Lecture / 7. Синдром портальной гипертензии

11

a b

cd

Рисунок 6. Схемы вариантов кавальнойреконструкциипри трансплантации печени.a – анастомоз конец в устья вен; b – анастомоз конец в бок; c – анастомоз по классической методике; d – анастомоз бок в бок. 1 – нижняя полая вена трансплантата; 2 – нижняя полая вена реципиента; 3 – трансплантат; 4 – устья печеночных вен реципиента.

После завершения мобилизации печенисосудистыми зажимами производят пережатиеворотной вены и частичное отжатие нижней полой вены с устьями печеночных вен или полное отжатие при классической методике. С этого момента начинается беспеченочный период, характеризующийся гипово-лемией за счет снижения венозного возврата к правому предсердию, прогрес-сированиемлактат-ацидоза. После пересечения воротной и нижней полой вен препарат удаляется (рис. 7). При опухолевом поражении печени или притехнических трудностях, гепатэктомию предпочтительно производить по классической методике.

Рисунок 7. Интраоперационная фотография. Печень удалена. Видно позадипеченочный отдел нижней полой вены реципиента (a), правый купол диафрагмы (b), объединенные устья печеночных вен (c).

12

Реконструктивный этап.

Донорская печень извлекается из транспортного контейнера, где находится при отрицательной температуре в растворе консерванта. С этого момента начинается период тепловой ишемии. Трансплантат во время кавальной реконструкции отмывается от консерванта раствором альбумина. Донорская печень располагается в правом поддиафрагмальном пространстве (ортотопически). При классической методике сначала производится анастомозированиенадпеченочных сегментов нижней полой вены донора и реципиента. Затем формируется дистальный кава-кавальный анастомоз.

При сохранении позадипеченочного отдела нижней полой вены конец надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата анастомозируетсяс объединенными устьями левой и правой печеночныхвенили в бок нижней полой вены реципиента. После этого дистальный отдел нижней полой вены трансплантата перевязывается с прошиванием.

При анастомозированиибок в бок проксимальный и дистальный концы нижней полой вены трансплантата ушивают.

Портальная реконструкция осуществляется анастомозом конец в конец (рис 8).

Рисунок 8. Интраоперационная фотография. Реконструктивный этап. Портальная реконструкция. Видно анастомозируемые воротные вены реципиента и трансплантата (a), холедох трансплантата(b), печеночная артерия трансплантата (c).

Завершение кавальной и портальной реконструкции позволяет возобновить кровоток в транспланате. Сначала снимаются зажимы с нижней полой вены, затем с воротной вены. При этом пуск кровотока нередко сопровождается различными, порой значительными гемодинамическими наарушениями. Непосредственно перезреперфузией внутривенно вводят метилпреднизолон и осуществляют постоянную инфузионную терапию при постоянном инвазивном контроле артериального давления. На этом заканчивается беспеченочный период и тепловая ишемия трансплантата. После пуска кровотока осуществляется тщательный гемостаз.

Артериальная реконструкция осуществляется преимущественно между общей или собственно печеночной артерий трансплантата и общей печеночной артерией реципиента (рис 9). После артериальнойреваскуляризации осуществляется окончательный гемостаз. Устанавливаются страховочные дренажи.

13

Рисунок 9. Интраоперационная фотография. Реконструктивный этап.Артериальная реконструкция.Стрелкой указан формируемыйй артериальный анастомоз.

Билиарная реконструкция подразумевает восстановление пассажа желчи в просвет кишки. Предпочтительнее с физиологической точки зрения выполнять анастомозхоледоха конец в конец (рис 10)

Рисунок 10. Интраоперационная фотография. Реконструктивный этап.Билиарная реконструкция. Стрелкой указан формируемыйй анастомоз холедоха конец в конец. Для лучшей визуализации в дистальный сегмент холадоха заведен полимерный зонд.

При этом необходимо, чтобы сформированное соустье располагалось без перегибов и скручивания. Прикрайнемалом диаметре или при значительном различии диаметров холедоха трансплантата и реципиента, а также при наличии воспалительных изменений в холедохе реципиента, которые могут привести в последующем к стриктуре, выполняют билиодигестивный анастомоз. Для этого используют петлю тонкой кишки.

14

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Укажите три основные группы портокавальных анастомозов.

