Zhdanov
.pdf
ОЦЕНКА СИТУАЦИИ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ |
11 |
Оценка ситуации на месте происшествия
Все действия по оценке ситуации и состояния пострадавшего долж ны занимать минимальное количество времени. Чем раньше будет на чата реанимация, тем больше шансов на ее эффективность и последую щее полное восстановление жизненно важных органов и систем, и в пер вую очередь, деятельности головного мозга.
С момента обнаружения пострадавшего помните — секунды идут!
На оценку общего состояния пострадавшего, определение состояния дыхания и кровообращения нужно потратить не более 10–15 секунд. Ес ли с вами есть кто–нибудь рядом, попросите его ни в коем случае не ухо дить и остаться с вами, так как вдвоем или втроем значительно легче бу дет оказывать дальнейшую помощь. Одного из спасателей надо немед ленно отправить вызвать скорую помощь и сразу же вернуться к вам на помощь. Если вы с самого начала были одни, то, не прекращая своей по мощи пострадавшему, громко зовите кого–нибудь на подмогу, не стес няйтесь кричать: «Помогите! Помогите!», всячески старайтесь привлечь
ксебе внимание. Ни в коем случае не оставляйте пострадавшего одного.
Впервую очередь нужно определить, в сознании ли пострадавший или нет. Похлопайте его или осторожно потрясите за плечи (рис. 1). Громко спросите: «С Вами все в порядке?» или «Что случилось?». Если человек без сознания, он никак не отреагирует на ваши вопросы и ничего не ответит.
Определив, что пострадавший без сознания, уложите его на спину, так как именно в таком положении он должен находиться, если понадо биться проводить реанимацию, и приступайте к дальнейшим действиям.
Рис. 1. Первый контакт с пострадавшим: «Что случилось?»
12 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Запрокиньте голову назад и, придерживая одной или двумя руками нижнюю челюсть, смотрите и слушайте, есть ли у пострадавшего дыхание (рис. 2). Это должно занять у вас не больше 8–10 секунд. Время идет!
Рис. 2. Контроль дыхания.
Рис. 3. Запрокидывание головы и удержание нижней челюсти для восстановления проходимости дыхательных путей
Для чего нужно запрокидывание головы? Для того, чтобы обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. У пострадавшего, который находится без сознания (в состоянии комы), из–за расслабления мускулату ры имеется реальная опасность нарушения проходимости дыхательных пу тей (обструкция) из–за западения языка, который перекрывает дыхатель ные пути (рис. 3, 4) вследствие чего наступает удушье (асфиксия).
При черепно–мозговой травме обструкция дыхательных путей этого типа является наиболее частой причиной смерти, которую можно предо твратить. Однако, такая же обструкция может быть практически при лю бом коматозном состоянии вследствие токсического или гипоксического (связанного с недостатком кислорода) поражения мозга — нарушения
ОЦЕНКА СИТУАЦИИ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ |
13 |
мозгового кровообращения при гипертонической болезни (инсульт), ост рая кровопотеря, диабетическая кома, расстройства кровообращения в связи с инфарктом миокарда или тяжелой массивной кровопотерей, от равления угарным газом или лекарственными препаратами, алкоголем, ядовитыми веществами, поражение электрическим током, утопление, по вешение и т.д. Причин может быть много, а следствие одно — кома. И если еще не наступили остановка дыхания и кровообращения, то такое про стейшее мероприятие, как восстановление свободной проходимости дыха тельных путей спасает пострадавшего или больного от удушья.
Рис. 4. Механизм нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших в состоянии комы: а — дыхательные пути перекрыты
корнем языка; б — запрокидывание головы; в — проходимость дыхательных путей восстановлена.
После того как вы убедились, что пострадавший самостоятельно и свободно дышит, у него нет синюшности, губы и кожа нормальной окраски, ему следует придать положение лежа на боку (рис. 5), согнув верхнюю руку и ногу. В этом положении обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей и предотвращается аспирация рвот ных масс, если вдруг у больного возникнет рвота. Надо избегать поло жения больного на животе, так при этом лицо становится недоступным, вызывается механическая обструкция дыхательных путей, становятся за трудненными и уменьшаются дыхательные движения грудной клетки.
Рис. 5. Положение на боку для пострадавшего в состоянии комы с сохраненным самостоятельным дыханием
14 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Итак, если вы убедились, что пострадавший правильно уложен и свободно дышит, срочно вызывайте ему скорую помощь. Важно иметь в виду, что дыхание должно быть полностью беспрепятственным, так как даже частичная обструкция дыхательных путей и, следователь но, недостаточная легочная вентиляция приводят к гипоксическому по ражению и отеку головного мозга, отеку легких, прогрессирующей сер дечной недостаточности и остановке сердца. Причиной частичной об струкции дыхательных путей могут быть наличие в них крови, жидкос ти (при утоплении) и слизи, рвотных масс, инородных тел (зубные про тезы, пища и др.). При этом отмечается шумное хрипящее дыхание, иногда булькающее — при наличии инородного тела или жидкости. В этих случаях нужно осторожно повернуть голову больного набок и с помощью пальцев, салфетки, носового платка очистить, насколь ко возможно, ротовую полость.
