Studmed.ru_hml-sv-akusherstvo_04a7408a03f

вагітних збільшується частота кандидозного вульвагініту, особливо у третьому триместрі. Частіше за все він локалізується в ділянці піхви, вульви. Для кандидозного вульвагініту характерні скарги на відчуття сверблячки, паління, болючості, значні творожисті виділення із піхви. При огляді - слизова оболонка геніталій гіперемійована, набрякла, в складках накопичення білих нашарувань. Гриби роду

Candida можуть відігравати роль у патологічному протіканні вагітності (призводити до невиношування, передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плоду). Тому доцільно проводити санацію вагітних від кандидозної інфекції.

Лікування проводиться до вагітності за допомогою орунга-лу 100 мг 2 рази на день упродовж 6-7

днів, потім протягом 3-6 менструальних циклів по 1 капсулі у перший день циклу. Висока ефективність лікування відмічається при використанні диф-люкану 150 мг на 1 прийом. Його можна використовувати у II половині вагітності, а також препаратами вибору є Гіно-Певаріл, тержинан.

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

Невиношування вагітності - це самовільне переривання її від початку до 37 тижнів.

АБОРТ (ВИКИДЕНЬ) - це переривання вагітності протягом перших 28 тижнів (7 акушерських місяців). Аборт до 12 тижнів вагітності називається раннім, після цього терміну -пізнім. Плід, який народився до 28-го тижня, має масу тіла меншу, ніж 1000 г, зріст до 35 см.

Аборти поділяють на мимовільні й штучні. Мимовільний аборт виникає без стороннього втручання.

Викидень, який повторюється більше ніж 2 рази поспіль, називають звичним. Штучний аборт виконують за бажанням жінки в умовах стаціонару при дотриманні всіх вимог асептики й антисептики. Чинним законодавством дозволяється штучно переривати вагітність терміном до 12

тижнів.

Мимовільний аборт. Частота його становить 2-8% від загальної кількості вагітностей.

Етіологія. Причини різноманітні. Невиношуванню вагітності сприяють: нейроендокринні розлади

(інфантилізм, патологічні зміни функції яєчників і надниркових залоз, гіпо-або гіпертиреоз, цукровий діабет), попереднє штучне переривання вагітності, істміко-цервікальна недостатність,

внутрішньоматкові зрощення (синехії), хромосомні й генні аномалії, порушення нормальної будови яйцеклітин і сперматозоїдів, гострі та хронічні інфекційні хвороби, ізоантигенна несумісність крові матері й плоду за резус-фактором та системою АВО, захворювання та вади розвитку статевих органів, а також інтоксикації, особливо хронічні (свинцем, ртуттю, бензином, алкоголем, нікотином,

аніліновими сполуками), іонізуюча радіація, розлади харчування. Безпосередніми причинами невиношування можуть бути фізичні та психогенні травми.

Патогенез. При мимовільному аборті, що виник внаслідок вище вказаних різноманітних причинних факторів, у кінцевому результаті відбувається однаковий процес, посилення скоротливої діяльності матки. Плідне яйце поступово відшаровується від слизової оболонки матки і виштовхується з її порожнини, внаслідок чого виникають переймоподібний біль унизу живота і маткова кровотеча різного ступеню інтенсивності. Пізній аборт нагадує пологи (відбувається згладження і розкриття шийки матки, відходять навколоплодові води, народжується плід, а потім послід).

В клінічному перебігу мимовільного викидня розрізняють такі стадії: 1) загроза аборту; 2) аборт,

що розпочався; 3) аборт в ходу; 4) неповний аборт; 5) повний аборт (рис. 63).

Загроза аборту. Плідне яйце з'єднане із слизовою оболонкою матки або відшарувалось на невеликому протязі. З'являється незначний тягнучий біль унизу живота, крижах, кров'янисті виділення відсутні, шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Розміри матки відповідають терміну вагітності, тонус її підвищений. У цій стадії при дотриманні вагітною правильного режиму і проведенні цілеспрямованого лікування вагітність у більшості випадків можна зберегти.

