Volume2

Додаток

Якщо менструація не почалася протягом трьох тижнів після проведення невід кладної контрацепції, проводиться оцінка на вагітність.

Якщо з метою невідкладної контрацепції було введено ВМС, то рішення про те, видалити її чи залишити, залежить від жінки.

Усім жінкам, котрим була проведена невідкладна контрацепція, проводять кон сультування щодо методів регулярної контрацепції.

Левоноргестрел та міфепристон більш ефективні для невідкладної контрацепції, але мають допустимі побічні ефекти (А).

339

Акушерство і гінекологія. Том 2

МЕДИЧНИЙ АБОРТ

МКХ –10 — О 04

Медичний (штучний) аборт — переривання вагітності, викликане впливом без посередньо на плідне яйце, матку, організм вагітної.

1. Обсяг обстеження для проведення медичного аборту:

1.1. Анамнез:

—визначення першого дня останньої менструації;

—болючість та нагрубання молочних залоз;

—нудота та блювання;

—стомлюваність;

—зміна апетиту;

—збільшення частоти сечовипускання.

1.2. Об’єктивний огляд:

—бімануальне дослідження;

—виключення ІПСШ та соматичних захворювань;

—огляд шийки матки.

1.3. Лабораторне обстеження:

—аналіз крові на RW;

—у першовагітних визначають резус належність;

—визначення ступеня чистоти вагінального вмісту та особливостей мікробіоце нозу піхви;

—цитологічне дослідження мазка із шийки матки (при першому зверненні у по точному році);

—тестування на ВІЛ за добровільною згодою після проведеного дотестового консультування.

1.4. Ультразвукове дослідження проводять у випадках, коли необхідно виключи ти позаматкову вагітність у терміні до 6 тижнів вагітності.

1.5. Оцінка факторів ризику:

1.5.1. Для всіх видів переривання вагітності:

—захворювання крові;

—алергічні реакції на медикаменти;

—регулярний прийом лікарських засобів;

—у випадку діагностування ІПСШ — лікування та санація.

1.5.2. Протипоказання для медикаментозного переривання вагітності із застосу ванням міфепристону та мізопростолу:

—термін з першого дня останньої менструації понад 49 днів;

—надниркова недостатність;

—тяжка форма бронхіальної астми;

—алергія до препаратів міфепристону та мізопростолу;

—протипоказання до застосування простагландинів;

—серцево судинні захворювання;

—паління: понад 10 сигарет на день жінками віком старше 35 років;

—ниркова недостатність;

—захворювання печінки;

—грудне вигодовування.

340

Додаток

1.6. Передабортне консультування — це добровільне конфіденційне консультуван ня спеціалістом щодо:

—усвідомленого, поінформованого вибору рішення перервати вагітність (А);

—особливостей операції переривання вагітності, можливих ускладнень та реко мендацій, пов’язаних з абортом;

—післяабортної контрацепції та послуг з планування сім’ї.

2. Методи виконання штучного аборту до 12 тижнів вагітності:

—вакуум аспірація порожнини матки (затримка менструації не більше 20 днів);

—дилатація шийки матки та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж) (вагітність у терміні до 12 тижнів);

—медикаментозний аборт (до 49 днів з першого дня останньої менструації).

2.1. Підготовка шийки матки.

Підготовка шийки матки перед інструментальною евакуацією плідного яйця із порожнини матки проводиться в усіх випадках.

Пріоритетними групами є:

1)жінки, які мають аномалії розвитку шийки матки;

2)попередні операції та втручання на шийці матки;

3)вагітні дівчатка підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч під час аборту.

Призначається: мізопростол 400 мг, вагінально — за 3–4 години до операції, або мізопростол 400 мг, перорально за 3–4 години до операції (А), або інші засоби при наявності протипоказань до використання простагландинів.

2.2. Знеболювання під час проведення аборту.

2.2.1.Медикаментозне знеболювання проводиться у всіх випадках виконання опе рації аборту. Для цього застосовуються три типи медикаментозних засобів — окремо або в комбінації: аналгетики, транквілізатори, анестетики.

Ненаркотичні аналгетики — нестероїдні протизапальні препарати — сприяють зменшенню больових відчуттів (А).

2.2.2.При виконанні вакуум аспірації порожнини матки використовується для знеболювання:

1) локальна анестезія — парацервікальна блокада в 4 точки з використанням ане стетика типу лідокаїну (після проведення проби на індивідуальну переносимість) пе ред виконанням механічного розширення цервікального каналу;

Використання локальної анестезії з вакуум9аспірацією є найбільш безпечним та ефективним методом виконання штучного аборту (А).