Если у пострадавшего нет дыхания, то надо немедленно приступать к реанимации.
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
15 |
Первичная сердечно–легочная реанимация ABC
Оказание первичной реанимационной помощи на месте происшествия без использования каких–либо приспособлений, оборудования и аппаратуры
После того, как пострадавший уложен на спину, проводится комп лекс реанимационных мероприятий АВС.
A —Airway — обеспечение проходимости дыхательных путей. В пер вую очередь выполняется тройной прием Сафара, который включает: 1) запрокидывание головы; 2) открывание рта; 3) выдвижение нижней челюсти. Для того, чтобы выполнить этот прием, сначала осторожно за прокидывают голову пострадавшего назад, подложив одну руку под шею, а второй надавливая на лоб (рис. 4). При этом происходит натяже ние мягких тканей (передних мышц шеи) между гортанью и нижней че люстью, благодаря чему корень языка отходит от задней стенки глотки. Эта манипуляция приводит к восстановлению проходимости дыха тельных путей у большинства больных, находящихся без сознания. При этом происходит частичное открывание рта, а иногда и отвисание подбородка. Поэтому, продолжая выполнение тройного приема, когда голова пострадавшего уже запрокинута, двумя руками захватывают нижнюю челюсть, еще больше приоткрывают рот и выводят нижнюю челюсть вперед (рис. 6).
Рис. 6. Открывание рта и выдвигание нижней челюсти.
Если в полости рта или глотки имеются жидкость, кровь, слизь, рвотные массы, инородные тела, их необходимо срочно удалить. Для
16 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
этого голову пострадавшего осторожно поворачивают в сторону и очи щают полость рта пальцами, салфеткой, носовым платком. Голову так же осторожно возвращают в прежнее положение, продолжая удержи вать немного выдвинутую вперед нижнюю челюсть.
Теперь все готово для проведения второго этапа сердечно–легоч ной реанимации.
B — Breathing — проведение искусственного дыхания. Наиболее простым и эффективным методом искусственного дыхания во время реанимации считается метод «рот в рот», когда в легкие пострадавшего вдувается под давлением выдыхаемый воздух реаниматора — лица, ока зывающего помощь пострадавшему. Этот метод основан на ритмичном раздувании легких под положительным давлением. Содержание в нем кислорода составляет 16–17%, что вполне достаточно для поддержания адекватной вентиляции у пострадавшего с полным прекращением са мостоятельного дыхания.
Запрокинув голову пострадавшего, одной рукой зажимают ему ноз дри, другую руку подкладывают под шею, делают глубокий вдох, плот но прижимают свои губы к губам пострадавшего (у детей — к губам и носу одновременно) и вдувают воздух в легкие пострадавшего, на блюдая за подъемом грудной клетки во время вдоха (рис. 7).
Рис. 7. Искусственное дыхание методом «рот в рот» а — вдох, б — выдох.
Выдох реаниматора в дыхательные пути больного должен быть до статочно резким, продолжительностью 1,5–2 с (резкий у взрослых, ме нее резкий у детей). При оживлении новорожденных и грудных детей выдох должен быть легким для предупреждения повреждения дыха тельных путей. Как только грудная клетка больного приподнялась, нагнетание воздуха прекращают, отодвигают свое лицо в сторону, снова делают глубокий вдох, а у больного в это время происходит пассивный выдох. Во время пауз между вдуваниями давление в дыхательных пу
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
17 |
тях должно вернуться к атмосферному. После 2–3 глубоких и быстрых раздуваний легких проверяют признаки циркуляции, стараясь прощу пать пульс на сонной артерии, потратив на это не более 10–12 с.
Для этого указательный и средний пальцы располагают посередине передней поверхности шеи, а затем осторожно скользят ими к боковой поверхности шеи. Сонная артерия прощупывается в пространстве меж ду гортанью и мышцами шеи. Пальпацию надежнее проводить не кон чиками пальцев, а плашмя сразу несколькими пальцами (рис. 8).
Рис. 8. Контроль пульса на сонной артерии.
Комментарий. Если не удается прощупать пульс на сонной артерии, не надо отчаиваться, потому что сделать это быстро и правильно уда( ется далеко не всем. Проведенные клинические исследования, в которых специально изучался этот вопрос, проверяли способность среднего мед( персонала и парамедиков адекватно определить пульс на сонных арте( риях у больных, находившихся в критическом состоянии. Оказалось, что в большом проценте случаев испытуемые не смогли правильно опреде( лить пульс: либо они не успевали сделать этого за отведенные 10–15 с, когда на самом деле пульс был, либо «ощущали» пульс, хотя на самом де( ле его не было. Поэтому, если отсутствуют признаки кровообращения или нет уверенности, что оно есть, надо продолжать массаж сердца.
Если пульс определяется и есть уверенность в том, что имеется кро вообращение, продолжают искусственное дыхание с частотой 12/мин
18 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
(один вдох каждые 5 с). У детей частота дыхания должна быть большей: в возрасте до 2–3 лет — 20/мин (вдох каждые 3 с), у более старших — 15/мин (вдох каждые 4 с).