Аборт, що розпочався. Виникає переймоподібний біль унизу живота, з'являються незначні кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується від слизової оболонки матки на невеликій ділянці. Величина матки відповідає терміну вагітності. Зовнішнє вічко шийки матки закрите або трохи відкрите. Застосовується терапія, спрямована на збереження вагітності, але ймовірність її успіху нижча, ніж при загрозі аборту.

Аборт у ходу. Відшароване плідне яйце виштовхується із порожнини матки через розширений шийковий канал. Переймоподібний біль унизу живота інтенсивний. Аборт може супроводжуватися значною кровотечею. При вагінальному дослідженні виявляють розкритий канал шийки матки, в

ньому визначається плідне яйце, нижній полюс якого виходить у піхву.

Неповний аборт. Виходить не все плідне яйце, частина його залишається у порожнині матки.

Спостерігаються переймоподібний біль і кровотеча різного ступеня вираженості:

від невеликої до значної, яка може призвести до розвитку геморагічного шоку. При цьому канал шийки матки пропускає палець. Консистенція матки м'яка, розміри її не відповідають терміну вагітності. Порожнину матки треба негайно звільнити від залишків плідного яйця і тим самим зупинити кровотечу та запобігти інфікуванню.

Повний аборт. Плідне яйце повністю виходить з матки. При цьому матка скорочується, канал її шийки закривається, кровотеча припиняється. В ранні терміни вагітності повний аборт спостерігається значно рідше, ніж у пізні. Навіть за відсутності кровотечі потрібно зробити вишкрібання стінок порожнини матки, щоб запобігти її інфікуванню й утворенню плацентарного поліпа.

Клінічна картина мимовільного викидня залежить також від терміну вагітності, стадії, причини,

яка викликала переривання вагітності.

Для аборту в 1-му триместрі характерно поєднання больового симптому та кров'янистих виділень, в II -му триместі ранніми проявами викидня є переймоподібний біль у нижніх відділах живота, кровотеча приєднується після народження плоду. Значна кровотеча, як правило, є ведучим симптомом при перериванні вагітності на фоні передлежання плаценти. В залежності від етіологічних факторів, які викликали мимовільний аборт, можуть бути особливості його клінічних проявів.

Плацентарний поліп - це ускладнення аборту, яке виникає при затримці в матці залишків частин плаценти, оболонок, які проростають сполучною тканиною і щільно прикріплені до стінок матки.

Плацентарний поліп затримує регенерацію слизової оболонки. Клінічно проявляється тривалими

кров'янистими виділеннями Діагноз підтверджується за допомогою бімануального, ультразвукового,

гістероскопічного дослідженнь. Лікування проводиться шляхом вишкрібання порожнини матки кюреткою, або видалення поліпа за допомогою гістероскопа.

У випадку тривалого перебігу мимовільного аборту нерідко із піхви в матку проникають патогенні мікроорганізми (стафілококи, стрептококи; анаероби - бактероїди, пептококи та ін.), які спричинюють розвиток інфікованого (гарячкового) аборту.

Залежно від ступеня поширення інфекції розрізняють:

1)неускладнений інфікований аборт (інфекція залишається локалізованою в матці - ендометрит);

2)ускладнений інфікований викидень (інфекція вийшла за межі матки, але процес обмежується ділянкою малого тазу - параметрит, пельвіоперитоніт); 3) септичний аборт (інфекція набула генералізованого характеру - септицемія, септикопіємія, анаеробний сепсис, септичний шок).

При неускладненому гарячковому викидні матка й придатки під час пальпації неболючі, лейкоцитоз невисокий, ШОЕ збільшена, температура тіла підвищена, пульс відповідає температурі. Загальний стан жінки задовільний.