2)аналгезія;

3)легка седація (А).

2.2.3. При виконанні штучного аборту з використанням техніки дилатації та кю ретажу застосовується глибока або легка седація, аналгезія та/або локальна анесте зія.

2.3. Техніка штучного аборту.

2.3.1. Вакуум аспірація (ВА) — евакуація вмісту порожнини матки через пласти кову або металічну канюлю, приєднану до вакуумного насоса.

Електрична вакуумна аспірація (ЕВА) передбачає використання електричного вакуумного насоса.

При вагітності малого терміну (до 5 тижнів) можливо увести канюлю малого діа метра (5–6 мм) у порожнину матки без попереднього розширення цервікального ка налу.

Аборт з використанням техніки ЕВА може продовжуватись від 3 до 10 хвилин.

341

Акушерство і гінекологія. Том 2

Після ВА жінка знаходиться під наглядом лікаря не менше 30 хвилин.

2.3.2. Дилатація та кюретаж (ДК) — «гострий кюретаж» — передбачає розширен ня цервікального каналу механічним шляхом з використанням спеціальних розши рювачів Гегара або фармакологічних засобів та подальшим використанням «гостро го» вишкрібання стінок матки металевими кюретками.

ВА має переваги перед ДК: є більш безпечною та менш болючою маніпуляцією,

супроводжується меншою крововтратою (А).

2.3.3. Медикаментозне переривання вагітності проводиться за бажанням жінки в терміни до 49 днів з першого дня останньої менструації шляхом застосування пре паратів міфепристону та мізопростолу, що є ефективним, більш безпечним та прий нятним для ранніх термінів вагітності (А).

Жінка приймає одноразово отримані у акредитованому лікувальному закладі 600 мг (3 таблетки) міфепристону з обов’язковим наступним (через 36–48 годин) прийомом мізопростолу в умовах стаціонару під контролем лікаря (С).

Через кілька годин (як правило, протягом 3–6 годин) після прийому мізопросто лу починається маткова кровотеча у зв’язку із видаленням плідного яйця.

Спостереження пацієнток після медикаментозного аборту:

—у зв’язку з появою після прийняття мізопростолу болісних маткових скорочень, можливо, нудоти, блювання та проносу, доцільно залишити жінку для спостережен ня в умовах стаціонару протягом однієї доби (але не менше 3–4 годин);

—через 7–10 днів після застосування мізопростолу в амбулаторних умовах про водиться огляд пацієнтки для виключення неповного видалення плідного яйця, що спостерігається у 5 % випадків;

—проводиться ультразвукове дослідження для підтвердження відсутності плідно го яйця в порожнині матки;

—у разі неповного видалення плідного яйця (триває кровомазання) проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки з направленням отриманого матеріалу на гістологічне дослідження (див. п. 2.3.2).

Після штучного переривання першої вагітності жінкам з резус!негативною приналежністю крові проводиться імунізація введенням 1 дози імуноглобуліну антирезус.

3. Ускладнення штучного аборту:

3.1.Неповний аборт — кровотеча зі статевих шляхів, біль у животі, симптоми ін фікування.

Тактика: підготовлений персонал (досвідчений фахівець):

1) здійснюється реевакуація вмісту порожнини матки з використанням вакуум аспіратора;

2) проводиться диференційна діагностика больового синдрому або наявності кро вотечі іншого генезу, виключення наявності інфекції.

3.2.Прогресуюча вагітність — встановлюється на підставі результатів динамічно го спостереження.

Тактика: проводиться переривання вагітності методом дилатації шийки матки та кюретажу порожнини матки.

3.3.Маткова кровотеча — може бути наслідком залишків плідного яйця в порож нині матки, травми або ушкодження шийки матки, перфорації матки.

Тактика: залежно від причини виконується реевакуація залишків з порожнини мат ки, застосування утеротоніків до припинення кровотечі (не рекомендується викорис товувати окситоцин), внутрішньовенне введення розчинів, за показаннями — гемо трансфузія, лапароскопія, за відсутності умов — лапаротомія.

342

Додаток

3.4. Наявність інфекції — часто є ускладненням неповного аборту, що має харак терні симптоми: гіпертермія, виділення зі статевих шляхів з неприємним запахом, болі у животі та попереку, кров’яні виділення зі статевих шляхів, що продовжують ся, зміни у формулі крові.

