ЖКТ

Классификация язвенной болезни у детей

1.По этиологии:

•Ассоциированная с НР

•Не ассоциированную с НР

2.По локализации:

А. Язва желудка

•Кардиального и субкардиального отделов

•Тела и угла желудка

•Антрального отдела

•Пилорического канала

Б. Двенадцатиперстной кишки

•Луковицы и постбульбарного отдела В. Сочетанные язвы желудка и ДПК

3.По числу язв:

•Одиночные язвы

•Множественные язвы

4.По размеру:

•Малые (до 0,5 см в диаметре)

•Средние (0,6-1,9 см в диаметре)

•Большие (2,0-3,0 см в диаметре)

•Гигантские (свыше 3,0 см в диаметре)

5.По характеру течения

•Впервые выявленная

•Хроническое рецидивирующее течение

–С редкими обострениями (1 раз в 2-3 года)

–С ежегодными обострениями

–С частыми обострениями (2 и более раз в год)

6.По стадиям заболевания

•Стадия обострения

21

•Стадия рубцевания

•Стадия ремиссии

7.По наличию осложнений

(рубцово-язвенная деформация желудка, кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз привратника)

8.По тяжести течения

•Легкое – заживление язвы в срок до 1 месяца, ремиссия более 1 года.

•Средней тяжести – заживление более 1 месяца, ремиссия менее 1 года.

•Тяжелое – наличие осложнений, частые рецидивы (более 2 обострений в год), сочетанные или множественные язвы, длительный срок заживления.

9.Эндоскопическая картина:

•I стадия – «свежая» язва

•II – начало эпителизации язвенного дефекта

•III – заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените

•IV – клинико-эндоскопическая ремиссия

10.Указание на перенесенную операцию по поводу ЯБЖ

Примеры диагноза:

•Язвенная болезнь луковицы ДПК, ассоциированная с Нр, «свежая» одиночная язва размером 0,5х 0,5 см, неосложненная, обострение.

•Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Нр, впервые выявленная, «свежая язва» размером 0,3 х 0,6 см, осложненная кровотечением. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови – 1 раз в 10 дней

•Анализ кала на скрытую кровь

•Общий анализ мочи

22

•Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, холестерин, глюкоза, амилаза, билирубин, железо, АлТ, АсТ)

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Группа крови

•Резус-фактор

•Ретикулоциты

•ИФА АТ к НР

•Сахар крови

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Диагностика НР (инвазивные и неинвазивные методы)

•УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы (однократно)

•ЭФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием (до и после лечения)

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Рентгенография / скопия желудка и ДПК с барием (при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний)

•Фракционное желудочное зондирование

•рН-метрия желудка

•Суточное мониторирование рН

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Не требуются

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Хирург

•Стоматолог

•ЛОР

•Психотерапевт

7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Режим (отказ от курения, прекратить прием НПВС)

2.Диета

23

3.Образ жизни – ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой

4.Медикаментозная терапия

•Эрадикация Helicobacter pylori (приложение 2)

•Цитопротекторы

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Впервые выявленная язва в стадии обострения

•Дети раннего возраста

•Значительная выраженность или трудность купирования болевого синдрома

•Осложненное и часто рецидивирующее течение заболевания

•Невозможность организации лечения и контроля в поликлинических условиях

•Неэффективность терапии в амбулаторных условиях

•Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•При язве желудка и ДПК – 21 день

10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия)

•Два отрицательных теста на Hр (гистологический и уреазный) – проводятся не раньше 6 недель после отмены лекарственного лечения

•Частичная ремиссия – наличие не зарубцевавшейся язвы; зарубцевавшейся язвы с активным гастродуоденитом и выделением Нр

•Новая схема эрадикационной терапии при необходимости повторяется не ранее, чем через 6 месяцев

11.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•До передачи во взрослую сеть

•Обследование при ЯБЖ проводится при каждом обострении и планово – 1 раз в год, при ЯБ ДПК – 1 раз в 2 года

24

•После оперативного лечения осложненной ЯБ, формировании стеноза привратника, при непрерывно-рецидивирующем течении несмотря на тщательно проводимую терапию направление в Бюро медикосоциальной экспертизы

•Профилактическое лечение:

Непрерывная поддерживающая терапия

Длительность: в течение нескольких месяцев или лет Показания:

•Неэффективность проведенной эрадикационной терапии

•Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация)

•Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС

•Сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

Схема терапии:

•Антисекреторный препарат в половинной дозе (ИПП, блокатор Н2 - рецепторов гистамина)

Терапия «по требованию»

Длительность: 2 недели Показания:

•Появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP Схема терапии:

•Антисекреторный препарат (ИПП, блокатор Н2 -рецепторов гистамина) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной – 2 недели

•При полном исчезновении симптомов обострения – терапию отменяют

•При сохранении через 2 недели лечения симптомов или рецидиве – тактика обследования как при обострении.

12.ПРОГНОЗ

• Благоприятный

25

ЦЕЛИАКИЯ

К90 Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру)

ЦЕЛИАКИЯ – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма злаковых культур с развитием обратимой гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и синдрома мальабсорбции.