При ускладненому аборті інфекція поширюється за межі матки трьома шляхами: лімфогенним,

гематогенним і по маткових трубах. Крім матки, ушкоджуються придатки (аднексит), тазова очеревина (пельвеоперитоніт), навколомат-кова клітковина (параметрит). Запальний процес нерідко супроводжується нагноєнням і скупченням гною у трубах (піосальпінкс), яєчниках (піооварій),

матково-прямокишковому заглибленні тазової очеревини (абсцес дугласового простору) і клітковині малого тазу. Загальний стан хворої при гнійному процесі тяжкий. Спостерігаються висока температура тіла, озноб, порушення функції нервової системи, обміну речовин, картини крові;

настають зміни в інших системах і органах, значно посилюється біль.

Септичний аборт характеризується дуже тяжким загальним станом хворої. Температура тіла висока, пульс прискорений і не відповідає температурі, з'являється озноб. Шкіра бліда з жовтуватим або сіруватим відтінком, язик сухий, сон порушений і апетит відсутній. Нерідко виникають тромбофлебіти і метастатичні абсцеси в легенях, нирках та інших органах.

Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку і гострої ниркової недостатності.

Лікування. При загрозі аборту і аборті, що розпочався, хвору госпіталізують. У лікарні проводять комплексне лікування, спрямоване на усунення головного етіологічного чинника. Застосовують засоби, які регулюють функцію нервової системи: настойки валеріани, кропиви собачої. У ІІ-ІІІ

триместрах вагітності при значних психоемоційних навантаженнях можна використовувати тріоксазин (по 0,3 г 2-3 рази на добу), тазепам (по 0,01 г 2 рази на добу), седуксен (по 0,005 г 1-2 рази на добу). Призначають спазмолітичні засоби (но-шпа по 0,04 г, свічки з папаверину гідрохлоридом -

по 0,02 г 3-4 рази на добу). Якщо біль дуже сильний, то вводять 2 мл но-шпи і 2 мл баралгіну 2-3 рази на добу внутрішньом'язово. Залежно від причин аборту, гормональних показників, терміну вагітності проводять гормональну терапію. Призначають 1 % розчин прогестерону (по 1 мл внутрішньом'язово,

на курс 10 ін'єкцій). Застосовують туринал (по 5 мг 1-3 рази на добу), або утрогестан ( по 100 мг 1-2

рази на добу), або ацетомепрегенол (по 0,125-1,5 мг на добу). При зниженні екскреції хоріонічного

гонадотропіну застосовують хоріогонін по 750-1000 ОД 2-3 рази на тиждень. Зазначені лікувальні заходи у разі необхідності проводять до 15-16-го тижня вагітності. Далі використовують адреноміметики (партусистен та ін.). При значній скоротливій збудливості матки вводять внутрішньом'язово 10 мл 25% розчину магнію сульфату. Показані вітаміни (групи В, ретинол,

аскорбінова кислота, токоферол), а також вживання свіжих фруктів, ягід, овочів. При аборті, що розпочався, необхідно застосовувати дицинон (по 0,25 г 3 рази на добу), аскорутин (по 1 таблетці 3

рази на добу).

Із немедикаментозних методів лікування при загрозі переривання вагітності застосовують електроаналгезію, електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом, електрорелаксацію матки, голкорефлексотерапію, ендоназальний іонофорез тіаміну. При звичному викидні через істміко-цервікальну недостатність використовують оперативні методи лікування з накладанням швів на шийку матки за методами Широдкара, Любимової, Сценді та ін.

При аборті в ходу, неповному і повному викидні в умовах стаціонару інструментальним шляхом видаляють плідне яйце і його залишки.

