bioethics_manual_belarus-rus-1

ложь» в медицине появилась еще во времена Гиппократа, а не после второй мировой войны) и т.д.29.

Как считают некоторые исследователи, влияние книги Ф. Арьеса объясняет поворот многих ученых к теме смерти в исследовании истории культуры.

В1990г. вышла в русском переводе книга Р. и В. Зорза «Путь к смерти. Жить до конца», во многом определившая развитие хосписного движения во всем мире (прежде всего

-в США), в которой рассказывается об умирании в течение 8 дней в одном из английских хосписов (дело было в 1975г.) 25-летней дочери авторов книги, страдавшей меланомой. Воздействие и влияние книги Р. и В. Зорза определяется не только ее документальным

характером, но, прежде всего, изложением здесь философии и этики современной паллиативной медицины30. Имея в ввиду важность такой стороны современной паллиативной медицины, как «забота о душе» терминального больного, необходимо обратить внимание на перевод с французского в журнале «Вопросы психологии» (№5, 1990)

работы психиатра А.А. Шутценбергер «Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака)»31.

Новые технологии и удивительные достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь таким серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работы сердечнососудистой системы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы, больных с глубокими обменными нарушениями и больных с нарушениями функций различных органов.

Врезультате больные оказываются в новых ситуациях, когда можно искусственно поддерживать жизнь в серьезно пострадавшем человеке, абсолютно не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Это послужило причиной горячих дискуссий по поводу ненужной реанимации и права на смерть. Основой для таких дискуссий служили также некоторые известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, случай с Карей Квинлан (которая впала в коматозное состояние в 1975 году, выжила, была отключена вся аппаратная поддержка, умерла, но еще была в коме в 1985 году) или другой параллельно имевший место случай (Пол Бейлей, который умер в 1982 году, пробыв 25 лет в коматозном состоянии). Такая затянутая реанимация пациентов при отсутствии какой-либо надежды на выздоровление послужила причиной того, что эвтаназия, равно как и "право на достойную смерть", становятся все более актуальными.

Различают пассивную и активную эвтаназии. Пассивная – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия просто означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль. В этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание, при этом нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или лёгкие перестали работать. Если пациент может выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему

29Арьес Ф. Человек перед лицом смерти.//Пер. с франц. - М., - «Прогресс-Академия». 1992. - 527с.

30Зорза Р. и В. Путь к смерти. Жить до конца.//Пер. с англ. - М., - Прогресс. 1990. - 246с.

31Шутценбегер А.А. Тяжелобольной пациент (15-тилетний опыт применения психодрамы для лечения рака).//Вопр. психологии. - №5. – 1990. - сc.94-106.

70

нельзя препятствовать в этом32. Активной эвтаназия называется в тех случаях, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти33.

Прежде всего, следует уточнить, что под эвтаназией понимается не просто лёгкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим определяется как контекст медицинской практики, в котором можно осмысленно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления34. Активная эвтаназия – это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь, являющаяся мучением для больного, прерывается врачом (даже без согласия пациента); добровольная – активная эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.

Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т.п. являются вескими контраргументами против активной эвтаназии. Все эти проблемы свидетельствуют о том, что эвтаназия – это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.

Вразвитии отдельных заболеваний иногда поздно наступают моменты, когда попытки остановить прогрессирование болезни бессильны, когда «пациент выходит из программы». Перед медиками встает при этом задача: не вылечить, а обеспечить достойное для человека умирание и смерть. Концепция больничного пространства не предполагает таких механизмов, ибо клиника на данный момент развития медицины предназначена для человека, который достаточно быстро и эффективно может быть возвращен к норме.

