Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 217. Больная с правосторонним анофтальмом, сращением остатков век и отсутствием конъюнктивальной полости.

а -- до операции: б -- этап пластики век лоскутом со лба, часть раны на лбу закрыта расщепленным кожным трансплантатом, в конъюнктивальная полость восстановлена выстлана свободным кожным трансплантатом, веки с Ееланы из лобного лоскута

Рис. 218. Больной с левосторонним анофтальмом и сохранившейся частью конъюнктивы и внут­ ренних краев век.

а — до операции; б дефект тканей левой щеки и угла рта восполнен тканями филатовского стебля, для пластики век подведен второй стебель; в - веки созданы из филатовского стебля, конъюнктивальная полость выстлана сохранившейся конъюнктивой.

263

Рис. 219. Схемы вариантов (а — г) устранения рубцового эпикантуса у внутреннего угла глаз­ ной щели при помощи различных фигур встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу.

Рис. 220. Больная с рубцовым эпикантусом у внутреннего угла левого глаза с частич­ ным выворотом нижнего века.

а — до операции, б — после опе­ рации Эпикантус устранен пу­ тем перемещения двух пар тре­ угольных лоскутов по А А Лим­ бергу

нижнего века можно с успехом применить пластику по Диффенбаху, в неко­ торых случаях сочетая ее со свободной пересадкой кожи (рис. 216).

При полном заращении глазной щели и отсутствии глазного яблока боль­ ные обращаются с просьбой сделать ложе для протеза. Если ткани в лобновисочной области не были повреждены и не изменены рубцами, то можно сделать веки из .кожно-жирового лоскута на ножке с предварительной пере­ садкой свободных кожных трансплантатов на внутреннюю поверхность лоскута и на рану лба (рис. 217). Ввиду отсутствия подвижной культи глазно­ го яблока получить подвижный протез в таких случаях не удается, и больные все равно носят монокулярную повязку.

При тотальном дефекте век и наличии рубцов в окружающих тканях единственным методом является пластика филатовским стеблем, который лучше всего формировать на внутренней поверхности плеча, где кожа по своему строению более подходит к коже лица. На втором этапе стебель пере­ носят в височную область, а на третьем формируют веки, при этом из стебля удаляют максимально возможное количество жировой клетчатки. Так как при тотальном дефекте век обычно отсутствует глаз, то внутреннюю поверх­ ность век также формируют из кожи стебля или используют сохранившиеся в окружности ткани (рис. 218).

264

рые не только обезображивают лицо, но иногда смещают слезные точки, особенно на нижнем веке, в результате чего у больного возникает мучительное слезотечение. Устранение таких Рубцовых тяжей может быть произведено путем иссечения их и замещения дефекта свободным кожным трансплантатом или же пластикой местными тканями. При свободной кожной пластике в углу глазной щели надо очень тщательно уложить трансплантат в виде воронки, хорошо его укрепить швами из тонких нитей. Это можно сделать только очень маленькой, круто изогнутой иглой. Поверх трансплантата необходимо положить марлевые шарики, смоченные вазелиновым маслом, и наложить слегка давящую повязку.

Для устранения эпикантуса пластикой местными тканями А. А. Лимберг предложил несколько модификаций перемещения встречных треугольных лоскутов (рис. 219). Результаты таких операций обычно бывают хорошими (рис. 220).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Кабаков Б. Д. Пластика брови лоскутом из волосистой части головы на открытой ножке.—