При інфікованому аборті застосовують антибіотики широкого спектру дії з урахуванням чутливості до них збудників, сульфаніламідні засоби, похідні нітрофурану, метражил. Широко використовують детоксикаційні (кристалоїди, колоїди), білкові препарати, імуномодулятори,

аспіраційно-промивне дренування порожнини матки різними антисептичними засобами,

внутрішньоматкове лазерне опромінювання. Інфузійно-трансфузійна терапія спрямована на підтримання сталого об'єму циркулюючої крові, усунення анемії, гіпопротеїнемії, корекцію порушених водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, гомеостазу. В комплексну терапію включають серцеві, десенсибілізуючі, протигістамінні, жарознижувальні препарати,

кортикостероїди, антиагреганти, антикоагулянти (фраксипарин, гепарин), інгібітори протеаз

(гордокс), салуретики, вітаміни. При поліпшенні стану хворої (нормалізації температури) через 2-3

дні проводять вишкрібання порожнини матки. Якщо розпочалася сильна кровотеча, інфіковані залишки плідного яйця видаляють негайно. При нирковій недостатності проводять гемодіаліз. Якщо стан хворої не поліпшується, виконують операцію видалення матки з придатками.

Аборт, що не відбувся. Так називають викидень у тому разі, коли плідне яйце гине у порожнині матки і з неї не зганяється. Причиною цього є різке зниження збудливості і скоротливої діяльності матки на грунті порушення нервової та ендокринної регуляції функцій статевої системи. Плідне яйце може знаходитись у матці декілька місяців. При цьому відбувається його аутоліз, нерідко мацерація,

а іноді муміфікація і навіть петрифікація. Припиняється ріст матки, зникають інші ознаки вагітності;

загальний стан хворої погіршується (біль голови, неприємний смак у роті, кволість, дратівливість).

Екскреція естріолу різко знижується, біологічні та імунологічні реакції ка вагітність відсутні. За допомогою ультразвукового сканування визначають деформацію зародка і всього плідного яйця. У

ранні терміни вагітності видаляють плідне яйце хірургічним шляхом, як при звичайному аборті. У

випадках пізнього аборту, що не відбувся, проводять медикаментозне збудження родової діяльності.

Після народження плоду здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки.

Штучний аборт. В Україні дозволяється за бажанням жінки штучно переривати вагітність терміном до 12 тиж. Штучний аборт за відсутності протипоказань виконує лікар в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики. В окремих випадках виникає потреба перервати вагітність терміном понад 12 тиж. Показання до цього можуть бути як медичними (тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, крові у вагітної), так і соціальними (перебування жінки або чоловіка в місцях позбавлення волі, позбавлення прав материнства, вік вагітної до 18 років, вагітність після зґвалтування тощо). При цьому термін переривання вагітності може становити 12-28 тиж. Рішення про можливість такого оперативного втручання приймає спеціальна комісія за наявності у жінки відповідних юридичних документів і висновку про термін вагітності, який дає акушер-гінеколог територіальної жіночої консультації.

Протипоказанням до проведення операції штучного аборту є гострі інфекційні захворювання та запальні процеси статевих органів.

Штучний аборт часто негативно впливає на здоров'я жінки, особливо при перериванні першої вагітності. У таких жінок нерідко виникають запальні процеси статевих органів, які призводять до порушення менструальної і дітородної функцій. Можуть бути позаматкова вагітність, передлежання та прирощення плаценти, аномалії пологової діяльності, маткові кровотечі, розлади функції нервової системи та ін. Тому з метою запобігання абортам потрібно проводити санітарно-освітню роботу,

зокрема пропагувати використання протизаплідних

ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

Передчасні пологи настають при терміні вагітності 28-37 тиж. Частота їх коливається від 5 до

12%. Дитина, яка народилася внаслідок передчасних пологів, вважається недоношеною. Її масо-

ростові показники становлять відповідно 1000-2500 г і 35-47 см.

Причини передчасних пологів численні й різноманітні. Вони можуть бути пов'язані з організмом як матері, так і плоду: істміко-цервікальна недостатність, вади розвитку матки, генітальний інфантилізм, неповноцінність плодових оболонок (передчасне відходження навколоплодових вод),

внутрішньоматкові зрощення (синехії), передлежання і передчасне відшарування плаценти,

багатоводдя, багатопліддя, неправильне положення плоду, інфекційні захворювання (краснуха,

герпес, грип, цитомегаловірусна й аденовірусна інфекції, епідемічний паротит, токсоплазмоз,

лістеріоз, рикетсіоз, трихомоноз, мікоплазмоз, хламідіоз), тяжкі форми екстрагенітальних захворювань, токсикоз.