Всоответствии с этим все более востребованной становится методика паллиативной медицины (термин «паллиативная» означает «покрывающая» и образно представляется как «окутывающая заботой, опекой, сопровождающая»). В 1990 г. ВОЗ определила паллиативную медицину как «обширное поддерживающее лечение больных, болезни которых вылечить невозможно, но при этом дающее контроль над болью и другими симптомами, а также психические, социальные и духовные аспекты, имеющие основное значение для качества жизни больных». Вопросы паллиативной помощи, особо остро заявившие о себе с 70-х гг. XX в., инициировали создание специальных учреждений — хосписов. Здесь не обойтись без глубочайшего милосердного отношения человека к страданиям другого человека. Понятие «милосердие» имеет глубокие корни и восходит к Пятикнижию, где оно означало любящую доброту, а в добиблейской греческой культуре интерпретировалось как чувство, которое возникает при виде незаслуженных страданий. Для Аристотеля это чувство понималось как противоположное гневу и означало сочувствие, сострадание, жалость. Воплощаясь в действиях, не только направленных на удовлетворение интересов другого, но и основанных настремлении к совершенству, милосердие достигает нравственной полноты. Характерно, что сам Бог уже в Пятикнижии выступает не только как устрашающий, но и как милосердный, человеколюбивый снисходительный, многомилостивый. Милосердность Бога в Новом Завете дается как объект для

подражания. Требование милосердного отношения к ближнему в заповеди любви,

32Куртц П. Запретный плод. Этика гуманизма / Пер. с англ. И. В. Кувакина; Под ред. В. А. Кувакина, 2002.

С. 189.

33См.: Куртц П. Указ. соч. С. 161, 190.

34Павлова Ю.В. Проблемы эвтаназии в праве.//Здравый смысл. 2005 № 3 (36)

71

провозглашенной Иисусом Христом в ответ на вопрос о высшем законе человеческой жизни («Возлюби Господа твоего всем сердцем твоим, и всею душою твоею, и всею крепостяю, и всем разумением твоим. Сие есть первая и наибольшая заповедь. Вторая же подобна ей: Возлюби ближнего твоего как самого себя»), обосновывается и подкрепляется требованием любви к Богу, в которой человек должен проявить себя во всей внутренней полноте и целостности сердца, души, воли и разума. Заметим, чтопосвоему нормативному содержаниюзаповедьлюбвинепринадлежит исключительно христианской этике. Аналогичные требования содержатся в конфуцианстве, даосизме, джайнизме, маоизме, буддизме.

Реальное следование идеалам милосердия в социальной жизни, несомненно, весьма затруднительно и с психологической, и с практической стороны, поскольку милосердие способно, во-первых, вести к неравенству и провоцировать конфликты, ибо оказание помощи нуждающемуся, ставит последнего в положение, которое может трактоваться как ущемляющее нравственное достоинство; во-вторых, понимание собственного блага может отличаться от понимания благотворителя, в соответствии с чем непозволительно навязывание блага другому; в- третьих, само милосердие совершается в несовершенном, немилосердном мире. С точки зрения нормативных правил милосердие непосредственно связано с требованием прощения обид, непротивления злу насилием, любви к врагам, состраданию. В биоэтике милосердие понимается как сострадание человеческому горю, желание помочь человеку переносить боль, муки, чувство одиночества, беду.

Хоспис, по словарю Вебстера, это гостиница, приют. В средневековье хосписами называли кельи при монастырях, в которых отдыхали странствующие паломники, обессилевшие больные, которые там же и умирали. Первый современный хоспис был открыт в 1967 г. в Лондоне благодаря усилиям доктора Сесилии Сандерс — Хоспис Св. Кристофера. Главным вдохновителем создания хосписов в СССР был Виктор Зорза, 25-летняя дочь которого Джейн заболела меланомой и через год, в 26 лет, умерла в хосписе, умиротворённая и поддержанная в страдании. Узнав перед смертью, что ее отец родом из России (он всю жизнь это скрывал), Джейн завещала ему строить хосписы в Индии и России, чему он и последовал.

Существует несколько форм организации хосписов: хоспис-больница, домашний хоспис, мобильный хоспис, или хоспис-амбуланс, и смешанный тип хосписа. На сегодняшний день наиболее распространены два типа хосписов — хоспис-больница и домашний хоспис.

Хоспис-больница — это специально построенное здание, больница, в которой пациенту оказывают необходимую медицинскую помощь и в которой он может находиться достаточно долго, как правило, до конца отведенного болезнью срока.

В условиях домашнего хосписа пациента на дому курирует паллиативная команда, состоящая из врача, медсестры, социального психолога, волонтера, а также духовника, когда это необходимо. В работе с каждым пациентом и его семьей разрабатывается индивидуальный план паллиативного ухода.

