Максимовский_ТерапевтичСтом

при перкуссии. Иногда имеются ги­ перемия и отечность переходной складки, боль при пальпации области проекции верхушки корня зуба. Реак­ ция на температурные раздражители при периодонтите чаше отсутствует, а на электроток резко снижена (свыше 100 мкА).

Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица. В ночное время боль от­ сутствует, а если возникает, то лишь при случайном прикосновении одея­ ла, подушки и др. к больному участку кожи лица. Зубы при этом могут быть интактными.

При гайморите ухудшается общее самочувствие, повышается температу­ ра тела, появляются головная боль, затруднение носового дыхания и вы­ деление гноя, тяжесть в области верх­ нечелюстной пазухи при наклоне го­ ловы. Помогают диагностике харак­ терная рентгенологическая картина околоносовых пазух, диафаноскопия и другие методы обследования, при­ меняемые в ЛОР-практике.

О луночковых болях свидетельству­ ет недавнее удаление зуба. При этом в лунке не обнаруживается кровяного сгустка, а ее стенки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна.

7.5. Хронические формы пульпита

Хронический фиброзный пульпит (pul­ pitis chronica fibrosa). Хронический фиброзный пульпит часто протекает бессимптомно, иногда отмечаются ноющая боль и дискомфорт в зубе, реже — боль во время приема горячей или твердой пищи. Ноющая боль при переходе из холодного в теплое поме­ щение обычно также указывает на фиброзный или гангренозный пуль­ пит. Имеется глубокая кариозная по­ лость. Полость зуба чаще закрыта, реже герметизм нарушен. Хрониче­ ский фиброзный пульпит может раз­

виться в зубе, запломбированном по поводу неосложненного кариеса без лечебной прокладки или со значите­ льными нарушениями при ее наложе­ нии. Зондирование при вскрытой по­ лости зуба вызывает болезненность и кровоточивость пульпы, при закры­ той полости реакция индивидуальна. Термометрия (разогретая гуттаперча) вызывает медленно нарастающую боль. Электровозбудимость пульпы снижена до 40—60 мкА. При рентге­ нографии в 30 % случаев могут выяв­ ляться очаги разрежения у верхушек корней зубов.

Дифференциальная диагностика.

Хронический фиброзный пульпит не­ обходимо дифференцировать от глу­ бокого кариеса, острого очагового пу­ льпита, хронического гангренозного пульпита. При хроническом фиброз­ ном пульпите, как и при глубоком ка­ риесе, возникает болевая реакция на все виды раздражителей, однако при глубоком кариесе боль быстро успо­ каивается после прекращения дейст­ вия раздражителя. Имеется разница в силе применяемого раздражителя и быстроте возникновения ответной ре­ акции. Ощутима разница при опреде­ лении величины электровозбудимо­ сти пульпы.

Однотипность реакции на раздра­ жители вызывает необходимость д и ф ­ ференциальной диагностики между хроническим фиброзным и острым очаговым пульпитом. Тщательно со­ бранный анамнез дает возможность установить, что хронический фиброз­ ный пульпит протекает продолжите­ льное время, в течение которого про­ цесс может неоднократно обострять­ ся, а острый очаговый пульпит длится всего 1—2 сут. Полностью отсутству­ ют или более редко возникают при­ ступы самопроизвольных болей; име­ ется существенное различие в ответ­ ной болевой реакции на раздражите­ ли разной силы, в частности на элек­ троток.

При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция чаще воз­ никает от сильных раздражителей, в

льная боль от внешних раздражителей с иррадиацией по ветвям тройнично­ го нерва или ноющая продолжитель­ ная боль, усиливающаяся при наку­ сывании на зуб. При установлении диагноза важную роль играют данные анамнеза: зуб ранее болел с признака­ ми одной из форм хронического пу­ льпита. Пациенты указывают, что до появления острой боли они длитель­ ное время ощущали в зубе нелов­ кость, иногда чувство тяжести, пока­ лывание во время еды, т.е. речь идет о повторно возникающей боли. По ­ лость зуба чаще открыта, зондирова­ ние пульпы болезненно. Значительно труднее различать формы пульпита в случаях, если полость зуба закрыта. Электровозбудимость пульпы сниже­ на и соответствует таковой либо при

Дифференциальная диагностика.