Розрізняють загрозу передчасних пологів; передчасні пологи, що починаються, і такі, що розпочалися. Загроза передчасних пологів проявляється болем унизу живота і в попереку. Матка легко збудлива, тонус її підвищений. Передлегла частина плоду знаходиться низько або притиснута до входу в малий таз, шийка матки не змінена.

Передчасні пологи, що починаються, характеризуються значної сили переймоподібним болем унизу живота чи регулярними переймами. При вагінальному дослідженні виявляють динаміку розкриття шийки матки: вкорочення її, нерідко згладження і початок розкриття (але не більше, ніж на

2 см). Часто передчасно відходять навколоплодові води. Лікування спрямовують на пригнічення

перейм, що нерідко дає змогу зберегти вагітність. Передчасним пологам, що розпочалися, властиві регулярна пологова діяльність і розкриття шийки матки більше, ніж на 3 см. Процес незворотний, і

зберегти вагітність не вдається.

Передчасні пологи можуть супроводжуватися такими ускладненнями: частим передчасним відходженням навколоплодових вод (до 40 % випадків), швидким і стрімким (при істміко-

цервікальній недостатності) чи, навпаки, затяжним перебігом (передчасне відходження вод при непідготовлених пологових шляхах), тривалим безводним періодом, виникненням інфекційних ускладнень, асфіксією плоду, високим травматизмом новонароджених, високою перинатальною смертністю, частими кровотечами в послідовому і ранньому післяпологовому періоді.

Тактика. Якщо пологова діяльність розпочалася на 28-34- му тижні, при цьому ознаки гіпоксії плоду відсутні, плодовий міхур цілий, шийка матки вкорочена чи розкриття її не перевищує 3 см і немає ознак інфекції, то необхідно пригнітити скоротливу діяльність матки. Якщо пологи почалися при терміні вагітності понад 34 тиж., розкриття шийки матки перевищує 3 см, наявні ознаки інфікування пологових шляхів, тяжкої гіпоксії чи асфіксії (смерті) плоду, то збереження вагітності недоцільне.

У випадках передчасного відходження навколоплодових вод при терміні вагітності до 34 тижнів,

незміненій шийці матки, головному передлежанні плоду, відсутності його внутрішньоутробної гіпоксії, ознак інфекції, а також тяжкої акушерської і екстрагенітальної патології вживають заходів щодо збереження вагітності. У цьому випадку призначають суворий ліжковий режим, динамічну термометрію, реєстрацію пульсу і серцебиття плоду. Крім того, призначають антибактеріальну терапію і проводять профілактику дихального дистрессиндрому новонароджених за допомогою глюкокортикоїдів, мукосалвану (для дозрівання сурфактанту легень плоду). Після досягнення терміну 36 тижнів чи (що буває значно частіше) виникнення протипоказань до збереження вагітності

(звичайно це ознаки інфекції пологових шляхів) проводять стимуляцію пологової діяльності з розродженням через природні пологові шляхи.

У випадку передчасного відходження вод при вагітності терміном понад 34 тиж., головному передлежанні і відсутності спеціальних показань до кесарського розтину створюють вітаміно-гормонально-кальцієвий фон з наступною стимуляцією пологів окситоцином чи простагландинами. При терміні вагітності понад 34 тиж. і тазовому передлежанні в інтересах плоду доцільне розродження шляхом кесарського розтину.