Тактика: госпіталізація, антибіотикотерапія, при покращанні загального стану — реевакуація вмісту порожнини матки.

4. Післяабортне спостереження та консультування

Післяабортне консультування проводиться лікарем акушером гінекологом, який здійснював аборт.

Мета: інформування жінки про можливі ускладнення післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни статевих стосунків, сучасних методів кон трацепції, здорового способу життя, запобігання ІПСШ.

Після аборту велике значення має своєчасність застосування методів контрацепції у попередженні небажаної вагітності. Індивідуальний підбір контрацептиву здійс нюється підготовленим спеціалістом з питань планування сім’ї відповідно до сучас них методів та принципів застосування контрацепції.

343

Акушерство і гінекологія. Том 2

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ЖІНОК З БЕЗПЛІДНІСТЮ

Безплідною подружньою парою є та, у якої за бажання мати дитину при актив них статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів, зачаття не на стає протягом 12 місяців [А, С]. Вважається, що вагітність настає за умови регуляр них (два три рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року у 75 % подружніх пар без використання контрацептивів [А].

Термін первинної безплідності застосовується у випадках, коли в анамнезі не відбувалося зачаття, вторинна безплідність – наявність зачаття у минулому [А, В, С].

Головні причини жіночого безплідності:

—ендокринні фактори – 35–40 %;

—трубний і перитонеальний фактори – 20–30 %;

—імунологічні фактори – 20 %;

—шийковий фактор – 5 % [А, В].

Приблизно у 10–15 % випадків причина безплідності залишається нез’ясованою [А, В] (рис. Д.24).

Шифр МКХ910 — N 97.

Класифікація жіночої безплідності за МКХ910 (N97.0 – N97.9)

N97. Жіноча безплідність.

N97.0. Жіноча безплідність, пов’язана з відсутністю овуляції. N97.1. Жіноча безплідність трубного походження. Пов’язана з природженою аномалією маткових труб. Трубні:

—непрохідність;

—закупорення;

—стеноз.

N97.2. Жіноча безплідність маткового походження. Пов’язана з природженою аномалією матки. Дефект імплантації яйцеклітини.

N97.3. Жіноча безплідність шийкового походження.

N97.4. Жіноча безплідність, пов’язана з чоловічими факторами. N97.8. Жіноча безплідність іншої природи.

N97.9. Жіноча безплідність, неуточнена.

Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням (МКХ910 (N98.0 – N98.9)

N98. Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням. N98.0. Інфекції, пов’язані зі штучним заплідненням. N98.1. Гіперстимуляція яєчників.

Гіперстимуляція яєчників:

—БДВ;

—пов’язана з індукованою овуляцією.

N98.2. Ускладнення, пов’язані зі спробою імплантації яйцеклітини, заплідненої

in vitro.

N98.3. Ускладнення, пов’язані зі спробою імплантації ембріона.

344

Додаток

N98.8. Інші ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням. Ускладнення при штучному заплідненні:

—донорською спермою

—спермою чоловіка.

N98.9. Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням, неуточнені.

Алгоритми обстеження та лікування подружних пар із безплідністю подано у табл. Д.13, Д.14.

Таблиця Д.13

Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на безплідність

1. Обстеження жінок:

— збір соматичного, гінекологічного та репродук При постановці на облік тивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд;

(проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки):

— RW, ВІЛ; При постановці на облік

— обстеження на урогенітальну інфекцію;

—гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон);

—пробна капацитація;

—УЗД передміхурової залози та мошонки

345

Акушерство і гінекологія. Том 2

Жінки, що страждають на безплідність

Клінічні/лабораторні дослідження

Спонтанна Аменорея кровотеча

Провокаційна проба з прогестероном

Рис. Д.24. Типи жіночої безплідності за класифікацією ВООЗ:

група I — гіпоталамо гіпофізарна недостатність; група II — гіпоталамо гіпофі зарна дисфункція, у більшості пацієнток цієї групи мають місце ознаки СПКЯ; гру па III — первинна недостатність яєчників; група IV — порушення функції геніталій; група V — гіперпролактинемія при наявності пухлини гіпофіза; група VI — гіпер пролактинемія при відсутності пухлини гіпофіза, що не піддається виявлен ню; група VII – гіпоталамо гіпофізарна недостатність при наявності пухлини гіпо фіза

346

Додаток

Таблиця Д.14

Алгоритм лікування різних форм безплідності у шлюбі

347

Акушерство і гінекологія. Том 2

348