Пособие дежуранта. 2-е издание

почечной паренхимы, контрастное вещество почкой не выделяется, что отмечается на урограмме признаком так называемой ―немой почки‖. Но если повышение внутрилоханочного давления не столь критично (65-100 мм рт. ст.), то на снимках четко выявляется нефрограмма (так называемая «белая почка»), указывающая на пропитывание почечной паренхимы контрастным веществом, но без проникновения его в верхние мочевые пути;

Ретроградная уретерография показа-

на в сложных случаях дифференциальной диагностики между почечной коликой и заболеваниями органов брюшной полости, когда результаты спиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии неоднозначны.

Дальнейшее лечение

Полученные результаты обследования определят тактику дальнейшего лечения. Пациент нуждается в специализированной урологической помощи. Проведение неотложного хирургического вмешательства при ПК рекомендуется в четырех случаях: при развитии гнойных осложнений, обструкции единственной почки, двусторонней обструкции, при некупируемой боли [1]. Консервативное лечение возможно, если диаметр камня менее 7-10 мм.

Ускорить скорость отхождения камней позволяет назначение препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру почечной лоханки и мочеточника.

Наиболее эффективными в этом плане препаратами являются альфа-1- адреноблокаторы: тамсулозин (Омник) селективно блокирует постсинаптические aльфа-1А-адренорецепторы, реже, чем неселективные препараты, вызывает гипотензию. К тому же он способен блокировать проведения болевых импульсов по нервным волокнам С-типа, и уменьшать боль. Принимают внутрь (запивая достаточным количеством воды) по 0,4 мг/сут;

Теразозин (Корнам, Сетегис) и доксазо-

зин (Кардура), неселективные альфа-1- адреноблокаторы, имеют сопоставимую

с тамсулозином эффективность. Прием начинают с дозы 1 мг. После приема, особенно первого, больной должен находиться несколько часов в горизонтальном положении. Дозу за несколько дней повышают до 4 мг/сутки. Курс в среднем продолжается 10-14 дней.

При отсутствии альфа-адренолитиков с этой же целью назначают антагонисты кальция, в частности, пролонгированный нифедипин. Принимают ретардные формы нифедипина в дозе 20-40 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней;

Кортикостероиды способны умень-

шить воспаление в месте контакта камня с мочеточником и облегчить его эвакуацию. Преднизолон назначают в дозе 20 мг два раза в сутки внутрь, как дополнение альфа-1-адреноблокаторам или антагонистам кальция в случае, когда отхождение камня (камней) замедлилось.

Дротаверин (Но-Шпа) селективно блокирует фосфодиэстеразу, которая содержится в клетках гладкой мускулатуры различных органов. Это приводит к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и расслаблению гладкомышечных волокон. Дротаверин достаточно эффективно уменьшает боль при ПК [3]. Есть данные, что назначение облегчает отхождение камней даже крупных размеров. Взрослым назначают внутрь по 40-80 мг (1-2 таб.) 2-3 раза/сут. Максимальная суточная доза – 240 мг. Препарат широко применяется при ПК в нашей стране и странах СНГ, и крайне ограниченно – в других странах мира.

Литература

1.Bultitude M ,Rees J. Management of renal colic. BMJ 2012;345:e5499

2.Lopes T., Dias J.S., Marcelino J., Varela J., Ribeiro S., Dias J. An assessment of the clinical efficacy of intranasal desmopressin spray in the treatment of renal colic // Br. J. Urol. Int. — 2001. — Vol.87, №4.

—P. 322–325.

3.Romics I., Molnar D.L., Timberg G. et al. The effect of drotaverine hydrochloride in acute colicky pain caused by renal and ureteric stones // BJU International. 2003. Vol. 92. P. 92–96.

Профилактика венозных тромбоэмболий

На момент написания этих рекомендаций правила проведения профилактики тромбозов и эмболий в лечебных учреждениях продолжает регламентировать приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 (далее – приказ 233) Об утверждении отраслевого стандарта. «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

Заметим:

1.С момента написания этого документа прошло почти десять лет, и приказ заметно устарел: появились новые антикоагулянты, современные методы диагностики тромбозов и т.д. Но именно им будут руководствоваться при проведении медицинских экспертиз, т.е. с приказом надо быть в любом случае знакомым.