Комплексне лікування в разі загрози передчасних пологів або у випадках, коли вони вже починаються, включає: 1) ліжковий режим; 2) заспокійливі засоби (препарати кропиви собачої та валеріани) і малі транквілізатори (седуксен, тріоксазин, нозепам та ін.) 2-3 рази на день; 3)

спазмолітичні препарати (но-шпа, спазмобрю, баралгін, максиган, триган) 2-3 рази на день; 4) засоби,

що розслабляють м'язи матки -токолітики (партусистен, бриканіл тощо), магнію сульфат, інгібітори простагландинів (індометацин, ацетилсаліцилова кислота), антагоністи кальцію (ізоптин); 5)

немедикаментозні заходи: електрорелаксацію матки, голкорефлексотерапію, електроаналгезію;

електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом.

Під час ведення передчасних пологів проводять контроль за характером пологової діяльності,

динамікою розкриття шийки матки, вставленням і просуванням передлеглої частини плоду. З метою зменшення травматизації плоду при його проходженні через вульварне кільце виконують пудендальну анестезію новокаїном (70 мл 0,25 % розчину) з обох боків і епізіочи перинеотомію при врізуванні передлеглої частини плоду. Проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

В післяпологовому періоді для профілактики кровотеч застосовують метилергометрин, окситоцин.

ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ

Переношена вагітність триває понад 290-294 дні. Зустрічається в 4%. Розрізняють справжню переношену і пролонговану вагітність. Справжня переношена вагітність триває понад 290-294 дні (на

10-14 днів довше від очікуваного терміну пологів) і завершується народженням дитини з ознаками перезрілості та змінами плаценти (петрифікати, жирове переродження). Пролонгованою, чи фізіологічно подовженою, називають таку вагітність, яка також триває більше, ніж 290-294 дні, але завершується народженням доношеної дитини без ознак перезрілості і небезпеки для її життя.

Пологи при переношеній вагітності називають запізнілими. Вони відносяться до патологічних. При пролонгованій вагітності пологи називаються терміновими.

Етіологія та патогенез. В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організму до пологів.

Розвитку переношеної вагітності сприяють порушення функції центральної нервової та ендокринної систем, розлади менструального циклу й жирового обміну, психічна травма, перенесені дитячі інфекції (скарлатина, епідемічний паротит, краснуха), ожиріння, доброякісні захворювання молочної залози, генітальний інфантилізм, порушення метаболізму стероїдних гормонів, токсикоз вагітних, нестача мікроелементів (мідь, марганець, цинк) і вітамінів (групи В, аскорбінової кислоти,

біофлавоноїдів, токоферолу).

Діагностика. Переношування вагітності діагностують на підставі анамнестичних відомостей,

клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних досліджень. Термін вагітності визначають за датами останньої менструації, перших рухів плоду, першого відвідання жіночої консультації, а також за даними ультразвукового дослідження. Діагностика перношеної вагітності утруднена, тому що нема яскраво виражених клінічних проявів.

При справжньому переношуванні вагітності маса тіла вагітної залишається сталою (у деяких випадках навіть зменшується). Крім того, для нього характерні зниження тургору шкіри, відносне маловоддя, зменшення обводу живота, виділення молока замість молозива, погіршення рухів плоду,

зміна його серцевої діяльності; високе стояння дна матки, "незрілість" її шийки. Для точнішої діагностики переношування вагітності можна використати амніоскопію, фоно- й

електрокардіографію плоду. При амніоскопії визначають наявність меконіальних і опалесціюючих навколоплодових вод, зменшення їх кількості. На ЕКГ реєструється монотонність ритму серця,

підвищення вольтажу шлуночкового комплексу і його подовження, розщеплення зубця Q, на ФКГ -

нерівномірність амплітуди тонів. При ультразвуковому дослідженні виявляють маловоддя,

зменшення товщини плаценти, наявність у ній петрифікатів, збільшення щільності кісток черепа,

майже повне зарощення швів і тім'ячок.

При народженні дитини спостерігаються темно-зелене забарвлення її шкіри, а також плодових оболонок, пуповини; мацерація шкіри, стоншення підшкірної основи і зниження тургору м'яких тканин, зміна конфігурації голівки; вища, ніж у нормі, щільність кісток черепа.