Мобильный хоспис (хоспис-амбуланс) создается при больницах и оказывает помощь после выписки пациента на паллиативный уход на дому. Больного, как правило, для оказания экстренной медицинской помощи посещают врач и медсестра. Положительным в мобильных хосписах является то, что больного до конца сопровождают врачи и медицинские сестры, знакомые ему еще со времени пребывания в больнице. Негативной стороной при этом является невозможность оказывать помимо медицинской, другие виды профессиональной комплексной помощи, включая психологическую, социальную и духовную.

Смешанный хоспис подразумевает наблюдение больного на дому, но в случае обострения болезни помещение в стационар, обычно рассчитанный на 15-20 мест для взрослого хосписа и 5-8 для детского, до улучшения самочувствия.

Этическими и социальными заповедями хосписа являются:

● Хоспис — дом жизни, а не дом смерти. Это достойная жизнь до конца, работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.

72

●Основная идея хосписа — облегчить боль и страдания как физические, так душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близким мы находим огромные силы и возможности.

●Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.

●За смерть нельзя платить, как и за рождение. Хосписы должны быть бесплатными.

●Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека, — для пациента имеет огромный смысл.

●Пациент и его близкие — единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Hе суди, а помогай.

●Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.

●Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.

●Репутация хосписа — это твоя репутация.

●Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом — посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.

●Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать — пойми человека, прежде чем понять — прими его.

●Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.

●«Незапланированный» визит не менее ценен, чем визит «по графику». Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти — позвони; не можешь позвонить — «вспомни и все-таки...

позвони».

●Хоспис — дом для пациентов. Мы — хозяева этого дома, поэтому переобуйся и вымой за собой чашку.

●Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента — всегда носи их с собой.

●Главное, что ты должен знать, что ты знаешь очень мало.

Для стандартизации работы различных хосписных программ в ноябре 1981 г. руководство Национальной Организации Хосписов США приняло специальный перечень принципов и стандартов, положенных в основу работы хосписов. Для того чтобы сотрудники хосписа имели основания рассчитывать на финансовую поддержку государственных и коммерческих структур, работа хосписа должна соответствовать этим стандартам. На их основе в 1993 г. Международной Организацией Детских Хосписов (Children Hospice International) были сформулированы «Стандарты Хосписного Попечительства над детьми».

На официальном сайте Общественной благотворительной организации «Белорусский детский хоспис», созданной в 1994 г., размещены такие слова:

Когда моя жизнь отмерена месяцами, неделями, днями, часами...

Я хочу жить свободным от боли, унижений, одиночества.

Дайте мне укрытие, протяните мне руку, поймите меня и дайте мне свою любовь. Затем позвольте мне мирно уйти и помогите моей семье понять35.

Белорусский детский хоспис существует только за счёт благотворительных пожертвований со стороны иностранных доноров, пожертвований государственных и коммерческих структур, частных лиц. Вся помощь оказывается семьям пациентов хосписа бесплатно. Пациентами хосписа являются дети до 18 лет, чьи заболевания признаны неизлечимыми. В первую очередь это пациенты с онкологической патологией, находящиеся в терминальной стадии, для которых все возможные виды активного лечения оказались неэффективными (67 %). Кроме того, пациенты хосписа — это люди с тяжелыми врожденными и приобретенными хроническими заболеваниями, чье состояние предполагает медленное

35 http://hospice.by (официальные сайт Белорусского детского хосписа).

73

угасание и сопряженное с этим тяжелое соматическое и психологическое состояние как самого пациента, так и его близких, длительно ухаживающих за таким больным. Помощь оказывается любому человеку, вне зависимости от возраста, пола, цвета кожи, вероисповедания, социальной принадлежности и положения в обществе.

Профессиональная комплексная помощь со стороны хосписа предоставляется не только самому пациенту, но и его семье на протяжении всего периода сопровождения больного, включая особую психологическую поддержку после утраты близких людей.

Семьям в хосписах оказываются такие виды помощи, как медицинская, которая включает контроль над течением заболевания, проведение специально разработанных протоколов обезболивания, симптоматическое лечение (снятие неприятных ощущений, противопролежневая терапия), медицинский осмотр и т.д.; психологическая, подразумевающая специфическую работу с больным ребенком (работа со страхами, тревожностью, негативными эмоциями, связанными болезнью), работу с братьями, сестрами больного ребенка, с родителями и близким родственниками и социальная; оказание материальной помощи в случае тяжелого положения семьи и т.д.; юридическая, по разъяснению законов, гарантирующих права детей-инвалидов, права семей, имеющих неизлечимо больных детей; духовная, т. е. встречи и беседы со священником и теологом, причастие на дому, другие ритуальные церковные услуги; волонтерская (добровольческая), включающая визиты к пациентам на дом, организацию праздников для детей, работа со спонсорами и др.

