Клиническая анатомия для хирургов

В каждом из девяти верхних межреберных промежутков внутренняя грудная артерия отдает по две передние межреберные артерии, которые анастомозируют с задними межреберными артериями и их коллатеральными ветвями. Первые шесть из передних межреберных артерии отходят непосредственно от внутренней грудной артерии, а остальные (проходящие в седьмом, восьмом и девятом межреберных промежутках) берут свое начало от ее мышечио*диаф* рагмальной ветви (a.musculophrenica).

Задние межреберные вены (v.intercostalis posterior), которые проходят выше соответствующих артерий, берут свое начало следующим образом.

Вена, проходящая в первом межреберном промежутке, впадает либо в позвоночную (v.vertebralis), либо в плечеголовную (v.brachiocephalica) вены. Вены второго, третьего и иногда четвертого межреберных промежутков объединяются вместе и образуют верхнюю межреберную вену (v.intercostalis superior). С правой стороны верхняя межреберная вена впадает в непарную вену (v.azygos), с левой стороны она пересекает дугу аорты, проходя между диафрагмальиым (n.phrenicus) и блуждающим (п.vagus) нервами, и впадает в левую плечеголовную вену (v.brachiocephalica). Самые нижние восемь межреберных вей с правой стороны впадают в непарную вену, а с левой стороны — в верхнюю и нижнюю полунепарные вены (v.hemiazygos). Как и во всех других областях человеческого организма, венозная система грудной клетки у разных людей может в значительной степени различаться.

Внутренняя грудная вена (v.thoracica interna) сопровождает внутреннюю грудную артерию, впадает в плечеголовную вену и собирает кровь из той области, которая кровосиабжается соответствующими артериальными ветвями.

Лимфатические сосуды проходят вдоль кровеносных сосудов грудной стенки. Лимфатические узлы расположены по ходу внутренних грудных сосудов,

иэто достаточно важно, поскольку они собирают лимфу от молочных желез

идалее она оттекает в грудной лимфатический проток с левой или в медиа* стипальный лимфатический проток с правой стороны.

НЕРВЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Имеется двенадцать пар основных передних грудных нервных ветвей — верхние одиннадцать представляют собой межреберные нервы (nn.intercostales), а двенадцатая пара носит название подреберных нервов (nn.subcostales). Эти нервы обеспечивают иннервацию мышц межреберных промежутков и передней брюшной стенки, а также участвуют в иннервации кожи медиальной поверхности плеча и передней и боковой поверхности туловища от уровня Луи и почти до паха. Кроме того, каждый нерв соединяется с соответствующим грудным симпатическим ганглием посредством белых и серых соединительных нервных веточек.

Межреберные нервы с третьего по шестой в целом имеют типичный ход, тогда как в топографии всех остальных имеются отклонения (рис. 15.12).

Третий, четвертый, пятый и шестой межреберные нервы (типичные межреберные нервы) входят в соответствующие межреберные промежутки через межпозвоночные отверстия, пересекают переднюю поверхность соответствующих верхних рсберно*поперечных связок и далее следуют ниже межреберных сосудов. Вначале они проходят между задней межреберной мембраной п париетальной плеврой, а затем, па уровне угла ребра, несколько меняют направление

Передний кожный нерв брюшина •Наружная косая мышца живота

•Внутренняя косая мышца живота •Поперечная мышца живота Хрящ IX ребра

Хрящ VIII ребра

• Наружные межреберные мышцы Внутренние межреберные мышцы

Боковой кожный нерв Самая внутренняя межреберная мышца

Восьмой межреберный нерв

Передняя первичная ветвь

Мышца, выпрямляющая позвоночник Задняя первичная ветвь Трапециевидная мышца

Рис. 15.12. Горизонтальное сечение грудной клетки на уровне восьмого межреберного нерва. Видна топография мышечных слоев грудной и брюшной стенки.