2.Приказ составлен таким образом, что в полном объеме выполнить его могут, на мой взгляд, только единичные ЛПУ. Это я упоминаю к тому, что если в вашем отделении больной погибает от ТЭЛА – практически в любом случае выяснится, что вы не в полном объеме выполнили требования данного приказа.

Источник ТЭЛА и факторы риска

Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой в большинстве случаев является тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства.

Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилии), угнете-

ние фибринолитической активности крови.

Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологических и ортопедических вмешательств и более, чем у 50% больных с висцеральными формами рака (синдром Труссо).

С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

В приказе 233 устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).

Группа низкого риска ТЭЛА

Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).

Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.

Группа высокого риска ТЭЛА

(наличие одного из следующих признаков или любое их сочетание).

Факторы риска, обусловленные операцией:

расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.); ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра; эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);

планируемая продолжительность операции более 2 часов;

Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;

тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;

паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного; гнойная инфекция; тромбофилии; сахарный диабет; ожирение; прием эстрогенов;

послеродовой период менее 6 недель; иммобилизация больного более 4 дней до операции;

возраст старше 45 лет; сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

Профилактика ТЭЛА

Профилактика тромбоэмболии у пациентов обеих (NB!) групп риска включает следующие мероприятия:

максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства; обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме; местные процедуры, увеличивающие

объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);

Профилактика ТЭЛА в группе высокого риска

У пациентов высокого риска для профилактики тромбоэмболии дополнительно используется введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами

Уровень тромбоцитов исследуется до начала гепаринопрофилактики, к концу первой недели, через 10 дней после ее начала. При исходной тромбоцитопении ниже 50×109/л препараты гепарина не назначаются. При снижении исходно нормального уровня тромбоцитов менее 100×109/л препараты гепарина немедленно отменяются.

Правила введения гепаринов (в том числе и низкомолекулярных):

Препарат нельзя вводить внутримышечно;

Инъекции желательно проводить в положении больного лежа;

Инъекции следует производить в параумбиликальную область. Иглу вводят вертикально на всю ее длину, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку отпускают только после завершения инъекции и извлечения иглы. Не следует массировать место инъекции после введения препарата;

Нельзя смешивать с другими препаратами.

Начало применения и длительность гепаринопрофилактики

Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции (последний режим предпочтительнее, если планируется регионарная анестезия).

Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 10 дней. При сохранении факторов риска:

иммобилизация; гнойная инфекция;

длительная катетеризация центральных сосудов; химиотерапия; сахарный диабет;

не удаленная злокачественная опухоль;

тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;

ортопедические вмешательства.

Когда целесообразно продлить профилактику антикоагулянтами:

В этом случае дополнительным аргументом может служить сохранение тромбинемии (высокий уровень растворимых фибринмономерных комплексов и др.).

Завершение профилактического курса производится индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии.

Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в указанных выше дозах, либо другими антикоагулянтами (например, варфарином под контролем МНО – международное нормативное отношение в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8).

Отдельные антикоагулянты

Гепарин

Гепарин натрия назначают в суточной дозе 15000 ME, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до

10000 ME.

В плановой хирургии первая инъекция осуществляется за 2 часа до операции, интервал между инъекциями 8 часов

Низкомолекулярные гепарины

Существует два подхода к назначению препаратов: основанный на расчетах и на результатах клинических исследований.

Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти Ха в сутки.

Инъекции делают 1 или 2 раза в сутки.

В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 часов после ее окончания.

Критерии эффективности: Отсутствие признаков возникновения и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Противопоказания к назначению:

продолжающееся кровотечение служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов;

выраженные нарушения функции печени;

повышенная чувствительность к препарату и другим гепаринам;

тромбоцитопения менее 100×109/л.

Передозировка антикоагулянтов

В случае кровотечения в/в вводят 1%

раствор протамина сульфата.

Гепарин: т.е. для нейтрализации 100 ЕД гепарина вводят 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата;

Низкомолекулярные гепарины: 0,6 мл 1% раствора протамина сульфата нейтрализует 0,1 мл низкомолекулярного гепарина.