Поскольку хосписы являются в некотором роде альтернативой эвтаназии, а последняя законодательствами большинства стран отвергается, необходимо заинтересованное обсуждение в обществе и научных кругах проблем правовой и этической регламентации деятельности хосписов. Необходимо соответствующее законодательство в этой сфере, которое бы защищало больного, формировало его уверенность в том, что последние часы жизни он проведёт достойно.

В то же время для биоэтики хосписы оказываются «полигоном» для «проигрывания» глубинных философских и нравственных вопросов, учитывая, что в любом случае наша жизнь есть «бытие к смерти», и близость последней только заостряет до предела извечные проблемы нашего существования. И если хосписы ставят целью обеспечить человеку достойную смерть, то конечность человеческого земного существования всегда считалась поводом для размышлений о достойной жизни. Философия, этика давно поставили вопрос: что есть жизнь в нравственном смысле слова? К сожалению, нередко человек утратил духовную жизнь задолго до физической кончины, превратился в «живой труп». И наоборот, достойное нравственное поведение может быть названо подлинной жизнью. В философской литературе и публицистике неоднократно обсуждалась проблема, почему в критической ситуации перед лицом смерти один человек зачастую оказывается жалким, ничтожным, готовым на любую подлость для продления своего биологического существования, другой – способен на подвиг. Близость смерти, несомненно, ранит достоинство человека, не говоря уже о том, что само наличие смерти принижает человека мыслящего в его стремлении к бесконечному совершенствованию. Общий вывод классической этики состоит в том, что нравственность есть критерий как достойной жизни, так и достойной смерти. Размышления о смерти стимулируют нравственное сознание, они не обессиливают личность, а дают ей глубинный взгляд на собственную судьбу в целостности мироздания, позволяют осознать смысл своего существованияпередлицомвечности.

Расширение философско-культурологических и биомедицинских исследований, касающихся проблем жизни и смерти обусловливают необходимость междисциплинарных подходов в современной медицине, объединяющих в себе специально-научные, философскоантропологические, морально-этические, организационно-правовые и социокультурные исследования и аспекты с целью выработки адекватной стратегии принятия решений в столь тонкой и важной для человека сфере.

74

Литература

1.Абрамов, Б. Э. Хоспис и паллиативная медицина — альтернатива эвтаназии / Б. Э. Абрамов, П. Н. Ковальчук // Христианство и медицина. 2001. С. 6-7.

2.Арьес Ф. Человек перед лицом смерти.//Пер. с франц. М. «Прогресс-Академия». 1992. 527с.

3.Биоэтика: теория, практика, перспективы. Материалы конференции. Под общ. ред. проф. С.Д. Денисова. Минск, 2005.

4.Быкова С., Юдин Б., Ясная Л. Что думают об эвтаназии врачи.//Врач. 1994. №4. сc.48-51.

5.Гуревич А.Я. Предисловие: Филипп Арьес: смерть как проблема исторической антропологии.//Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. Пер. с франц. М. «Прогресс-

Академия». 1992. сc.5-32.

6.Зильбер А.П. Трактат об эвтаназии.//Изд-во Петр.ГУ. Петрозаводск. 1998. - 464с.

7.Зорза Р. и В. Путь к смерти. Жить до конца.//Пер. с англ. - М. - Прогресс. - 1990. - 246с.

8. . Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. Паллиативная медицина (историческое введение)// www.palmedfund.ru, 20 ноября 2006 г.

9. Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным в 2 Т. Под ред. проф. Г.А. Новикова, акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. О.П. Модникова. М., 2004.

10. Куртц П. Запретный плод. Этика гуманизма /Пер. с англ. И. В. Кувакина; Под ред. В. А. Кувакина, 2002.

11.Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании.//Пер. с англ. - Киев. - «София». – 2001. - 320с.

12.Линдерберг И. Уничтожение больных и немецкая психиатрия.//Обозрение психиатрии и мед.психол. им. В.М.Бехтерева. – 1992. - №4. - сc.138-142.