и располагаются между внутренней и самой внутренней межреберными мышцами. Вблизи латерального края грудины каждый межреберный нерв переходит поверх межреберных грудных сосудов и поперечной м ы ш ц ы груди (m.transversus thoracicus), пронизывает внутренню ю межреберную мышцу, переднюю межреберную мембрану (переднюю фиброзную часть наружной межреберной мышцы) и большую грудную мышцу (m.pectoralis major) и далее продолжается в виде кожного нерва груди. Эти четыре «типичных» межреберных нерва отдают следующие ветви:

•мышечные ветви, которые идут к межреберным мышцам соответствующих межреберных промежутков;

•коллатеральные ветви, проходящие вдоль нижнего края каждого межреберного промежутка и затем либо вновь соединяющиеся с основным стволом, либо оканчивающиеся отдельно в качестве переднего кожного нерва;

•боковые кожные нервы, которые достигают кожи по средней подмышечной линии и разделяются на переднюю и заднюю ветви.

Первый межреберный нерв отдает крупную ветвь, которая пересекает переднюю поверхность шейки I ребра латерально от верхней межреберной артерия (a.intercostalis superior) и симпатической цепочки и входит в состав плечевого сплетения (plexus brachialis). Другая (и значительно меньшая) часть этого нерва и является собственно первым межреберным нервом. Этот нерв не отдает бо#

ко вой кожной веточки, а передняя кожная ветвь совсем маленькая (если вообще имеется). Отличие второго межреберного нерва, от «типичных» межреберных нервов состоит только в том, что его боковая кожная ветвь пересекает подмышечную впадину и обеспечивает иннервацию кожи медиальной поверхности плеча. Эта ветвь носит название мсжрсберно*плсчсвого нерва (n.in* tercostobrachialis). При выполнении радикальной мастэктомии и лимфаденэктомии в подмышечной области межреберпо*плечевой нерв повреждается, что приводит к онемению этой области.

Межреберные нервы с седьмого по одиннадцатый выходят на переднюю брюшную стенку между в тех местах, где мышечные зубцы диафрагмы перекрещиваются с зубцами поперечной мышцы живота (m.transversus abdominis). После этого седьмой и восьмой нервы проходят непосредственно в задний отдел влагалища прямой мышцы живота (m.rectus abdominis), пронизывают прямую мышцу и переднюю стенку ее влагалища и далее оканчиваются в коже. Межреберные нервы с девятого по одиннадцатый проходят между поперечной мышцей живота (m.transversus abdominis) и внутренней косой мышцей (mm.obliquus abdominis internus), достигают задней стенки влагалища прямой мышцы живота, пронзают ее, проходят через прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища, достигая кожи. Седьмой и восьмой межреберные нервы достаточно короткие и идут косо вверх и медиально. Девятый межреберный нерв проходит почти в поперечном направлении, а десятый и одиннадцатый — косо вниз. Если хирург помнит, что десятый грудной нерв обеспечивает иннервацию тканей в области пупка, то достаточно легко примерно представить себе, какие области иннервируются остальными грудными нервами.

Топография ветвей межреберных нервов с седьмого по одиннадцатый примерно схожа с таковой ветвей более верхних, так называемых типичных, межреберных нервов. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию как межреберных мышц, так и мышц брюшной стенки. Кроме того, каждый из этих нервов отдает коллатеральную (добавочную переднюю кожную) и боковую (латеральную) кожную ветви. Чувствительные волокна этих нервов также обеспечивают иннервацию периферических отделов диафрагмы, хотя двигательная иннервация диафрагмы осуществляется только за счет диафрагмалыюго нерва.