Дальтепарин (фрагмин) суточная доза 5000 ME, при массе тела выше 120 кг суточная доза 7500 ME. В клинических исследованиях изучена суточная доза

5000 ME.

Надропарин кальция (Фраксипарин) суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME (0,8 мл). В клинических исследованиях показана более высокая эффективность дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки, в одном исследовании при весе пациентов свыше 70 кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).

Эноксипарин (Клексан) суточная доза 4000 ME (40 мг), при массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В исследованиях, в основном, показана эффективность 30-40 мг эноксапарина, имеются сообщения о том, что доза 20 мг статистически не отличается по эффективности от 15000 ЕД нефракционированного гепарина в сутки.

Ингибиторы Xa фактора

Ривароксабан (Ксарелто) таблетированный прямой ингибитор Xa фактора, назначается по 10 мг 1 раз в сутки. Противопоказан при беременности и почечной недостаточностьи тяжелой степени

(КК ≤15 мл/мин).

Фондапаринукс (Арикстра), синтетический ингибитор Xa фактора. Препарат вводят не ранее чем через 6 ч после завершения операции по 2,5 мг 1 раз в сутки п/к. У больных старше 75 лет, и/или с массой тела менее 50 кг, и/или с умеренно нарушенной функцией почек (КК≤ 3050 мл/мин) от введения препарата лучше воздержаться.

Непрямые антикоагулянты

Варфарин

См. также стр. 313, где более подробно отражены различные аспекты применения варфарина в хирургической практике.

Антикоагулянт непрямого действия, ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания S в печени. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 35 день от начала применения и прекращается через 35 дней после приема последней дозы.

Краткие сведения о доказательствах эффективности.

Эффективность профилактики высока (уровень убедительности доказательств А)

Фармакодинамика, фармакокинетика

Абсорбция полная. Метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи. Период полувыведения – 40 часов. Выводится почками.

Показания: профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен и магистральных артерий; лечение инфаркта миокарда в качестве дополнительного средства; веде-

ние больных с протезами клапанов сердца.

Противопоказания:

кровотечения; геморрагические диатезы; дефицит протеинов С и S;

выраженные нарушения функции печени и почек; тяжелая артериальная гипертензия;

беременность и лактация.

Критерии эффективности

Отсутствие признаков возникновения и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Принципы подбора, изменения дозы и отмены

При профилактике тромбоэмболии и венозного тромбоза варфарин назначается в качестве средства для

длительной терапии в случае сохранения факторов риска и признаков тромбинемии. Назначают внутрь однократно в одно и то же время суток, первые 23 дня одновременно с введением гепаринов. Начальная доза 2,5 мг в сутки, режим дозирования устанавливается индивидуально по международному нормализованному отношению (MHO, INR), которое должно находиться в пределах от 2,0 до

3,0.

Длительность профилактики определяют индивидуально с учетом исчезновения факторов риска и тромбинемии. При окончании профилактики препарат отменяют постепенно, уменьшая суточную дозу ежедневно на 25%. Препарат отменяют при геморрагическом синдроме и некрозе кожи.

Передозировка

В случае выраженного кровотечения в/в вводят плазму свежезамороженную, факторы свертывания (PPSB), викасол.

Предостережения и информация для медицинского персонала.

До достижения терапевтического уровня MHO следует проводить исследования крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем 1 раз в 2 недели.

Особенности применения и ограниче-

ния при беременности, кормлении гру-

дью, у детей в различных возрастных группах, в пожилом возрасте, при недостаточности функции почек, печени, при отдельных заболеваниях и др. Варфарин проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие, поэтому не должен использоваться во время беременности.

Побочные эффекты и осложнения

Некрозы кожи, кровотечения. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Потенцирует действия антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, других антикоагулянтов.

Формы выпуска

Таблетки 2,5 мг.

В какие сроки после операции назначается варфарин?

Варфарин применяют, обычно, не ранее, чем через две недели после перенесенного вмешательства – слишком высок риск геморрагических осложнений.

.

Некоторые дополнения по теме

Хирургические вмешательства с максимальным риском ТЭЛА

Группа хирургических вмешательств, после которых риск развития тромбоэмболии легочной артерии максимален.

В порядке убывания:

протезирование тазобедренного сустава; ампутация бедра;

протезирование коленного сустава; остеосинтез бедра.