Глава 17 ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВЫХ МЫШЦ

Деформации лица, наступающие в результате нарушения проводимости лицевого нерва вследствие различных его заболеваний или повреждений, имеют весьма сложную клиническую картину. Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лица, мышцы век, за исключением мышцы, поднимаю­ щей верхнее веко, которую иннервирует глазодвигательный нерв (n.oculomotorius).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах сле­ дует применять пластические операции на лицевом нерве, которыми обычно занимаются нейрохирурги. При развитии в мышцах необратимых дегенера­ тивных изменений целесообразно производить миопластику и корригирующие операции. Таким образом, при решении вопроса о выборе метода лечения при параличе лицевых мышц челюстно-лицевому хирургу необходимо рабо­ тать в содружестве с нейрохирургом. В. И. Гребенюк считает, что лучшим начальным сроком для нейропластики при травматических параличах лицевых мышц являются первые 2—3 мес с момента травмы, а при невритах инфек­ ционной этиологии —3—б мес. Предельным сроком нейропластики В. И. Гре­ бенюк считает трехлетнюю давность заболевания. Таким образом, в тех случаях, когда нельзя ожидать эффекта от нейропластики, следует произво­ дить паллиативные операции — миопластику и корригирующие операции. К таким операциям относятся (Ю. В. Чуприна): 1) динамическое подвешива­ ние парализованных тканей лица (мышечная пластика лоскутами височной

265

или собственно жевательной мышцы); 2) стати­ ческое подвешивание парализованных тканей лица (пластика фасцией бедра, проволокой, ни­ тями и т.п.); 3) кинетическое подвешивание (подвешивание парализованных тканей к ве­ нечному отростку нижней челюсти, позволяю­ щее получить некоторую подвижность угла рта); 4) корригирующие операции (миотомия на здо­ ровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне — пластика местными тканя­

губы и угол рта на здоровую сторону, во-вторых, растягивая мимические мышцы на больной стороне, маскируют остаточные, незначительные сокращения мышц на больной стороне. Часто приходится наблюдать, как после резекции мимических мышц на здоровой стороне philtrum на верхней губе становится в более правильное положение и выявляются небольшие сокращения мимических мышц на больной стороне. Иногда при нерезко выраженной асимметрии лица такой операцией исчерпывается хирур­ гическое вмешательство, особенно если в послеоперационном периоде приме­ нить стимулирующую физиотерапию.

Резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполняют со стороны преддверия рта под местной анестезией. Разрез слизистой оболочки щеки

делать разрез, предварительно в местах начала и конца разреза слизистую оболочку прошивают толстым кетгутом и пользуются нитями в качестве держалок. После рассечения слизистой оболочки в ране виден край круговой мышцы рта. Осторожно отслаивая мышцу зажимом типа «москит», находят идущие от нее вверх m. zygomaticus major et minor и вниз т. risorius et dep­ ressor anguli oris. Выделив эти очень нежные мышцы, поднимают их иглой Дешана и каждую мышцу резецируют на протяжении 1 см (рис. 221). Иногда после резекции из концов мышц бывает кровотечение. Кровоточащий сосуд захватывают зажимом («москитом») и перевязывают кетгутом. Не следует прошивать сосуд вместе с мышцей, так как шов будет удерживать концы мышц от расхождения. На рану слизистой оболочки накладывают редкие швы тонким кетгутом.

Если у больного имеются жалобы, обусловленные расширением глазной щели (слезотечение, частое попадание в глаз пыли и т. п.— рис. 222), то можно произвести сужение щели путем сшивания ресничного края век. Одни хирурги сшивают веки в области латерального угла глазничной щели, дру­ гие — в области медиального утла. Мы предпочитаем производить канторафию (блефарорафию) в области медиального угла глазной щели, так как при лагофтальме часто наблюдается выворот слезной точки на нижнем веке, а латеральная канторафия не устраняет слезотечения. Под местной инфильтрационной анестезией новокаином производят разрез по ресничному краю на верхнем и нижнем веке длиной 6—8 мм между слезными точками и ресни­ цами на глубину 2 мм. Швы тонким кетгутом или полиамидной нитью накла­ дывают только на ресничные края раны. Таким образом, слезные точки

266

вворачиваются кнутри. При такой операции не нарушается отток слезы через слезные каналы и прекращается слезотечение, бывшее у больного до операции.

Для придания лицу симметрии с целью появления некоторых движений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Предложено очень большое количество методов таких операций. Мышечную пластику из височной мышцы произво­ дят в тех случаях, когда все ветви лицевого нерва не функционируют. Миопластику из собственно жевательной мышцы делают, когда верхняя, а иногда и средняя ветви лицевого нерва функционируют. Прежде чем делать эти операции, обязательно следует исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимические мышцы на больной стороне неполностью парализованы, но при осмотре их функция не выявляется из-за растянутости их мышцами здоровой стороны. Резекция мышц на здоровой стороне всегда оказывает благоприятное влияние, даже при весьма незначительной остаточной способности мимических мышц к сокращению.