Двенадцатый грудной (подреберный) нерв (n.subcostalis) проходит вдоль нижнего края XII ребра ниже подреберных сосудов, далее позади латеральной дугообразной связки диафрагмы и затем спереди от квадратной поясничной мышцы (m.quadratus lumborum), позади почки и ободочной кишки. Затем подреберный нерв проходит между поперечной мышцей живота (m.transversus abdominis) и внутренней косой мышцей живота (m.obliquus abdominis internus) и затем проходит примерно так же, как и нижние межреберные нервы. Однако имеется одно отличие, которое заключается в том, что боковая (латеральная) кожная ветвь двенадцатого нерва нисходит вниз, ипнервируя кожу латеральной поверхности ягодицы, не отдавая при этом других ветвей.

ГРУДНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ЦЕПОЧКА

Грудной симпатический ствол па всем своем протяжении тесно фиксирован к грудной стенке при помощи париетальной плевры. Вверху симпатический ствол входит в грудную клетку через верхнее отверстие грудной клетки (вход в грудную клетку) сразу спереди от шейки I ребра близко к головке ребра и меди*

Ветвями грудной симпатической цепочки являются:

• ветви от второго, третьего и четвертого грудных ганглиев (Т,, Т. и Т.)

ксердечному, заднему легочному и пищеводному нервным сплетениям;

•нервные волокна к стенке аорты;

•висцеральные ветви, которые отходят от нижних восьми ганглиев:

—большой внутренностный нерв (n.splanchnicus major) берет свое па* чало от ганглиев от Т? до Т() (или Т|()) и проходит косо вниз, располагаясь на боковых поверхностях тел позвонков вблизи от боковой стенки непарной вены (v.azygos) справа и полуиспарной вены (v.hemiazygos) слева. Далее большой внутренностный нерв пронизывает ножки диафрагмы и соединяется с чревными ганглиями (gangl. ceiiacus);

—малый внутренностный нерв (n.splanchnicus minor) берет свое начало

от Тч и Т|0 или Т и Т | Г Он также пронизывает ножки диафрагмы

исоединяется с чревными ганглиями (gangl. ceiiacus);

—самый нижний (низший) внутренностный нерв (n.splanchnicus imus) берет свое начало из самого нижнего грудного ганглия, пронизывает ножки диафрагмы и соединяется с почечным сплетением.

Большое количество преганглионарных волокон проходит от чревного сплетения (gangl. ceiiacus) непосредственно к мозговому веществу надпочечников. Остальная часть сплетения (с которой также соединяется чревная ветвь правого блуждающего нерва) нисходит поверх аорты в виде аортального сплетения, которое получает дополнительные ветви от поясничных ганглиев и ветви от которого проходят вдоль ветвей аорты к органам брюшной полости и малого таза.

При выполнении планового иссечения верхних ганглиев симпатической цепочки для симпатической денервации верхних конечностей и подмышечных впадин очень удобно то, что симпатическая цепочка расположена сразу кнаружи от париетальной плевры. Однако иногда межреберная вена может пересекать симпатическую цепочку спереди. В таких случаях, прежде чем иссекать симпатические ганглии, необходимо перевязать и пересечь межреберную вену.

Волокна белых соединительных ветвей первого грудного нерва восходят в составе симпатической цепочки к верхнему шейному ганглию для осуществления иннервации лица и глаз. Перерыв или повреждение симпатической цепочки на уровне или выше этого ганглия приводит к развитию синдрома Гор и ера.

Белые соединительные ветви второго грудного нерва являются самыми высокими из тех ветвей, которые содержат преганглионарные волокна, идущие к верхним конечностям. Нижняя граница ганглиев, участвующих в иннервации верхних конечностей, значительно более вариабельна. Обычно это четвертый грудной нерв, но нередко в иннервации верхних конечностей могут принимать участие волокна и других грудных нервов до седьмого включительно. Однако пересечение грудной симпатической цепочки сразу ниже первого ганглия обычно приводит к перерыву всех волокон, идущих через плечевое сплетение, которые проходят в составе симпатической цепочки к верхним конечностям. В клинической практике удаление или разрушение с помощью диатермокоагуляции ганглиев грудной симпатической цепочки со второго по четвертый включительно, что означает разрушение цепочки от головки второго до головки четвертого ребра, приводит к эффективной симпатической денервации верхней конечности и подмышечной впадины при тяжелом гипергидрозе.