Своєчасна діагностика переношування вагітності дуже важлива, оскільки внаслідок переношування виникає багато ускладнень у пологах (травматизм матері й плоду, аномалії пологової діяльності, асфіксія, клінічно вузький таз, кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах), відзначається висока перинатальна смертність.

Ведення вагітності та пологів. Жінку при терміні вагітності 40 тиж. госпіталізують в акушерський стаціонар для встановлення точного діагнозу та вибору методу розродження. У разі діагностики пролонгованої вагітності застосовують очікувально-активну тактику. У випадку справжньої переношеної вагітності краще проводити лікування до 2 тиж. переношування, бо після цього терміну різко зростає ймовірність перинатальної смерті.

За показаннями, при поєднанні переношування вагітності з обтяжуючими факторами, такими як безпліддя, вузький таз, рубець на матці, тазове передлежання плоду, великий плід, непідготовленість пологових шляхів, вік жінки, що народжує вперше, більше 28 років, відсутність ефекту від родозбудження, проводять операцію кесарського розтину. При переношеній вагітності і доброму стані плоду (відсутні ознаки гіпоксії) протягом 3-5 днів створюють гормонально-вітаміно-глюкозо-

кальцієвий фон. У цервікальний канал вводять цервіпрост. Часто при цьому самовільно розвивається пологова діяльність. За її відсутності проводять стимуляцію пологів окситоцином, роблять амніотомію. Після народження дитини оцінюють її стан за шкалою Апгар, уточнюють діагноз і проводять спеціальне спостереження.

АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

Залежно від часу виникнення розладів пологової діяльності і відповідно до їхніх проявів розрізняють: 1) патологічний прелімінарний (попередній) період; 2) слабкість пологової діяльності

(первинну, вторинну); 3) надзвичайно сильну пологову діяльність; 4) дискоординовану пологову діяльність.

У нормі після передвісників пологів настає прелімінарний період тривалістю до 6 год., який поступово переходить у регулярні пологові перейми.

Патологічний прелімінарний період триває довше, при цьому виникає нерегулярний, різної тривалості та інтенсивності переймоподібний біль унизу живота, в ділянці попереку і крижів. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка у розкритті шийки матки. Вона залишається "незрілою", а передлегла частина плоду розташована високо над входом у малий таз. Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної

системи, вегетативними розладами. Крім того, він може відзначатися при токсикозі вагітних, за наявності у роділлі супутньої патології, а також у жінок старшого віку, що народжують уперше.

Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити в слабкість пологової діяльності.

Лікування полягає в нормалізації кірково-підкіркових і нейроендокринних взаємовідносин та корекції скоротливої діяльності матки. Для підготовки жінки до пологів вводять естрогенні гормони

(фолікулін - по 20 000 ОД, 3-4 ін'єкції), протягом 2-3 днів створюють гормонально-вітаміно-

кальцієвий фон. У разі нерегулярності перейм можна призначити електро-аналгезію з попередньою премедикацією по 1 мл 2% розчину промедолу і 2 мл 2,5% розчину піпольфену, заспокійливі засоби

(0,02 г седуксену). При неефективності цих заходів, якщо прелімінарний період триває більше 10-12

год., призначають медикаментозний сон.

Тактика ведення пологів визначається наявністю або відсутністю ознак "зрілості" шийки матки.

При "зрілій" шийці проводять стимуляцію пологової діяльності. Добрий ефект дає амніотомія,

особливо при малочи багатоводді. Якщо ж шийка матки "незріла", то ще на 4-6 днів призначають гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієву терапію. За наявності показань з боку матері та плоду і відсутності ефекту лікування виконують операцію кесарського розтину.