Обострение хронического пульпита следует дифференцировать от острых форм пульпита, острого и обострив­ шегося хронического верхушечного периодонтита. Для острого и хрони­ ческого обострившегося периодонти­ та характерны постоянная боль, без светлых промежутков, отсутствие жа­ лоб на боль от температурных и хи­ мических раздражителей, изменения слизистой оболочки в области при­ чинного зуба. При остром и обо­ стрившемся хроническом периодон­ титах определяется сильная боль при накусывании на зуб и перкуссии.

7.6. Лечение

При лечении пульпита перед врачом стоят следующие задачи: ликвидация очага воспаления в пульпе и тем са­ мым устранение боли; стимуляция процессов заживления и дентинообразования; предупреждение развития периодонтита; восстановление формы и функции зуба.

Применяемые в настоящее время методы лечения можно представить в виде следующей схемы.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Полное сохранение пульпы (ко­ ронковой и корневой) в жизнеспо­ собном состоянии расценивается как биологический метод лечения. Час­ тичное сохранение пульпы в жизне­ способном состоянии (в области кор­ невого канала) после удаления корон­ ковой части называется методом ви­ тальной ампутации. Лечение пульпи­ та, сопряженное с удалением пульпы после ее девитализации, называется девитальной экстирпацией, если из полости зуба удаляют коронковую и корневую пульпу.

Девитальная ампутация заключает­ ся в том, что после девитализации пу­ льпы удаляют только ее коронковую часть, а корневую мумифицируют. Если полному удалению пульпы из полости зуба не предшествует ее девитализация, то производят виталь­ ную экстирпацию.

Биологический метод (полное со­ хранение пульпы). Этот метод показан при остром частичном пульпите и случайном обнажении свода полости зуба. Большое значение для сохране­ ния пульпы имеют подготовка и пре­ парирование зуба. Промывать по­ лость следует только слабыми водны­ ми растворами хлоргексидина, препа­ ратов нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин, фуразолидон, лизоцим и др.). Исключается использование с этой целью этилового спирта, эфира, 3 % раствора перекиси водорода и др.

Рис. 7.16. Наложение Са(ОН)2 при слу­ чайном обнажении пульпы (схема).

1 — пломба; 2 — прокладка; 3 — паста; 4 — Са(ОН)2 .

Препарирование кариозной полости производят после предварительного обезболивания (проводниковая анес­ тезия, она же в сочетании с инфильтрационной, внутрисвязочная, сосочковая анестезия) бормашиной с ох­ лаждением (6000—10 ООО об/мин) сте­ рильными борами. Полость зуба на­ сильственно не вскрывают, промыва­ ют повторно только изотоническим раствором натрия хлорида или дис ­ тиллированной водой, высушивают стерильными ватными тампонами и на дно накладывают тот или иной ле­ карственный препарат или их сочета­ ние.

Решающим этапом является воздей­ ствие на воспаленную пульпу. По спо­ собу воздействия различают непрямое (через слой околопульпарного дентина) и прямое (через вскрытую в одной точ­ ке полость зуба) покрытие пульпы (рис. 7.16). Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочисленных формах.

В настоящее время фармакотера­ пию пульпита осуществляют путем сочетанного воздействия несколь­ ких препаратов, обладающих выра­ женными противовоспалительными, антиаллергическими и стимулирую­ щими пластические процессы свой­ ствами.

Современная фармакология распо­ лагает группой противовоспалитель­ ных средств, в которую входят веще­ ства, действующие на микрофлору воспаленной пульпы (антибактериа­ льные средства) и способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в том числе в клеточных микроструктурах (ингиби­ торы протеолиза) и в основном веще­ стве (гликозаминогликаны), а также аутоаллергии (средства десенсибили­ зирующего действия), иммунологиче­ ской реактивности (иммунокорригирующие средства: например, натрия нуклеинат и др.), углеводно-белково­ го (витамины С и Р) и белкового (на­ трия мефенаминат) обмена.