Миопластику обычно производят под местной анестезией 0,5 % раство­ ром новокаина (150—200 мл). Однако опыт клиники челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова показал, что операция значительно лучше протекает под эндотрахеальным наркозом и отдаленный результат пластики получается лучше, так как при не инфильтрированных новокаином тканях удается лучше выполнить последний этап пластики — иссечение избытка кожи в височной области, впереди ушной раковины и в области носогубной

б о р 03 .Till.

МИОПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ИЗ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ

Перед операцией волосы в височной области на стороне паралича сбри­ вают. После обработки кожи бензином, спиртом и 2 % раствором йода производят вертикальный линейный разрез кожи, который начинают от верх­ него края височной мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуловой дуги на 0,5 см, отступя от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рассекают до фасции височной мышцы и куперовскими ножницами тупо отслаивают мягкие ткани до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мыш­ цы на протяжении 3—3,5 см. В среднюю часть разреза фасции вводят желобо­ ватый зонд, который затем проводят под фасцию вертикально вверх вдоль мышечного брюшка, чтобы конец зонда не доходил до края мышцы на !,5—2 см. Фасцию рассекают послойно по зонду: вначале поверхностный, а затем глубокий ее листок. В верхнем отделе раны перпендикулярно вертикальному разрезу в обе стороны острым скальпелем рассекают фасцию в горизонталь­ ном направлении на протяжении 3—3,5 см (рис. 223, а).

Таким образом, получаются два прямоугольных лоскута фасции, углы которых захватывают кровоостанавливающими зажимами (Кохера), после чего лоскуты тупо отслаивают от подлежащей мышцы. После того как фасциальные прямоугольные лоскуты отведены в виде створок в сторону, обна­ жен средний отдел височной мышцы и верхний край скуловой дуги, обнажают нижний отдел височной мышцы. На обнаженную височную мышцу уклады­ вают салфетки, обильно смоченные теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Затем распатором рассекают надкостницу скуловой дуги и обнажают кость со всех сторон на протяжении 2,5—3 см. Костными кусачками резеци­ руют скуловую дугу на протяжении 2—2,5 см и часть скуловой кости. При

267

Рис. 223. Этапы миопластики.

а — обнажена височная мышца; 6 — лоскут височной мышцы через подкожный туннель подведен к углу

рта

Рис. 224.

а — схема смешения угла рта (пунктиром показана форма иссекаемого лоскута кожи); б — положение угла рта и линии швов на щеке после операции.

этом дефект кости следует делать в косом направлении, как это показано на рис. 223, б, для того чтобы в дальнейшем мышечный лоскут не травмиро­ вался о края костной раны. Жировую клетчатку над сухожильным прикрепле­ нием височной мышцы отодвигают вниз, после чего становится хорошо види­ мым веерообразный ход мышечных волокон. Теперь приступают к подготов­ ке туннеля для мышечного лоскута. Начинают с иссечения серповидного лоскута в области носогубной борозды, который выкраивают в соответствии с измерениями смещения угла рта на больной стороне. Эти измерения прово­ дят до операции следующим образом (схема Ю. В. Чуприны, рис. 224). Про­ водят горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную и здесь находят точку пересечения ее со зрачковой вертикалью. Расстояние А — С и будет истинным смещением угла рта. Серповидный разрез начинают от носогубной складки у основания крыла носа больной стороны, проводят через точку истинного смещения угла рта и заканчивают в точке, составляю­ щей пересечение вертикали, опущенной от угла рта до складки подбородка. Эта линия является наружной частью полулунного разреза. Внутренняя линия соединяет те же верхние и нижние точки и точку у угла рта, отступя