г л а в а 16

Содержимое грудной полости

Гарольд Эллис (Harold Ellis)

Введение

В этой главе мы даем описание внешних признаков органов и тканей, которые хирург видит в грудной полости во время торакоскопии. Сведения о деталях строения этих органов можно прочитать в специальных руководствах и справочниках.

Плевра

Каждое легкое в процессе своего развития окружается целомическими полостями, которые представляют собой двухстенные мешки с серозной выстилкой. Эти мешки и называются плеврой. Плевра состоит из висцерального слоя, который собственно и окутывает легкое с каждой стороны и проходит в его щели, и париетального слоя, который покрывает диафрагму, грудную стенку, верхушку грудной клетки и средостение. Эти два слоя плевры связаны друг с другом в местах инвагинации, которые составляют ворота или корень легкого. В этом месте плевра как бы провисает вниз в виде складки, которая носит название легочной связки. Между этими двумя слоями плевры имеется плевральная полость, которая содержит тонкий слой (пленочку) серозной жидкости, как бы смазывающей внутреннюю поверхность плевры.

Поверхностные ориентиры париетальной плевры описаны в гл. 15 (см. рис. 15.5, а).

Необходимо отметить, что нижний край париетальной плевры не распространяется до линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке. В этих местах мышечные волокна диафрагмы фиксируются непосредственно к самым нижним реберным хрящам и межреберным промежуткам. Кроме того, при спокойном неглубоком дыхании легкое не полностью заполняет нижние отделы плевральной полости. При этом в тех местах, где соединяются реберный и диафрагмальпый плевральные листки, остаются щелевидные реберно*диаф* рагмальные карманы. Эти карманы обеспечивают своеобразное резервное пространство, в которое заходит легкое при глубоком вдохе. Следует помнить, что хирург может непреднамеренно вскрыть эти рсберпо*диафрагмальные карманы (так называемые синусы) при выполнении оперативных вмешательств ниже XII ребра или через его ложе, например при заднем доступе к почке или к надпочечнику.

256 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 16.2. Реберная поверхность легких,

а * правое легкое; б * левое легкое.

месте существует опасность повреждения плевры при колотых ранениях шеи. а также при выполнении пункции подключичной вены или блокады надключичного плечевого сплетения. Вследствие того что верхнее отверстие грудной клетки (вход в грудную клетку) расположено в косом направлении, верхушка легкого не возвышается над шейкой I ребра. В области верхушки легкого имеется небольшая бороздка, образовавшаяся в результате прохождения здесь подключичной артерии (a.subclavia), от которой легкое отделено шейной (цервикаль* ной) плеврой и супраплевральиой фасцией.

Вогнутое основание легкого расположено на куполе диафрагмы. Поскольку правая половина диафрагмы расположена выше левой, то правое легкое, хотя и крупное, но короче левого. Реберная поверхность легких предлежит к реберному каркасу грудной клетки, вследствие чего на пей имеются неглубокие ложбинки от ребер, которые хорошо бывают видны при патоморфологи* ческом исследовании на уплотненном легком. На медиальной поверхности имеется так называемый корень, или ворота, легкого. Корень легкого также тесно связан с анатомическими образованиями средостения. Медиальная поверхность легкого может быть разделена на заднюю (или позвоночную) часть, предлежащую к телам грудных позвонков, и переднюю (медиастииальпую) часть. На передней части медиальной поверхности легкого также имеется вогнутый участок, сразу ниже и спереди от корня легкого, называющейся вдавлением от сердца, или сердечной ямкой (impression cordis). Естественно, что с левой стороны эта сердечная ямка глубже, чем с правой, что и делает объем левого легкого меньшим.