Из отечественных препаратов на основе гидроокиси кальция использу­ ют кал ьци пульп и к, цинкоксидэвгеноловую пасту или патентованные пре­ параты, в том числе светоотверждающиеся. В отсутствие боли через не­ сколько дней после снятия повязки накладывают постоянную пломбу.

Двухэтапный метод лечения преду­ сматривает наложение глюкокортико- идно-антибиотиковой пасты (пульпомиксин и др.) под повязку (первый этап) с последующей заменой ее пас­ той, оказывающей одонтотропное действие: кальция гидроокисью или цинкоксидэвгеноловой пастой (вто­ рой этап). В случае безуспешности лечения производят витальную эк­ стирпацию. Биологический метод технически прост, но трудность выяв­ ления ранних стадий воспаления пу­ льпы и связанные с этим ошибки в диагностике привели к тому, что он используется редко.

Метод витальной ампутации. Вита­ льная ампутация пульпы (пулыютомия) относится к биологическим ме-

тодам, позволяющим сохранить кор­ невую пульпу жизнеспособной. Пока­ заниями к витальной ампутации при остром пульпите являются острый се- розно-гнойный очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, неэф ­ фективность биологического метода, хронический фиброзный пульпит. Частично пульпу удаляют также из зубов с несформированными корня­ ми у детей. Метод применяют при ле­ чении премоляров и моляров. Поми ­ мо таких показаний, как молодой возраст, обратимость пульпита, несформированность корня и др., наи­ более распространенным является не­ проходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии.

После обработки кариозной поло­ сти дезинфицирующими растворами экскаватором удаляют кариозный дентин, стерильными борами о к о н ­ чательно формируют полость. Затем борами удаляют свод полости зуба, коронковую пульпу и расширяют сужение в месте ее перехода в устье канала. Затем обратноконусовидным бором формируют площадку в устьевой части полости и одновре­ менно выполняют глубокую ампута­ цию пульпы. После тщательного ге­ мостаза (губка, капрофер) вместе с опилками дентина накладывают препараты кальция гидроокиси (рис. 7.17). В отсутствие боли нало ­ жение постоянной пломбы лучше отсрочить на 3—4 нед.

Заканчивать лечение целесообраз­ но назначением физиотерапевтиче­ ских процедур (микроволновая тера­ пия, УВЧ-терапия, облучение ге­ лий-неоновым лазером).

Метод витальной экстирпации. Это наиболее распространенный в миро­ вой практике метод лечения пульпи­ та. Показаниями к экстирпации пуль­ пы являются любая форма ее воспа­ ления, депульпирование зубов по ор­ топедическим показаниям и при пародонтите, воспаление корневой пу­ льпы после витальной и девитальной ампутации. Суть метода заключается

Рис. 7.17. Наложение Са(ОН)2 при ви­ тальной ампутации пульпы (схема).

в том, что пораженную пульпу без предварительной девитализации изв­ лекают из полости зуба под анесте­ зией. С этой целью используют глав­ ным образом инфильтрационное и проводниковое обезболивание.

Лечение пульпита методом вита­ льной экстирпации осуществляют следующим образом. В первое посе­ щение производят анестезию, пре­ парирование кариозной полости, ее медикаментозную обработку, высу­ шивание, раскрытие полости зуба, удаление коронковой и корневой пульпы, остановку кровотечения из сосудистого пучка в области отвер­ стия верхушки корня, медикамен­ тозную обработку, высушивание корневого канала с последующим пломбированием канала и наложе­ нием пломбы.