268

Только после этого приступают к выкраиванию мышечного лоскута. Двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии 4 см один от другого выкраивают из средней части мышцы лоскут во всю длину мышечного брюшка. Оба разреза начинают от уровня резецированной скуловой дуги и рассекают всю толщу мышцы до кости. На верхнем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза'свода черепа на протяжении 1,5—2 см, в результате чего образуется мышечный лоскут с фасциально-апоневроти- ческой пластинкой на конце, состоящий из мышечных волокон, которые в пе­ редней части лоскута идут вертикально вверх, а в задней — косо вверх и кзади. Мышечный лоскут отделяют распатором, начиная с апоневротической пластинки. Затем, обернув распатор марлевой салфеткой, осторожно отслаивают лоскут до уровня подвисочного гребня. При отслойке лоскута распатор ни в коем случае не должен отрываться от кости во избежание повреждения нервов и разволокнения лоскута. Веточки тройничного нерва располагаются на внутренней поверхности мышц (рис. 225). Гемостаз на внутренней поверхности лоскута осуществляется наложением зажимов типа «москит» с захватыванием минимального количества тканей, так как в не­ посредственной близости от сосудов располагаются нервы. Подвисочный гре­ бень является границей, за пределами которого неминуемо происходит повреждение двигательных ветвей тройничного нерва. Затем конец лоскута расщепляют на 2—3 части и прошивают каждую часть Z-образным швом.

После этого удаляют тампон из туннеля в щеке, вводят со стороны серповидной раны большой кровоостанавливающий зажим, захватывают им

269

Рис. 226. Лейкопластырная повязка после миопластики.

а — в - этапы наложения

нити, которыми прошиты апоневротические концы мышечных лоскутов, и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель без перекрута

инатяжения. Удаляют гемостатические тампоны из туннелей нижней губы

ивершины лоскута фиксируют следующим образом. Вначале в иглу вдевают один конец лигатуры и вкалывают ее таким образом, чтобы захватить только дерму губы; затем вдевают в ту же иглу другой конец лигатуры и проводят иглу вдоль заднего края туннеля, захватывая мышечный слой верхней губы

в край раны. Если мышечный лоскут расщеплен на 3 ножки, то среднюю ножку укрепляют на уровне угла рта. Убедившись в прочности фиксации мышечного лоскута, мягкие ткани поверх него сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной нитью. Заканчивают операцию закрытием раны в височной области. При этом желательно из задней остав­ шейся части височной мышцы выкроить лоскут на ножке и уложить его выше ножки повернутого лоскута. Затем иссекают избыток кожи, образовавшийся после подтягивания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу.

Сразу после операции у больного возникает вынужденный оскал резцов и премоляров на оперированной стороне, который в послеоперационном периоде, когда пройдет отек тканей, исчезает.

Небольшие резиновые выпускники вводят в туннель верхней и нижней губ (на сутки). Большие резиновые полоски вводят в рану в височной об­ ласти, один выпускник подводят обязательно к ножке височного лоскута. Эти выпускники удаляют на 3-й сутки. Операцию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки (рис. 226). Результат операции пред­ ставлен на рис. 227.

Некоторые авторы (Б. Я. Булатовская и др.), кроме выкраивания мы­ шечного лоскута из височной мышцы для подвешивания угла рта, выкраива­ ют еще лоскут для сужения глазной щели. Этот лоскут выкраивают из перед­ него отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят к наружному углу глазной шели, где делают небольшой разрез кожи, в который выводят конец лоскута и рассекают его вдоль на 2 порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лоскута и у внутреннего угла сшивают их между собой.

Для устранения паралитического лагофтальма может быть использована мышечно-фасциальная пластика лоскутом из височной мышцы и височной

270

Рис. 227. Больная с параличом мимических мышц. а — до операции; б — после операции.

Рис. 228. Этапы мышечно-фасциальной пластики при паралитическом лагофтальме.

а — выкраивание фасциально-мышечного лоскута; б — перемещение лоскута через подкожно-жировой

туннель к орбите, в — фиксация фасциальных ножек.