2.Назовите типы портальной гипертензии.

3.Укажите три нозологические формы, являющиеся причиной надпеченочного блока портального кровообращения.

4.Отметьте нозологические формы, являющиеся причиной внутрипеченочного блока портального кровообращения.

5.Перечислите нозологические формы, являющиеся причиной смешанного блока портального кровообращения.

6.Укажите нозологические формы, являющиеся причиной смешанного блока портального кровообращения.

7.Назовите причину развития синдрома Бадда-Киари.

8.Определите три основных проявления гиперспленизма.

9.Перечислите три операции, применяемые при портальной гипертензии и направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы.

10.У больного с желудочным кровотечением увеличена печень, имеется асцит, расширены вены передней брюшной стенки. Поставьте диагноз. Определите тактику.

11.У больного с кистой поджелудочной железы при целиакографии обнаружены резкое расширение и ампутация селезеночной вены, спленомегалия. Каковы Ваши диагноз и тактика?

12.У больного с длительно кровоточащим геморроем увеличена печень, имеется асцит. Каковы Ваши диагноз и тактика?

13.При эзофагоскопии обнаружено кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, остановить которое консервативными мероприятиями не удается. Определите тактику.

14.У больного с анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией увеличена печень и селезенка, возник асцит. Каковы Ваши диагноз и тактика?

15.Применяя в течение 2 суток зонд Блекмора, кровотечение удалось остановить. Какова Ваша дальнейшая тактика?

16.При спленопортографии воротная вена и внутрипеченочная сосудистая сеть не изменены, сброса контрастного вещества в нижнюю полую вену нет. Каковы Ваши диагноз и тактика?

Эталоны ответов

1.Гастроэзофагеальные, анастомозы парумбикальных вен, анастомозы венозных сплетений прямой кишки.

2.Надпеченочная, внутрипеченочная, внепеченочная, смешанная.

3.Цирроз Пика сердечного происхождения, болезнь Киари, синдром Бадда-Киари.

4.Циррозы печени, опухоли печени, фиброз печени.

5.Флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей; врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей; сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолью инфильтратом.

6.Цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (тромбоз как осложнение цирроза печени); тромбоз воротной вены с циррозом печени (портальный цирроз печени как следствие тромбоза воротной вены).

7.Тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами.

8.Лейкопения, тромбоцитопения, анемия.

9.Ометопексия, органопексия, порто-кавальные анастомозы.

10.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, портальная гипертензия. Остановить кровотечение консервативно, при неудаче показана операция.

11.Регионарный портальный блок вследствие сдавления селезеночной вены кистой. Операция – удаление или внутреннее дренирование кисты.

12.Вторичный геморрой. Геморроидэктомия противопоказана.

13.Операция – гастротомия, прошивание кровоточащих вен.

15

14.Портальная гипертензия, гиперспленизм. Показанаспленэктомия с наложением портокавального анастомоза.

15.Во избежание рецидива кровотечения показана ранняя операция наложения портокавального анастомоза.

16.Синдром Бадда-Киари. Показано наложение портокавального анастомоза.

V.ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1.Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина; - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992 с. : ил. – ISBN – 978-5-9704-3984-5. – Текст : непосредственный.

2.Черноусов, А.Ф. Хирургические болезни: учебник / А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, С.П. Ветшев; под ред. А.Ф. Черноусова. – Москва: Практическая медицина, 2017. – 504 с. : – ISBN

– 978-5-98811-384-3. – Текст : непосредственный.

Дополнительная.

3.Порханов, В.А. Хирургические болезни : учебник / под ред. В.А. Порханова, В.А. Авакимяна. – Краснодар : Три-Мил, 2016. – 682 с. : – ISBN – 978-5-600-01469-5. – Текст : непосредственный.

4.Савельев, В.С. Хирургические болезни : учебник в 2-х томах / под ред. В.С. Савельева, А. И. Кириенко; -2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 2 т. – ISBN – 978- 5-9704-3997-5. – Текст : непосредственный.

5.Методические рекомендации для студентов по проведению практических занятий по хирургическим болезням. – Текст: электронный // Медицинская информационная сеть.

Раздел «Хирургия». – URL: http: //www.medicinform.net/surgery/surg_spec.htm (дата обращения: 01.11.2019).