Критерии диагностики: стойкая непереносимость глиадина, с снижением массо-ростовых показателей, развитием рвоты, диареи, болей в животе, анемией, морфологически - атрофией слизистой оболочки тонкой кишки в активную фазу заболевания и ее восстановление на фоне диеты без глютена (глиадина).

Классификация целиакии у детей

Формы:

•Типичная

•Атипичная (малосимптомная)

•Скрытая (латентная)

Периоды:

•Латентный (от введения глютена до появления клинических проявлений

– 1,5-2 месяца)

•Клинической манифестации

•Начальной ремиссии (до 3 месяцев соблюдения диеты)

•Неполной ремиссии (3-12 месяцев соблюдения диеты)

•Ремиссия

26

Пример диагноза:

•Целиакия, типичная форма, острый период. Без диеты. Генетический диагноз: DQ2/DQ8.

•Целиакия, период неполной ремиссии. Поливалентная пищевая аллергия. Атопический дерматит, распространенный, среднетяжелое течение. Безглютеновая диета с нарушениями 1 год 5 месяцев.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови – повторять 1 раз в 10 дней

•Общий анализ мочи

•Жировая микроскопия кала (копрология)

•Бактериологическое исследование кала

•Гистологическое исследование биоптата

•Сывороточные иммуноглобулины (Ig A, Ig G, Ig M)

•Общий белок и белковые фракции, альбумин, холестерин, общие липиды, триглицериды, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, кальций, фосфор, сывороточное железо, цинк, калий, натрий, хлориды

•Глютенчувствительные кишечные тесты – GSE (Gluten-sensitive enteropathy): антиглиадиновые антитела (АГА, AGA) IgA – AGA, IgG – AGA; эндомизийные антитела (ЭМА, EMA) IgA – EMA, IgG – EMA;

тканевые трансглутаминазные антитела (тТГ, tTG) IgA – tTG, IgG – tTG); антитела к ретикулину (АРА); антитела к актину (ААА)

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Эластаза-1 кала

•Определение костного возраста и плотности костной ткани

•Генетический анализ – HLA-DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) HLA-DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302)

•Липидограмма кала

•Экскреция плазменного белка с фекалиями

27

•Определение титра АТ к пищевым антигенам (для детей раннего возраста!)

•Нагрузочная проба с D-ксилозой и глютеном

•Кортизол, ТТГ, Т3, Т4, СТГ

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Антропометрия (вес, рост, окружность головы, груди, живота)

•УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

•ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки из дистального отдела ДПК или начального отдела тощей кишки (не позднее 2-3 мес от начала безглютеновой диеты)

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Выявление АТ к глютенину, к деамидированному глиадину

•Мгновенный тест к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) с помощью тест полосок

•Чип-система CD Medics – определение нескольких типов АТ, Ig A, HLA DQ2/DQ8 статуса

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Генетик

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Аллерголог

•Эндокринолог

•Ортопед

•Стоматолог

7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Аглиадиновая диета

2.Образ жизни: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой

3.Медикаментозное лечение

При устойчивой ремиссии

• Ферментные препараты (приложение 6, табл. 6.7., 6.8)

28

•Поливитаминные препараты

При отсутствии ремиссии Обострение легкой и средней тяжести (диарея с полифекалией, снижение

массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)

•Аглиадиновая диета

•Полноценное энтеральное питание

•Ферментные препараты

•Поливитаминные препараты (энтеральное и парентеральное введение)

•Антибактериальные препараты

•Бактериальные препараты

•Энтеросорбенты

Обострение тяжелой степени (проявляется отеками наряду с классическими симптомами)

•Аглиадиновая диета

•Полноценное энтеральное/парентеральное питание

•Ферментные препараты

•Поливитаминные препараты (энтеральное и парентеральное введение)

•Антибактериальные препараты

•Бактериальные препараты

•Коррекция нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена

•Энтеросорбенты

•Глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут в течение 14 дней с постепенной отменой)

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:

−Исключить из рациона молочные продукты

−Назначить внутрь на 5 дней метронидазол – 1 г/сут

−Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету – преднизолон (20 мг в сутки). Курс 7 дней

29

9.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Уточнение диагноза

•Отсутствие прибавки в массе тела

•Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 21-25 дней

11.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Полная клиническая ремиссия заболевания

•Прибавка массы тела

12.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•Пожизненное

•Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):

−в первый год после острого периода – 1 раз в 3 месяца

−в последующем постоянно – 1 раз 6 месяцев

•Ежегодная госпитализация и осмотр

•Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 недель после стихания обострения, затем специальная или подготовительная группа

•Санаторно-курортное лечение в период ремиссии

•Больные с целиакией с учета не снимаются

•Направление в Бюро медико-социальной экспертизы для рассмотрения вопроса об установлении категории «ребенок-инвалид»

13.ПРОГНОЗ

•Благоприятный (при соблюдении аглиадиновой диеты)

30