фасции [Gillies H., Anderson P., 1961]. Для этого в височно-теменной области производят вертикальный разрез длиной 10 см и, отпрепаровав кожу, выкраи­ вают фасциальную ленту шириной 1,5 см до надкостницы (рис. 228). По­ перечным разрезом рассекают апоневроз и выкраивают мышечный лоскут соответственно ширине выкроенной фасции, которую рассекают вдоль и про­ шивают концы мышечно-фасциального лоскута капроновыми нитями. Созда­ ют подкожный туннель к наружному краю орбиты, где предварительно делают дуговой разрез кожи и изогнутым зажимом типа «москит» формируют туннели вдоль края m.orbicularis oculi. Дуговым разрезом у медиального края орбиты отслаивают cantus medialis. Изогнутой иглой проводят вдоль сформированных в веках туннелях расщепленные листки фасций под cantus medialis и фиксируют к нему капроновые нити.

A. Dupuis и F. Hainsdorf (1978) модифицировали эту методику, проводя лоскут через костный желоб, который проделывают в наружной орбитальной стенке.

Паралитический лагофтальм можно устранить и путем склероблефарорафии, основанной на феномене Белла (отклонение глазного яблока вверх и слегка наружу при попытке закрыть глаза). Если при этом нижнее веко фиксировать к глазному яблоку, то оно движется вместе с ним и смыкается с верхним веком, а при открывании опускается.

271

Техника операции [Ягизаров М. Э., 1963] заключается в создании симметричных серповидных раневых поверхностей в средней трети нижнего века и склеры (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением склеры путем иссечения полулунных лоскутов. Иссечение конъюнктивы нижнего века производят по возможности ближе к краю века. Накладывают три эписклеральных кетгутовых шва (№ 00 или № 000). Концы швов, проведенных через эписклеру, выводят наружу через раневую поверхность нижнего века. Края раневого дефекта конъюнктивы на склере сшивают с краями дефекта на веке. Эписклеральные швы на коже век погружают через небольшие насечки на коже. После операции наклады­ вают легкую влажно-высыхающую бинокулярную повязку. В послеопера­ ционном периоде для иммобилизации глазного яблока используют очкиконсервы с одним прозрачным участком в центре стекла для здорового глаза, а оперированный глаз в течение 7—10 дней находится под повязкой.

МИОПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ИЗ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МЫШЦЫ

В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лицевого нерва или когда по какой-либо причине не функционирует височная мышца (может быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парали­ зована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного положения угла рта производят миопластику лоскутом из жевательной мыш­ цы. Эта операция значительно легче и проще, чем миопластика лоскутом из височной мышцы. Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез кожи делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2—2,5 см и длиной 6—7 см. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы на ветви челюсти. Мягкие ткани, покрывающие жевательную мышцу, тупым путем (чтобы не повредить околоушную слюнную железу) отодвигают вверх до скуловой дуги. Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраива­ ют лоскут. Для этого, отступя от нижнего края скуловой дуги на 0,5—1 см, по середине ширины жевательной мышцы вкалывают скальпель до кости и рассекают мышцу во всю толщу на всем протяжении до нижнего края челюсти. При этом следует помнить, что жевательный нерв, пройдя через вырезку нижней челюсти, входит в мышцу под скуловой дугой в верхнезад­ нем ее полюсе и идет в мышце сверху вниз и сзади наперед (рис. 229). Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх. Конец лоскута на протя­ жении 2,5—3 см расщепляют на 2 части, каждую часть П-образно прошивают крепкой шелковой лигатурой и завязывают так, чтобы лигатура не прорезы­ валась. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды, иссекают лоскут, как это описано при миопластике лоскутом из височной мышцы. Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым

Так как лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, то для поднятия его делают подвешивание угла рта фасциальной полоской к скуловой дуге (Ю. В. Чуприна). Для этого берут ленту размером 1 x 1 4 см из широкой фасции бедра; один конец ее пришивают к дерме в области угла рта, а второй — с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу. Затем, подтягивая за фасцию, поднимают углы рта с небольшой гиперкоррекцией, после чего второй конец фасции пришивают к дерме в области нижней губы. Раны послойно зашивают.

Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обусловленная недостатком силы в них для противотяги мимическим мышцам здоровой сто-

272