Слабкістю пологової діяльності називається такий характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, а проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки. Первинна слабкість пологової діяльності виникає у першому періоді пологів і може тривати на всьому їхньому протязі. Вторинна слабкість з'являється вже після нормальної пологової діяльності. Причини розвитку слабкості пологової діяльності різноманітні: функціональні зміни регуляції центральної нервової системи, вегетативні й ендокринні порушення, розлади менструального циклу, обтяжений акушерський анамнез (клінічно чи анатомічне вузький таз, поперечне і косе положення плоду, ригідність шийки матки).

Діагностувати слабкість пологової діяльності необхідно якомога раніше, оскільки вона сприяє виникненню ускладнень (гіпоксія плоду, ендометрит у пологах, кровотечі у послідовий і ранній післяродовий періоди).

Лікування. Якщо в першому періоді пологів жінка втомлена, то їй призначають медикаментозний сон з попередньою амніотомією (за наявності показань). Можна також застосувати електроаналгезію

(імпульсний струм силою 8-10 мА, частотою - 160-750 Гц) з премедикацією промедолом,

піпольфеном. При цьому також необхідно створювати гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвий фон.

З метою підвищення чутливості матки до окситоцичних речовин вводять фолікулін (20 000-30

000 ОД), естрадіолу дипропіонат (20 000-30 000 ОД), синестрол (10-20 мг). Останніми роками успішно використовують внутрішньовенне введення простагландинів (ензапрост, простий). У

цервікальний канал вводять цервіпрост, дінопрост.

За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності. Одночасно призначають спазмолітичні засоби. У разі неефективності лікування і

наявності протипоказань до стимуляції пологів проводять операцію кесарського розтину. Під час пологів здійснюють профілактику гіпоксії плоду. В третьому періоді пологів вводять препарати, що впливають на скоротливу активність міометрію, для запобігання кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, що сприяє швидкому й повному розкриттю маткового вічка.

Такий тип аномалії пологової діяльності спостерігається у жінок із збудливим типом вищої нервової діяльності. Ймовірно, виникнення цієї аномалії пов'язане з порушеннями кортико-

вісцеральної регуляції. Пологи, що тривають 1-3 год., називаються стрімкими. Вони призводять до виникнення травм у матері й плоду (глибокі розриви шийки матки, піхви, промежини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пуповини,

крововилив у головний мозок, ушкодження черепа).

Лікування полягає в ослабленні перейм. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плоду. Призначають наркоз ефіром чи фторотаном, бетаадреноміметики (партусистен або бриканіл -

0,5 мг у 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенне крапельно). Вводять також магнію сульфат.

Дискоординована пологова діяльність - порушення координації скорочень різних відділів матки. Здебільшого вона виникає в разі існування перешкод просуванню плоду. Найчастіше дискоординовану пологову діяльність спричинюють аномалії розвитку матки (дворога, сідловидна),

новоутворення, перенесені запальні захворювання та операції, великий плід, пізній розрив плодових оболонок. Її клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегменту, нерегулярними,

сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки. Якщо пологова діяльність залишатиметься дискоординованою протягом тривалого часу, то перейми можуть ослабнути, стати малоболючими, тобто виникне клінічна картина, що нагадуватиме картину вторинної слабкості пологової діяльності, під час пологів можлива гіпоксія плоду, в послідовому і ранньому післяпологовому періоді часто спостерігається кровотеча.

Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності. При плоскому плодовому міхурі показана амніотомія з попереднім введенням промедолу і атропіну сульфату. У

випадках, коли існування перешкоди народженню плоду підтверджене, проводять операцію кесарського розтину. При нез'ясованій причині розладу пологової діяльності використовують психотерапію, електроаналгезію, медикаментозний сон, спазмолітичні й знеболювальні препарати.

РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

До розгинальних передлежань відносяться: передньоголов-не, лобне та лицеве передлежання

(рис. 64).

Причини виникнення розгинальних передлежань: вузькі тази, зниження тонусу м'язів тазового дна, малі або надміру великі розміри голівки, пухлини щитовидної залози плоду, відвислий живіт.