Причем повышенный риск тромбозов сохраняется очень длительное время – более месяца.

У этой категории больных низкомолекулярный гепарин рекомендуется назначить за 12 часов до операции. И проводить длительную тромбопрофилактику повышенными дозами низкомолекулярных гепаринов.

Регионарная анестезия и ТЭЛА

Регионарная анестезия снижает риск тромбоэмболии.

Есть данные, что применение регионарной анестезии (спинальная и эпидуральная анестезия), по сравнению с общей, существенно (> чем вдвое) уменьшает риск развития тромбозов глубоких вен при операциях на нижних конечностях.

Но в последние годы, по данным ведущих клиник, использование перемежающейся пневмокомпрессии и низкомолекулярных гепаринов, свели эту разницу к минимуму.

Особенности проведения регионарной анестезии при применении гепаринов

При применении спинальной или эпидуральной анестезии введение гепарина должно быть отложено на послеоперационный период, но не более, чем на 12 часов;

Ну и в целом, на фоне продолжающейся гепаринотерапии, лучше отказаться от проведения спинальных и эпидуральных пункций. В том числе – и с диагностической целью, т.к. существует риск образование гематомы и сдавления спинного мозга.

Литература

1. Приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ».

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Не смотря на все наши старания по профилактике венозных тромбозов, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из главных причин смерти в послеоперационном периоде.

2. Если у больного, имеющего факторы риска ТЭЛА, появляется хотя бы один из перечисленных ниже симптомов, следует предположить возможность тромбоэмболии легочной артерии:

внезапно, без явно видимой причины, снизилось АД;

«беспричинно» развилась или усилилась одышка; появились плеврального характера боли в грудной клетке;

По данным ретроспективного исследования ICOPER, у пациентов с систолическим АД <90 мм рт. ст. 90 дневная летальность составила 52,4% (95% ДИ 43,3-62,1), а у больных с нормальным АД

– 14,7% (95% ДИ 13,3-16,2) [4]

Если установлено, что больной относится к группе ТЭЛА высокого риска, это предусматривает немедленное проведение регламентированных диагностиче-

ских и лечебных мероприятий.

Группа высокого риска смерти

Всех больных с подозрением на ТЭЛА, или с уже развывшейся ТЭЛА, делят на две группы: высокого (>15%) и невысокого риска смерти (в стационаре или в течение 30 дней) [3].

ТЭЛА высокого риска смерти (≥11

баллов Geneva) – это угрожающее жизни неотложное состояние, где временной фактор оказывает очень сильное влияние на исходы лечения. Она требует проведения срочных диагностических,

строго регламентированных мероприятий.

В частности, диагностика ограничена выполнением спиральной компьютерной томографии или эхокардиографии. И в случае подтверждения ТЭЛА, сразу проводится лечение.

Критерии ТЭЛА высокого риска смерти

ТЭЛА высокого риска смерти (далее

– ТЭЛА высокого риска) выделяют на основании следующих клинических критериев:

Наличие факторов высокой вероятности развития ТЭЛА (см. Табл.1); Гипотония (САД <90 мм рт. ст.) или снижение САД ≥40 мм рт. ст. в течение более 15 минут при отсутствии аритмии, гиповолемии или сепсиса.

Внимание. Гипотония является крайне серьезным негативным прогностическим фактором при ТЭЛА.

В схематичном виде это выглядит так – см. Табл.2.

Таблица 2. Группа высокого риска смерти. Наличие факторов риска и возможные действия

*Примечание. При наличии шока или гипо-

тонии не обязательно подтверждать дис-

функцию ПЖ и признаки поражения миокарда для оценки высокого риска ранней смерти

Диагностика ТЭЛА

Если состояние больного позволяет, проводится спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием легочных артерий; В тех случаях, когда из-за нестабиль-

ности пациента проведение компьютерной томографии невозможно, проводят эхокардиографию у постели больного;

Если результаты этих исследований подтверждают диагноз ТЭЛА, ставится вопрос о проведении тромболизиса.

Внимание. Если у больного с высоким риском ТЭЛА (≥11 баллов по Geneva, Табл.1), возникает внезапная гипотензия, а эхокардиография выявляет гипертензию малого круга кровообращения, это служит серьезным основанием для экстренного проведения тромболитической терапии.