В многокорневых зубах в первое посещение можно наложить времен­ ную пломбу, оставив в канале турунду, пропитанную раствором лекарст­ венного вещества. Пломбирование канала и наложение постоянной пломбы следует проводить во 2-е по­ сещение. Витальная экстирпация со-

озную полость зондом или на неболь­ шом тампоне, слегка смоченном рас­ твором эвгенола, пульпоперила и др., а полость закрывают герметически без давления быстротвердеющим ис­ кусственным дентином на 24—48 ч. Необходимо следить, чтобы мышья­ ковистая паста не попала в межзуб­ ную щель. В следующее посещение удаляют повязку, раскрывают полость зуба (удаляют свод камеры), стериль­ ным шаровидным бором производят ампутацию коронковой пульпы, уби­ рают навесы над устьями каналов. Во избежание перфорации в области дна полости боры не применяют. Затем полость промывают 1—3 % раствором перекиси водорода, высушивают, уда­ ляют корневую пульпу. Пульпоэкстрактор осторожно, без усилия вводят по стенке канала до упора, после чего 1—2 раза поворачивают вокруг оси. Затем инструмент плавно, без рывков извлекают из канала вместе с пуль­ пой. Показателем полного извлече­ ния пульпы является отсутствие бо­ лезненности и кровотечения из кана­ ла после повторного введения в него пульпоэкстрактора. В случае необхо­ димости расширяют корневые каналы ручным или машинным инструмен­ том.

Медикаментозную обработку кор ­ невого канала вслед за экстирпа­ цией производят после гемостаза растворами антисептиков широкого спектра действия, не раздражающи ­ ми периодонт. Растворы антисепти ­ ков невысокой концентрации осо­ бенно целесообразно использовать при депульпировании зубов, случай­ ном обнажении пульпы, частичном серозно - гнойном, фиброзном и гипертрофическом пульпитах, по­ скольку это позволяет предохранить периодонт от дополнительного раз­ дражения. Канал промывают 1 % раствором хлорамина, 2—3 % рас­ твором натрия гипохлорида, раство­ ром фуразолидона 1:50 ООО, 0,5 % раствором фурацилина, 0,01—0,2 % раствором хлоргексидина, раствора­ ми протеолитических ферментов. В

Рис. 7.18. Наложение девитализирующей пасты на пульпу зуба (схема).

I — пульпа зуба; 2 — девитализирующая па­ ста; 3 — тампон с обезболивающим препара­

том; 4 — искусственный дентин.

дают зарубежные препараты крезофен (дексаметазон, парахлорфенол, тимол) и пульпоперил (прокаин, фенол, креозот, эвгенол, этиловый спирт, хлороформ) .

Пломбирование корневых каналов следует производить нераздражающи­ ми материалами.

Наиболее распространенными ма­ териалами для пломбирования корне­ вых каналов являются следующие: 1) пасты на основе эвгенола и оксида цинка (экстемпоральная цинкоксидэвгеноловая паста, эндометазон, эстезон, пропилор, эндомет, мерпазон, эвгеден и др.); 2) пасты на основе эпоксидных смол (АН-26 , эндодонт, интрадонт-D и др.); 3) препараты на основе резорцин-формальдегида (экс­ темпоральная резорцинформалиновая паста, форедент, радикскорт, SPAD, биопласт, форфенан, Нео Трио - цинк паста); 4) пасты с гидроокисью каль-

ция (биокалекс, кальциджект, темп- канал-Са); 5) диакет; 6) крезопаста; 7) паста с трикальцийфосфатом и йодоформом; 8) твердые пломбиро­ вочные материалы (гуттаперчевые штифты и др.).

Метод коагуляции пульпы. После инъекционного обезболивания об­ рабатывают кариозную полость, сте­ рильным бором достаточно широко раскрывают коронковую полость и механическим путем удаляют ко ­ ронковую пульпу. Затем в корневую пульпу вводят активный электрод диатермокоагулятора в виде корне­ вой иглы. Электрод одновременно с нажатием контактной кнопки про ­ двигают в корневой канал до верху­ шечного отверстия корня зуба и, не выключая тока, извлекают.

Таким образом, коагуляция кор­ невой пульпы продолжается 3—4 с. С помощью пульпоэкстрактора коа­ гулированную пульпу (в виде бело­

обработке и пломбированию (см. ранее).

