Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

Исследуя глотку, осматривают мягкое нёбо (нёбный язычок, нёбно-язычные, нёбно-глоточные дужки), трубно-нёбную складку, нёбную миндалину, определяют глоточный рефлекс.

3.10. ОСМОТР ЗУБОВ

Осмотр зубов проводят в определенной последовательности: зубы правой, левой половины верхней челюсти, затем левой, правой половины нижней челюсти (т.е. 1, 2, 3, 4-й сегменты) (рис. 3.25). Обращают внимание на цвет, форму, размеры зубов (рис. 3.26, 3.27). Для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - живой блеск эмали. Цвет зубов изменяется после удаления пульпы, они становятся тусклыми, сероватого оттенка. Цвет зубов может изменяться от воздействия пломбировочного материала (такого как амальгама, цинкэвгенольный цемент, резорцин-формалиновая паста). Под влиянием травмы, при гибели сосудисто-нервного пучка, цвет зуба становится розовым, позже - синюшным. Изменение цвета зубов может быть связано с высоким содержанием фтора в питьевой воде (рис. 3.28), внешними причинами (курением, крепким чаем, кофе, производственной пылью). Форма и величина зубов соответствуют конфигурации, типу лица. Изменение формы и величины зубов имеет важное диагностическое значение (врожденный сифилис, патология эндокринной системы и др.).

Рис. 3.25. Последовательность осмотра зубов

81

Источник KingMed.info

Рис. 3.26. Некариозная патология: генерализованное горизонтальное истирание твердых тканей зубов

Рис. 3.27. Быстропрогрессирующая деминерализация эмали

Обращают внимание на положение зуба в зубном ряду (находится в дуге или смещен в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном, вертикальном направлении), уровень окклюзионной поверхности. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней челюсти - параболоидную. Искривление по окклюзионной поверхности (смещение зуба или ряда зубов вниз или вверх по отношению к рядом стоящим зубам) - симптом вывиха зуба. При потере антагонистов развивается феномен Попова-Годона. При кариозной полости определяют ее поверхность, глубину, сообщение с полостью зуба.

Проводят визуальную оценку рельефа десневых сосочков. Определяют наличие гиперемии, отёка, гипертрофии, зубного налета, зубного камня (рис. 3.29, 3.30).

Оценивают наличие и состояние пломб - краевое прилегание к тканям зуба, цвет, качество (полированная, гладкая поверхность), сохранность пломбы.

Отмечают отсутствующие зубы (дефекты зубного ряда 4 классов по Кеннеди), искусственные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты, вид и качество ортопедических конструкций.

82

Источник KingMed.info

После опроса, осмотра и пальпации следует перейти к инструментальному исследованию - перкуссии и зондированию.

Рис. 3.28. Некариозная патология: флюороз

Рис. 3.29. Хронический генерализованный катаральный гингивит легкой степени

Рис. 3.30. Язвенно-некротический гингивит. Некротические изменения края десны, обильный мягкий зубной налет

3.11. ПЕРКУССИЯ

Перкуссию (постукивание по зубу) применяют для определения состояния периодонта, проводят ручкой зонда или пинцетом по режущему краю или жевательной поверхности зуба, начиная со здоровых зубов, затем переходят на пораженные кариесом или запломбированные зубы (сравнительная перкуссия).

83

Источник KingMed.info

Различают два вида перкуссии:

•вертикальную - проводят по оси зуба;

•горизонтальную - выполняют в горизонтальном направлении в области шейки зуба.

Перкуссия может быть болезненной (при наличии патологического процесса в окружающих зуб тканях) или безболезненной.

3.12. ЗОНДИРОВАНИЕ

Зондирование - метод исследования зубов, слизистой оболочки полости рта, пародонта, свищевых ходов, перфорации, узур челюсти. Используют острый угловой зонд для исследования зубов и пуговчатый зонд для исследования СОПР, пародонта, сообщения лунки удаленного зуба с верхнечелюстной пазухой, свищевого хода.

С помощью зондирования выявляют наличие зубных отложений (нади поддесневых) (рис. 3.31). Методом зондирования специальным пуговчатым зондом определяют наличие или отсутствие зубоэпителиального прикрепления, глубину десневых и пародонтальных карманов (рис. 3.32), степень кровоточивости дёсен (рис. 3.33).