Искусственное дыхание продолжают до тех пор, пока пострадав ший не начнет дышать самостоятельно или пока не прибудет бригада скорой помощи.
В тех случаях, если для проведения искусственного дыхания у пос традавшего не удается открыть рот, например, при судорогах, при пов реждении нижней челюсти, или вдувание воздуха в рот невыполнимо по другим причинам (неустранимые инородные тела в полости рта, повреждение губ, языка и т.д, проводят искусственное дыхание мето дом «изо рта в нос». Для этого также запрокидывают голову пострадав шего и одной рукой поддерживают подбородок, одновременно закры вая пальцами рот. Своими губами плотно обхватывают нос пострадав шего и вдувают в него воздух, наблюдая за экскурсиями грудной клет ки. Как только передняя грудная стенка приподнимется, освобождают нос пострадавшего и слегка приоткрывают ему рот, что обеспечить сво бодный выдох.
При проведении искусственного дыхания нужно постоянно сле дить за экскурсиями грудной клетки, периодически (каждую минуту — через каждые 12 вдохов) контролировать пульс на сонной артерии. При форсированном проведении искусственного дыхания методом «рот в рот» часть воздуха может попасть в желудок. Это может затруд нить расправление легких и вызвать рвоту. Поэтому если замечено, что желудок больного выпирает, на короткое время рукой прижимают об ласть желудка между грудиной и пупком. Таким приемом можно уда лить воздух из желудка, но так как при этом может возникнуть регурги тация, голову и плечи больного поворачивают в сторону и при необходи мости очищают полость рта и глотку.
Если у пострадавшего восстанавливается самостоятельное дыха ние, его укладывают в положение на боку — «восстановительное поло жение» (рис. 5).
Если при первом контроле пульса на сонной артерии (после пер вых 2–3 вдохов) определить его не удалось или в этом нет уверен ности, немедленно приступают к искусственному восстановлению кровообращения.
С момента обнаружения пострадавшего помните — секунды идут!
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
19 |
C — Circulation — восстановление кровообращения (циркуляции крови) проводят с помощью непрямого (наружного) массажа сердца.
Чтобы правильно и эффективно провести массаж сердца, необхо димо иметь в виду следующее. Искусственное кровообращение созда ется путем сдавливания сердца между грудиной и позвоночником. Пос кольку сердце занимает пространство в нижней части грудной клетки между грудиной и позвоночником, массаж сердца осуществляют надав ливанием в области нижней трети грудины (рис. 9).
Рис. 9. Схема проведения массажа сердца (по П.Сафару, 1997):
а— сдавливание грудной клетки между грудиной и позвоночником;
б— при прекращении давления происходит наполнение сердца кровью,
алегких — воздухом. Во время массажа руки не отнимаются от грудины.
Для проведения массажа ладонную поверхность кисти накладыва ют на нижнюю треть грудины — на два поперечных пальца выше мече видного отростка. Сверху накладывают вторую ладонь (рис. 10).
Рис. 10. Расположение рук для проведения массажа сердца — вид сверху (а) и сбоку (б).
При проведении массажа сердца пострадавший должен лежать на твердой поверхности — на земле, на полу, на твердом матраце, под кото рый подложена доска, если реанимация проводится на постели. Надав ливание на грудину осуществляется прямыми руками. При этом ис
20 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
пользуется не только сила рук, но и тяжесть всего тела реаниматора (оказывающего помощь). Для избежания перелома ребер надавливание должно проводиться только на грудину, нужно избегать надавливаний на боковую часть грудной клетки. Поскольку наружный массаж сердца обеспечивает не более 30–40% нормального кровотока, частота надав ливаний на грудную клетку должна быть не менее 90–100/мин. Пре кращать массаж можно только при появлении самостоятельного серд цебиения (контроль пульса на сонной артерии), а останавливать сдав ливания грудины можно лишь на несколько секунд — для вдувания
влегкие воздуха и контроля пульса. И так как только массаж не обеспе чивает необходимой вентиляции легких, то проводят чередование 15 сдавливаний грудины с двумя нагнетаниями воздуха.
Таким образом, если реанимацию проводит один человек, то соблю дается соотношение 2:15 — через каждые 2 быстрых нагнетания воздуха
влегкие производят 15 сдавлений грудины с интервалом 1 в секунду или, если возможно, несколько меньше с частотой 80–100/мин, мини мально — 60 компрессий в 1 мин, несмотря на паузы, необходимые для проведения искусственного дыхания. Во время вдувания воздуха в лег кие голову пострадавшего нужно поддерживать отогнутой назад и, если возможно, плечи больного приподнимают подложенным под них ка ким–либо предметом (одеяло, пальто, сверток одежды и т.п.) для того чтобы во время массажа (при надавливании на грудину) голова остава лась отклоненной назад (рис. 11)
Промежуток времени между сдавливаниями грудины и вдуванием воздуха должен быть как можно более коротким.
Смомента обнаружения пострадавшего помните — секунды идут!