Метод девитальной ампутации. В

клинической практике метод испо­ льзуется чрезвычайно редко, глав­ ным образом при лечении ослаблен­ ных больных, пациентов, перенес­

зубы 38 и 48. После удаления девитализированной коронковой пу­ льпы мумифицируют корневую пу­ льпу наложением мумифицирующих паст. Использование паст, не обла­ дающих мумифицирующими свой­ ствами, является грубой ошибкой, так как после наложения мышьяка или параформа корневая пульпа все равно гибнет. Девитальную ампута­ цию пульпы не следует произво­ дить в однокорневых зубах, поско ­ льку нет четкого перехода между коронковой и корневой пульпой и отсутствуют условия для отграни­ чения в ней патологического про ­ цесса.

7.7. Ошибки и осложнения при лечении пульпита

Наиболее распространенная ошибка при лечении пульпита — неправиль­ ный выбор метода лечения. Метод, направленный на сохранение только корневой или всей пульпы, получив­ ший название биологического, не должен применяться при всех формах воспаления, как острых, так и хрони­ ческих. Попытка врача отказаться от дифференцирования форм воспале­ ния пульпы и применять биологиче­ ский метод при обобщающем диагно­ зе «пульпит» приводит к неблагопри­ ятному исходу в большом проценте случаев и отказу от его применения даже при абсолютных к нему показа­ ниях. Сохранение жизнеспособности всей пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим развити­ ем воспаления верхушечного перио­ донта при необоснованном расшире­ нии показаний к такому лечению, не­ правильном выборе лекарственных препаратов, нарушении техники вы­ полнения. Предупредить осложнения можно путем эндодонтического уда­ ления пульпы, обработки каналов и их пломбирования. Обезболивание применяют по показаниям.

Метод витальной ампутации дает около 25 % осложнений в виде некро­ за корней пульпы и развития перио­ донтита. Все осложнения связаны с ошибками в диагностике и наруше­ нием техники проведения самого ме­ тода лечения. При возникшем ослож­ нении зуб лечат так же, как при вер­ хушечном периодонтите.

При витальной экстирпации пуль­ пы возможны перфорация полости зуба, отлом эндодонтического инст­ румента, ожог периодонта при испо­ льзовании диатермокоагулятора, не­ правильный выбор материала для корневой пломбы. Недопустимо вы­ ведение пломбировочного материала за пределы корневого канала и его недопломбирование. Перфорацион­ ное отверстие закрывают гидроксила­ патитом или серебряной амальгамой.

8 . 1 . Анатомо-физиологические особенности периодонта

Периодонт представляет собой сложное анатомическое образова­ ние соединительнотканного проис­ хождения, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба (рис. 8.1).

На всем протяжении периодонт на­ ходится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное от­ верстие — с пульпой зуба, а у краев ячейки — с десной и надкостницей чел юсти.

Впервые периодонт обнаруживает­ ся на фолликулярной стадии развития зуба с началом формирования корня и одновременно развивается с его ро­ стом и образованием кортикальной пластинки альвеолы. Заканчивается формирование периодонта примерно через год после окончания развития верхушки корня зуба.

сужена и воронкообразно расшире ­ на у вершины межальвеолярной пе­ регородки и в приверхушечной тре­ ти за счет микродвижений зуба в лунке. Изменение толщины перио­ донта может наблюдаться в связи с патологическим процессом. При по­ вышенной нагрузке на зуб происхо­ дят утолщение (гипертрофия) пе­ риодонта и изменение костной структуры лунки, что может привес­ ти к расширению периодонтальной щели. При гипертрофии цемента (гиперцементоз) также могут изме­ няться контуры и величина перио­ донтальной щели. Следствием вос­ палительного процесса может быть резорбция не только стенок лунки, но и цемента корня.

Соединительная ткань периодонта.

Периодонт образован соединитель­ ной тканью, в которой различают межклеточное вещество; в нем нахо­ дятся фиброзные коллагеновые во­ локна и прослойки рыхлой соедини ­ тельной ткани, пронизанные крове­