Рис. 3.31. Наличие наддесневого зубного камня с язычной поверхности фронтальных зубов нижней челюсти

Рис. 3.32. Определение пуговчатым градуированным зондом десневого кармана (схема)

84

Источник KingMed.info

Рис. 3.33. Зондирование: симптом кровоточивости десневой борозды

После осмотра и зондирования заполняют зубную формулу, в которой указывают кариозные, запломбированные и удаленные зубы. Отмечают пораженные кариесом поверхности.

Для определения кариозности используют индексы распространенности и интенсивности. Индекс распространенности высчитывают в процентах. Для этого количество людей, у которых имеются кариозные полости (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных и умножают на 100.

Для оценки интенсивности кариеса используют индекс КПУ(з) - сумму кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного обследуемого.

При осмотре полости рта особое внимание уделяют гигиеническому состоянию, которое оценивают по индексу гигиены. Используют целый ряд гигиенических индексов:

•гигиенический индекс Фёдорова-Володкиной (1971);

•упрощенный индекс гигиены полости рта J.C. Green, J.R. Vermillion (1964);

•индекс эффективности гигиены полости рта Podshadley, Haley (1968) и др.

Индекс Федорова-Володкиной (1971). В основу положена балльная оценка площади окрашивания губных поверхностей шести передних зубов нижней челюсти (4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3) раствором Шиллера-Писарева. Присутствие налета оценивают с помощью кодов-баллов:

•зубной налет не выявлен;

•окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;

•окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;

•окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;

•окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Для оценки зубного налета складывают коды-баллы и полученную сумму делят на количество зубов (6).

Индекс гигиены полости рта J.C. Green, J.R. Vermillion (ИГР-У; ОHI-S) позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют шесть зубов: 1.6, 1.1, 2.6, 3.1 - вестибулярные поверхности, 3.6, 4.6 - язычные поверхности. Оценку

85

Источник KingMed.info

зубного налета проводят визуально или с помощью окрашивающих растворов (ШиллераПисарева, фуксина, эритрозина).

Коды и критерии оценки зубного налета:

•0 - зубной налет не выявлен;

•1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);

•2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

•3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба. Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.

Коды и критерии оценки зубного камня:

•0 - зубной камень не выявлен;

•1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;

•2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечной области зуба;

•3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

Расчет индекса. Для каждого компонента индекса (зубного налета или зубного камня) складывают коды, полученные для каждой обследованной поверхности, и делят на количество зубов. Затем суммируют значения компонентов зубного налета и зубного камня. Формула для расчета:

Интерпретацию индекса осуществляют следующим образом (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Интерпретация индекса гигиены полости рта J.C. Green, J.R. Vermillion

На основании сбора анамнеза, объективного обследования челюстно-лицевой области можно поставить предварительный диагноз. Окончательный диагноз ставят после тщательного обследования области поражения (status localis), проведения дополнительных методов исследования, дифференциальной диагностики на основе семиотики со сходными заболеваниями.

86

Источник KingMed.info

3.13. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Термометрия - физический метод исследования, основанный на применении тепла или холода для определения реакции зубных тканей. С помощью горячей и холодной воды, нагретого инструмента, разогретой гуттаперчи определяют степень и характер ответной реакции. Термометрические исследования используют для дифференциальной диагностики кариеса, пульпита, периодонтита. Отсутствие реакции свидетельствует о некрозе пульпы, длительные болевые ощущения - о пульпите, быстро проходящая боль характерна для кариеса.

Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика - ЭОД) - определение минимальной силы тока, на который реагирует пульпа или периодонт зуба. Исследование проводят с помощью специальных аппаратов для одонтодиагностики (ОД-1, ОД-2, ОД-2М, ИВН-1 и др.). Пульпа интактного зуба реагирует на ток 2-6 мкА, при воспалении пульпы - на 10-100 мкА, при воспалении периодонта - свыше 100 мкА.

Термовизиография (тепловидение, термография) позволяет оценить распределение температуры по поверхности тела, выявить участки нарушения температурной симметрии по отношению к средней линии. Метод информативен при переломе челюсти, при этом выявляется повышение температуры ткани кожи на стороне повреждения, которая при благоприятном течении заболевания через 3-5 дней снижается. При кровоизлиянии в подкожно-жировую клетчатку и отсутствии нагноения температура ткани кожи в этой области снижается. Воспалительные процессы (острый травматический остеомиелит) сопровождаются повышением температуры ткани кожи в этой области. Метод отличается простотой, информативностью, безвредностью.