Внимание. Алгоритм помощи при ТЭЛА высокого риска смерти не предусматривает проведение других, кроме СКТ или эхокардиографии, диагностических мероприятий и обследований, если их реализация приведет к отсрочке в проведении тромболизиса или эмболэктомии.

Возникает закономерный вопрос, что делать, если лечебное учреждение не располагает соответствующими диагностическими возможностями.

Диагноз «ТЭЛА высокого риска» мы можем поставить со знаком вопроса, даже руководствуясь одними клиническими признаками ТЭЛА.

Но вот по дальнейшим действиям не может быть никаких однозначных решений.

Лучше выбор тактики лечения оформить решением консилиума. И не забыть указать в истории, что соответствующими возможностями, позволяющими подтвердить ТЭЛА, больница не располагает.

Проведение тромболизиса – см. стр. 315.

Группа невысокого риска смерти

Обследование пациентов группы ТЭЛА невысокого риска

Все остальные больные, которые не попали в группу ТЭЛА высокого риска, попадают в группу невысокого риска

смерти (<11 баллов Geneva). Для подтверждения ТЭЛА здесь применяются самые разнообразные диагностические методы, часто требующие для своего выполнения достаточно много времени.

Оцениваем вероятность ТЭЛА с помощью модифицированной шкалы Geneva (См. Табл. 1). Пытаемся исключить другие заболевания со сходной симптоматикой.

Проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ сердца, допплеровское УЗИ вен нижних конечностей для выявления тромбоза, записываем ЭКГ.

Определяют газы артериальной крови, PetCO2, параметры коагулограммы, тропонины, H-FABP, КФК, уровень глюкозы, креатинина, билирубина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, BNP или NT-proBNP. Если ЛПУ располагает большими диагностическими возможностями (спиральная томография, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и т.д.), используют по показаниям соответствующий метод.

Наиболее распространенные методы диагностики

Определение уровня D-димера в крови

Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 97-99%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлюоресцентном (ELFA) анализе. Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность. Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств и во время беременности.

Отрицательные данные теста на наличие D-димера позволяет исключить

не только ТЭЛА, но и наличие у больного значительного венозного тромбоза.

Внимание. У больных с невысокой степенью риска ТЭЛА (возраст до 40 лет, нет факторов риска), отрицательный тест на D-димера (подчеркиваем, выполненный надежным количественным методом), позволяет не проводить другие мероприятия по диагностике тромбоэмболии.

Качественные и полуколичественные методы определения D-димера, основанные на визуальном определении агглютинации частиц латекса или эритроцитов, обладают меньшей чувствительностью (85-90%).

К полученным результатам следует относиться с осторожностью. В свой практике мы несколько раз сталкивались с ложноотрицательными результатами при определения D-димера качественным способом.

Внимание. Отрицательный результат определения D-димера качественным способом, не исключает ТЭЛА и другие тромбозы.

Дуплексное сканирование вен нижней конечности

Наиболее доступная инструментальная диагностика источника тромбоэмболий основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющем точно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботический процесс. Учитывая, что вены нижних конечностей являются источником эмболов более, чем в 80% случаев, это исследование должно проводиться у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет исключить инфаркт миокарда. В целом, только приблизительно у 20% пациентов с подтвержденной ТЭЛА на ЭКГ имеются признаки, указывающие на вероятную ТЭЛА:

отклонение электрической оси сердца вправо;

блокада правой ножки пучка Гиса;

синдром SI-QIII-TIII (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении) – см. рис 1;

глубокие зубцы S в отведениях VV-VI в сочетании с отрицательными зубцами Т в отведениях VI-IV;

Среди других возможных ЭКГ изменений – упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий); Могут быть зарегистрированы депрес-

сия или подъем сегмента SТ в грудных отведениях, иногда с инверсией зубца Т, что часто принимают за ишемию левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки

Признаками легочной гипертензии тромбоэмболического генеза могут являться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов.

Через несколько дней после ТЭЛА, могут выявляться признаки инфарктной пневмонии в виде треугольных теней, жидкость в плевральном синусе на стороне инфаркта.

Внимание. Если на рентгенограмме органов грудной клетки патологические изменения не выявляются или