13.Мюллер-Хилл Б. Психиатрия при нацизме. Этика психиатрии.//Ред. С.Блох и П.Чодофф. -

Пер. с англ. – Киев. - Изд-во «Сфера». – 1998. - сc.340-348.

14.Огурцов А.П. Этика жизни или биоэтика: аксиологические альтернативы//Вопросы философии. 1994, №2

15.Павлова Ю.В. Проблемы эвтаназии в праве.//Здравый смысл. 2005 № 3 (36)

16.Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы: Учеб. пособие для мед. и фармацевт. вузов/И. В. Силуянова. - М.: ЗАО"Литера", 1997. - 223с.

17.Судо Ж.// http://www.kcn.ru/tat_ru/religion/catholic/aborto2.htm.

18.Судо Ж. Вызов биоэтики сегодня/Ж. Судо//http//dovgan.medico.ru/bioaeth.htm.

19.Тищенко П.Д. К вопросу о методологии мысленных экспериментов в биоэтике.//Вопросы философии. 1994. №3.

20.Тищенко П.Д. Эвтаназия: Российская ситуация в свете американского и голландского опыта.//Медицинское право и этика. - №2. – 200. - сc.30-38.

21.Шутценбегер А.А. Тяжелобольной пациент (15-тилетний опыт применения психодрамы для лечения рака).//Вопр.психологии. - №5. – 1990. - сc.94-106.

22.Юдин Б.Г. Жить или не жить?//Человек. – 1990. - №2. - сc.36-44.

23.http://hospice.by (официальный сайтБелорусского детскогохосписа).

75

Глава 4. Моральные, правовые и организационные аспекты трансплантологии

4.1.Понятие трансплантации: история и современность

4.2.Правовые и биоэтические основы законодательства о трансплантации органов

итканей человека

4.1.Понятие трансплантации: история и современность

Трансплантация органов и тканей человека — это замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на заборе органов и тканей у донора или трупа человека, их типизировании, консервации и хранении и осуществляемое посредством проведения хирургической операции. При этом следует иметь в виду, что органы и ткани человека — анатомические образования, не определяющие отличительных черт личности. Донор органов и тканей человека — лицо, добровольно отдающее свои анатомические образования для пересадки больным людям. Реципиент — лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.

В настоящее время трансплантация выходит на уровень «физического» управления смертью человека, является фундаментальной социокультурной проблемой, представляет собой одно из важнейших направлений биоэтики и практического здравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (1982 г.), пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64000) и т. д. В начале же трансплантологические операции были единичными и экспериментальными, вызывая удивление и восторг. После 1967 года, когда К. Бернард произвел первую в мире пересадку сердца, в течение 1968 г. была произведена еще 101 подобная операция. «Трансплантационная эйфория» началась. Пересадка сердца отличалась также не только профессиональной уникальностью, но и особым достижением современной культуры, с особой остротой поставившим перед ней такие философскоантропологических проблемы, как что такое человек, в чем заключается его самоидентичность, каковы критерии жизни и смерти человека, в чем сущность правовых, моральных и организационных оснований трансплантации и т.п.

Историки медицины выделяют в истории трансплантации ее начало или донаучный (ненаучный) этап и этап собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком.

Ведущей идеей донаучной трансплантации, которая остается значимой и для современной медицины, является идея «переноса жизни». В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой крови». История врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ полагал, что употребление, например, злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека36.

Переливание крови как научный метод возникает из магии крови37. В этой связи доктор И. Т. Спасский в 1834 году, принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов»38.

Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение «переноса жизни», является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. «Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов — переливание трупной крови. Это явилось

36Олейник С.Ф. Переливание крови в России и в СССР. Киев. 1955.

37Бернард С. Река жизни. М. 1965, с. 64.

38Олейник С.Ф. Переливание крови в России и в СССР. Киев. 1955, с. 15.

76

толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц»39. Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского стало прообразом «банка органов»,

созданного впоследствии в США. Опыт решения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного положения в области клинической трансплантации.

Первые исследования по проблемам научной трансплантации историки медицины связывают с итальянским доктором Баронио, немецким врачом Райзиндером. Особое внимание уделяется деятельности по созданию костнопластической хирургии Н. И. Пирогова. Упоминается также и диссертация Пауля Берта (1865 г.) на тему «О трансплантации тканей у животных».

