38. Заболевания ЩЖ

Ритуксимаб (рекомбинантные химерные моноклональные антитела против СD20, экспрессируемых В-клетками) - для лечения БГ, резистентной к традиционной тиреостатической терапии.

Действие ритуксимаба:

влияние на патогенетические механизмы развития БГ (подавление В-клеточной активности)

показано, что комбинация ритуксимаба с тиамазолом более эффективна, чем монотерапия тиамазолом, для достижения длительной ремиссии БГ

!!!!

Данные предварительные и требуют дальнейшего изучения в клинических испытаниях.

Показания к хирургическому методу лечения :

неэффективность или невозможность консервативного лечения больных с тяжелым течением болезни Грейвса, при сочетании с узлами ЩЖ, при большом зобе (или загрудинном его положении), токсической аденоме и многоузловом токсическом зобе,

рецидив тиреотоксикоза на фоне (или после прекращения) медикаментозной терапии.

ПОКАЗАНИЯ К ТЕРАПИИ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ (ВАРИАНТ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ) :

неэффективность консервативной терапии болезни Грейвса

рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения

невозможность проведения длительной консервативной терапии (аллергия, лейкопения, наличие выраженных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с небольшими размерами ЩЖ),

невозможность проведения хирургического лечения

токсическая аденома или многоузловой токсический зоб

Фазы клинического течения тиреотоксического криза:

Начальная (подострая) фаза – период от появления первых признаков до нарушения сознания и развития комы

Острая (коматозная) фаза - через 24 -48 ч при неблагоприятном течении подострой фазы, а при бурном развитии тиреотоксического криза – через 12 -24 ч

Острое начало и молниеносное течение /если криз ассоциирован с операцией на ЩЖ, инфекцией, травмой/

Клинические проявления тиреотоксического криза:

развёрнутый синдром тиреотоксикоза

выраженное психическое беспокойство вплоть до психоза

двигательная гиперактивность, сменяющаяся апатией и дезориентацией

гипертермия (до 40 ºС) – без признаков инфекции

удушье

боли в области сердца

разлитые боли в животе, тошнота, рвота, диарея

артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность

гепатомегалия

появление внешних признаков (увеличение ЩЖ, экзофтальм)

резкая дегидратация

тиреотоксическая кома

!Летальность от тиреотоксического криза - 20 – 60%.

Лабораторное обследование

o лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево o гипохолестеринемия

o значительное снижение ПТИ (до 35-44 %) и фибриногена o умеренная гипергликемия при отсутствии СД

o гипопротеинемия с гиперглобулинемией

o повышение АСТ, АЛТ, билирубина (печеночная дисфункция), увеличение активности ЩФ (повышение костной резорбции)

o гиперкальциемия умеренная (повышение костной резорбции) o св. Т3 и Т4 в сыворотке крови повышены

Балльная шкала диагностики ТК (Burch H., Wartofsky L., 1993)

Лечение тиреотоксического криза на догоспитальном

этапе:

оксигенотерапия со скоростью 5-10 л в минуту

в/в инфузия 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 л/ч

!!!

Начинать лечение следует немедленно,

не дожидаясь результатов гормонального анализа крови

Только своевременная активная терапия может сохранить жизнь больному

Основные направления лечения:

1)снижение уровня циркулирующих тиреоидных гормонов

2)ослабление периферического действия тиреоидных гормонов

3)поддержание жизненно важных функций

4)терапия, направленная на провоцирующий фактор

5)радикальное лечение тиреотоксикоза