Цитологическое исследование проводят при язвах, эрозиях, заболеваниях СОПР, пародонта, опухолях. Метод позволяет более точно установить природу заболевания, характер течения болезни, степень активности воспалительного процесса, оценить эффективность проводимого лечения, прогноз заболевания. Материалом для цитологического исследования могут служить соскоб с язвенной поверхности СОПР, мазок-отпечаток, смешанная слюна, протоковая слюна, смывы с полости рта, содержимое десневых карманов. Материал наносят на стекло, мазки высушивают на воздухе, фиксируют. Проводят окрашивание мазков цитологическими красителями (рис. 3.34, 3.35).

Морфологический метод - исследование биоптатов различных органов и тканей полости рта. Из биоптатов готовят срезы, которые окрашивают общепринятыми гистологическими окрасками (гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону), а также с использованием специальных методик. Морфологическое исследование биоптатов малых слюнных желёз используют, в частности, в целях диагностики синдрома (болезни) Шегрена (Пожарицкая М.М., 1989), для которого характерна выраженная лимфопролиферативная реакция (рис. 3.36-3.38). Для забора малых слюнных желёз (МСЖ) на слизистой оболочке нижней губы под инфильтрационной анестезией выполняют разрез диной 1 см и выделяют одну или несколько МСЖ, которые помещают в раствор формалина. В лаборатории готовят гистологические препараты и проводят микроскопическое исследование по общепринятой методике.

87

Источник KingMed.info

Рис. 3.34. Мазок осадка смешанной слюны в норме. Клеточные элементы представлены главным образом поверхностными эпителиальными клетками, полиморфноядерными лейкоцитами. Окраска по Романовскому-Гимзе; х1000

Рис. 3.35. Болезнь Шегрена. Мазок осадка орального смыва, в цитограмме преобладают полиморфноядерные лейкоциты; х900

Морфологический метод исследования биологических жидкостей (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Морфология биологических жидкостей (сыворотки крови, лимфы, желчи, желудочного сока, слюны, панкреатического сока, слезы, спинномозговой, синовиальной жидкости, мочи и др.) - новое научное направление, которое предоставляет клинической медицине и биологии уникальный методический комплекс, позволяющий выполнять на объективной основе оперативный мониторинг состояния организма с учетом постоянно меняющихся параметров внутренней среды. Разработанный методический комплекс отличается технической простотой, высокой экономичностью, может использоваться в лабораториях лечебно-профилактических и научноисследовательских учреждений (рис. 3.39).

88

Источник KingMed.info

Рис. 3.36. Биоптат малой слюнной железы. Нормальное соотношение слизистых, смешанных, серозных ацинусов дольки. Окраска гематоксилином и эозином; х250

Рис. 3.37. Болезнь Шегрена, начальная стадия, биоптат малой слюнной железы. Воспалительный инфильтрат. Окраска гематоксилином и эозином; х250

Рис. 3.38. Болезнь Шегрена, поздняя стадия, биоптат малой слюнной железы. Выраженный лимфоидно-гистиоцитарный инфильтрат. Окраска гематоксилином и эозином; х250

89

Источник KingMed.info

Рис. 3.39. Фракции желудочного сока (а) и слюны (б) больного с пониженной секреторной функцией желудка. Микроскопия в темном поле; × 15

При диагностической пункции проводят забор материала из патологического очага с помощью различных игл, изготавливают препараты. Этот метод позволяет точнее определить характер поражения органов и тканей, особенно в случае опухолевого процесса.

Сиалометрия - исследование секреторной функции слюнных желёз. Возможно исследование секреторной функции каждой пары больших слюнных желёз (околоушных, поднижнечелюстных) с помощью специальных канюль без стимуляции и со стимуляцией слюноотделения (с помощью парафина, пилокарпина, аскорбиновой, лимонной кислот, жевательной резинки и т.д.). Сиалометрию проводят при жалобах больных на сухость в полости рта для объективного выявления снижения уровня секреции слюны (рис. 3.40).

Уровень секреции смешанной слюны можно вычислить по формуле (Пожарицкая М.М., 1989): у (х) = -0,06 (х - 25) + 4,36, где × - возраст, годы; у - секреция слюны, мл.

Рис. 3.40. Сиалометрия околоушных слюнных желёз

Профессор М.М. Пожарицкая и соавт. разработали формулу для подсчета количества выделяемой слюны в зависимости от пола и возраста. Количество ротовой жидкости, выделяемой за единицу времени, зависит от возраста и пола. У мужчин уровень секреции слюны выше, чем у женщин.

В норме уровень секреции смешанной слюны у мужчин может быть определен по формуле:

[-0,09 × (x - 25) + 5,71];

90