На первом этапе, согласно Е. К. Азаренко и С. А. Позднякова, трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутопластику. Второй этап связан с собственно «гомотрансплантацией», т. е. заменой

утратившего функциональность органа новым (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами второго этапа являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация почки (от свиньи) Ульмана (1902 г.); первая в мире пересадка кадаверной почки (от трупа, так называемая аллотрансплантация) Ю. Вороным (1931 г.); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937 г.); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма (1952 г.); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957 г.);

первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским (1965 г.); В. Келли и Р.

Лиллихей, первая трансплантация поджелудочной железы (1966 г.); Т. Старзи, первая успешная трансплантация печени (1967 г.); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967 г.); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1967 г.); организация Евротрансплантата В. Роодом для обмена органами по тестам гистологической совместимости (1967 г.); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР Г. Соловьевым (1967 г.) Б. Рейтс, трансплантация комплекса сердце-легкое (1981 г.); Д.Купер, первая успешная трансплантация легкого (1983 г.); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986 г.); присуждение Д. Томасу Нобелевской премии за работы (1957-1989 гг.) по трансплантации костного мозга (1990 г.); принятие Верховным Советом РФ Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.). Для развития трансплантации в Беларуси важное значение имеют такие вехи, как: первая трансплантация почки в Республике Беларусь (1974 г.), первая трансплантация костного мозга в Республике Беларусь (1993 г.), первая трансплантация стволовых клеток человека в Республике Беларусь (1997 г.).

Существуют разные виды трансплантации, причем отличия между ними касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней этических проблем. Пересадка органов и тканей осуществляется либо от живого донора, либо от умершего донора.

При пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех органов или тканей, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка, проводятся также операции по пересадке части печени и др. Безусловно, донор идет на определенный риск, связанный, во-первых, с самой операцией по изъятию органа и, во-вторых, с возможностью таких нежелательных последствий, которые могут обнаруживаться спустя месяцы и даже годы после операции.

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. Очевидно, что не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению. Менее очевидным может считаться согласие, при котором донор получает вознаграждение, а проще говоря, продает свой орган. Практически везде в мире

39 Прозоровский В.И., Велишева А.С., Бурштеин Е.М. и др. Актуальные вопросы трансплантации и медикоправовые аспекты ее регулирования. – «Судебно-медицинская экспертиза». №3, 1979, с. 7.

77

коммерческое использование органов запрещено, но, тем не менее, известно, что в ряде стран мира такая практика имеет место.

Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Прежде всего, что значит «умерший донор»? Согласно традиционным критериям, смерть констатируется тогда, когда необратимо прекращают действовать сердце и легкие. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после того, как южноафриканский медик К.Барнард в 1967 г. осуществил первую пересадку сердца.

Использование органов от умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти — смерть мозга. Дело в том, что после наступления смерти мозга в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, в частности, работу сердца, легких, печени и т.д.

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента; с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной.

Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно Закону Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» от 4 марта 1997 г. (статья 10) изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.

Особые дискуссии вызывает как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» (неиспрошенное согласие) и «испрошенное (информированное) согласие».

Презумпция согласия (неиспрошенное согласие) исходит из того, что забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не вы-сказал своего отрицательного отношения к этому. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая модель это так называемое «испрошенное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного согласия» предполагает определенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются «карточки донора», поучаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина «испрошенного согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Специалисты, как правило, полагают, что принцип «презумпция согласия» является более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Многие же трансплантологи считают, что процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства. Прямое обращение врачей к пациенту или его родственникам («испрошенное согласие») в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответного движения не вызывает. В то же время принятие врачом решения о «неиспрошенном согласии» в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам

78

органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего (различные модели забора органов см. таблицу 1).

В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей современного общества становится «дефицит донорских органов», когда в любой момент времени приблизительно 8000-10000 человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать источники донорского материала (определение «момента смерти», «ранняя констатация смерти мозга», выявление «потенциальных доноров» и т.д.).

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе «листа ожидания». Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия- трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

Либеральная позиция сводится к оправданию, обоснованию, пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. Расширение практики трансплантации связывается с преодолением «мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «переходному состоянию». Успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов». Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: добровольность, альтруизм, независимость.

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая «дарственность», т. е. безвозмездность «анатомических даров», либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-

79