

2.У больного через 5 дней после болевого приступа повысилась температура до 38 С. Имеется небольшая болезненность в эпигастрии и напряжение мышц. Каковы Ваши диагноз, план обследования, лечение?

3.При лапаротомии в связи с неясностью диагноза обнаружена геморрагическая жидкость в брюшной полости, отечность большого сальника. Каковы Ваши план дальнейших действий, диагноз?

4.У больного предположительным диагнозом «рак желудка» в эпигастрии пальпируется инфильтрат, отмечается гектическая температура, умеренные боли в эпигастрии, амилазурия не выше 128-256 ед. Определите план действий, лечение.

5.Больной, перенесший 4 месяца назад приступ сильных болей в эпигастрии, поступил с жалобами на периодические приступы аналогичных болей, совпадающих по времени с появлением выбухания в эпигастрии. Поставьте предположительный диагноз, наметьте план обследования, лечение.

6.Больная с острым панкреатитом в течение суток лечилась консервативно (спазмолитики, в/в инфузии, трасилол). Однако ее состояние ухудшается, присоединился делирий, держится гипердиастазурия. Составьте план действий.

7.У больной с приступом острого панкреатита после консервативного лечения наступило улучшение, однако держится субфебрильная температура, а на 12 день обнаружена пастозность кожи в левой поясничной области. Каковы Ваши диагноз и план действий?

13

8.Больной оперирован по поводу некупирующейся желтухи. При этом обнаружены сращения в подпеченочном пространстве, жировые некрозы сальника, резко растянутый желчный пузырь, холедох шириной 2 см без камней, увеличенная плотная поджелудочная железа. Каковы Ваши диагноз, план действий?

9.У больного с панкреонекрозом, которому выполнена секвстрэктомия, на фоне относительного гладкого послеоперационного периода открылся свищ с серозным отделяемым до 500 мл в сутки. Каковы Ваш диагноз, план обследования и лечения?

10.У больного после приступа сильных болей в эпигастрии и левом подреберье наступила некоторая стабилизация состояния, однако стал увеличиваться живот, определяются признаки асцита. Каковы Ваши диагноз и тактика?

11.Во время операции обнаружена язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, инфильтрат в области головки с размягчением в центре. Каковы Ваши диагноз и тактика?

12.На третий день после холецистэктомии с ревизией желчевыводящих путей ухудшилось состояние больного, усилились боли, имеется парез кишечника, амилазурия

128ед., пульс 100 в 1 минуту. Каковы Ваши диагноз и тактика?

Эталоны ответов

1.Деструктивный панкреатит. Необходимы: исследование диастазы мочи, лапароскопия, ФГДС, интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

2.Абсцесс сальниковой сумки или нагноение псевдокисты. Обследование: УЗИ, КТ. При подтверждении диагноза необходимо пункция и дренирование образования под УЗ или КТ-контролем.

3.Геморрагический панкреатит. Необходимо дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, вскрытие забрюшинного пространства, интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

4.Необходимо выполнение УЗИ, КТ, ФГДС с биопсией. Возможно абсцедирование инфильтрата сальниковой сумки, в этом случае показано дренирование под УЗ или КТконтролем.

5.Киста сальниковой сумки с периодически закрывающимся внутренним свищем.

6.Необходимы перевод в реанимационное отделение, комплекс интенсивной терапии, малоинвазивные вмешательства при необходимости.

7.Прогрессирующий панкреатит, флегмона забрюшинного пространства. Необходимо дренирование забрюшинного пространства слева.

8.Стеноз терминального отдела холедоха вследствие острого панкреатита или стеноз БДС. Необходимо выполнение РХПГ, папиллосфинктеротомии.

9.Свищ одного из крупных протоков поджелудочной железы. Необходимо исследование секрета на амилазу, фистулография. Если консервативными мероприятиями закрыть свищ не удается – показано оперативное лечение.

10.Асцитическая форма острого панкреатита. Показаны лапароскопия, исследование полученной жидкости на амилазу, дренирование брюшной полости.

11.Дуоденопанкреатит с образованием кисты головки поджелудочной железы. Показано внутреннее дренирование кисты, дуоденопластика, СПВ.

12.Послеоперационный панкреатит. Показан комплекс интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

VI. ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1. Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина; - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992 с. : ил. – ISBN – 978-5-9704-3984-5. – Текст : непосредственный.

14

2. Черноусов, А.Ф. Хирургические болезни : учебник / А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, С.П. Ветшев; под ред. А.Ф. Черноусова. – Москва : Практическая медицина, 2017. – 504 с. : – ISBN – 978-5-98811-384-3. – Текст : непосредственный.

Дополнительная.

3.Порханов, В.А. Хирургические болезни : учебник / под ред. В.А. Порханова, В.А. Авакимяна. – Краснодар : Три-Мил, 2016. – 682 с. : – ISBN – 978-5-600-01469-5. – Текст : непосредственный.

4.Савельев, В.С. Хирургические болезни : учебник в 2-х томах / под ред. В.С. Савельева, А. И. Кириенко; -2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 2 т. – ISBN – 978-5-9704-3997-5. – Текст : непосредственный.

5.Методические рекомендации для студентов по проведению практических занятий по хирургическим болезням. – Текст : электронный // Медицинская информационная сеть. Раздел «Хирургия». – URL: http: //www.medicinform.net/surgery/surg_spec.htm (дата обращения: 01.11.2019).