Руководство, ч.2 для 5 курса

32

7. Профилактика внезапной смерти:

1)назначение кордарона, соталола;

2)имплантация кардиовертера.

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП)

Это заболевания миокарда и эндокарда, при которых в результате резко выраженного фиброза и утраты эластичности имеет место формированное ограничение заполнения желудочков в диастолу. К

33

РКМП относят леффлеровский париетальный фибропластический эндокардит и эндомиокардиальный фиброз.

Леффлеровский эндокардит. Причина не установлена.

Клиника - гиперэозинофильный синдром (эозинофилия с поражением внутренних органов – печени, почек, легких, костного мозга, сердца) Стадии развития:

1.некробиотическая (эозинофильная инфильтрация миокарда и других органов с повреждением и некрозом эндокарда, миокарда), в клинике лихорадка с потерей веса, кашель, сыпь, тахикардия;

2.тромботическая – формирование тромбов в полости желудочков, тромбоэмболические осложнения, постепенное утолщение эндокарда;

3.фиброзная – фиброз миокарда, полости желудочков частично облитерированы, фиброз створок атриовентрикулярных клапанов с их иммобильностью и регургитацией, нарастает недостаточность кровообращения.

Эндомиокардиальный фиброз.

Одним из факторов риска считают повышенное содержание в воде цезия и пониженное магния (эндемические районы – Африка, Уганда, Киния). Морфологические и клинические признаки идентичны фиброзной стадии леффлеровского эндокардита.

Диагностика основывается на данных инструментального обследования (ЭхоКГ, КТ), биопсии миокарда.

Дифференциальная диагностика РКМП с заболеваниями:

-констриктивный перикардит;

-амилоидоз;

-саркоидоз;

-гемохроматоз;

-гипертрофическая кардиомиопатия Лечение:

1.в ранней стадии - кортикостероиды;

2.в поздних стадиях - трансплантация сердца;

3.резекция эндокарда с протезированием клапанов.

АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

У больных аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка отмечается частичное или полное замещение миокарда правого желудочка фиброзной или жировой тканью.

Клиника:

нарушения сердечного ритма в виде приступов желудочков тахикардии;

34

рентгенологически и при проведении эхокардиографии - увеличение правого желудочка, нарушение сократимости правого желудочка.

Диагноз подтверждается данными биопсии миокарда и магнитнорезонансной томографии.

Лечение:

назначение антиаритмических препаратов;

хирургическое лечение (удаление или разрушение аритмогенного участка миокарда в правом желудочке, трансплантация сердцца).

В2006 году появилась новая классификация кардиомиопатий, которая существенным образом меняет ныне существующие представления о данном заболевании. В России пока эта классификация не рекомендована Всероссийским научным обществом кардиологов для практического применения.

35

МИОКАРДИТЫ.

Миокардит – это воспаление сердечной мышцы, вызванное инфекционными и неинфекционными факторами, прямо или опосредованно (через иммунные механизмы) воздействующими на миокард, и протекающие остро, подостро или хронически.

Классификация:

1.По этиологии – инфекционные и неинфекционные.

2.По распространенности – очаговые и диффузные.

3.По характеру течения – острый, подострый, хронический.

4.По степени тяжести – легкий, средне тяжелый, тяжелый. Этиология и патогенез

1.Вирусы (Коксаки, цитомегаловирусы, гепатита, гриппа, кори, краснухи).

2.Бактерии – кокки, бруцеллеза, дифтерии.

3.Спирохеты – лептоспироз, сифилис.

4.Грибы – аспергилез, кандидоз.

5.Патогенетически:

-фаза вирусной репликации;

-последующий клеточный и гуморальный иммунный ответ с поддержанием воспалительного процесса за счет аутоиммунных механизмов.

Гистологически – воспалительная инфильтрация миокарда, повреждение и некроз кардиомиоцитов, замещение их фиброзной тканью.

Клиника и диагностика

1.Жалобы – повышенная утомляемость, слабость, одышка, сердцебиение.

2.Физикально – тахикардия, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке.

3.Клиника недостаточности кровообращения.

4.ЭКГ – депрессия или подъем ST, инверсия зубца Т, патологический зубец Q, нарушение АВ-проводимости, блокады ножек п. Гиса, экстрасистолия.

5.ЭхоКГ:

-снижение сократимости ЛЖ;

-зоны акинезии и гипокинезии;

-негомогенный характер поражения миокарда с преобладанием рестриктивных нарушений гемодинамики.

6.Лабораторно:

-ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

-повышение в сыворотке крови уровня СРБ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ и трансаминаз;

-повышение в сыворотке крови иммуноглобулинов и титров антител

ктем или иным инфекционным агентам.

36

7.Пункционная биопсия миокарда (наличие клеточной инфильтрации и некроза или повреждение кардиомиоцитов).

Лечение

Преимущественно симптоматическое, направленное на наиболее выраженные клинические проявления:

1.НПВП при острых миокардитах считаются противопоказанными изза их способности активировать воспалительный процесс, возможно назначение через 2-3 нед.

2.Глюкокортикоиды – при тяжелом течении миокардита, миокардите аллергического генеза, а также при хронических миокардитах, в происхождении которых придают значение аутоиммунным механизмам (60-80 мг/сут).

3.Назначение иммуносупрессоров не подтвердило их эффективности при вирусных миокардитах; применение возможно после гистологического подтвержения у больных, не отвечающих на стандартное лечение.

4.При инфекционных невирусных миокардитах терапия антибиотиками.

5.В лечении недостаточности кровообращения сердечные гликозиды (осторожно), диуретики, ИАПФ.

6.Сроки лечения миокардитов не менее 1,5 мес., при тяжелом течении – 6 мес. и более.

МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ

– некоронарогенное заболевание, обусловленное метаболическими расстройствами и четко связанное с определенным этиологическим фактором.

Особенности поражения сердца при различных заболеваниях

37

38

39

-кардиальный синдром – тупые длительные боли в области сердца, не купируются валидолом и нитроглицерином, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха;

-астенический синдром – слабость, адинамия, утомляемость, головные боли, бессонница;

-синдром вегетативной дисфункции – возбудимость, приливы к лицу, потливость, похоладание конечностей, дрожь во всем теле;

экстрасистолия нарушение реполяризации (снижение Т,

отрицательные зубцы Т, депрессия ST); - положительная проба с кашлем.

Лечение – симптоматическое (кардиометаболики, противоаритмические препараты, седативные).

Соматоформные расстройства в практике терапевта

Среди обращающихся к терапевтам и госпитализирующихся в терапевтические отделения больных особую группу составляют пациенты с разнообразными, нередко множественными жалобами, у которых при тщательных повторных обследованиях не удается обнаружить объективные изменения со стороны внутренних органов. В результате возникают диагностические, дифференциально– диагностические и, конечно, терапевтические проблемы. С особенной остротой это ощущают на себе врачи амбулаторно–поликлинической службы и прежде всего интернисты, к которым в первую очередь обращаются подобные «трудные» больные. Особенности клинической симптоматики, состояние психоэмоциональной сферы больных и их поведенческие реакции наряду с негативными данными объективного обследования позволяют подозревать у данной категории пациентов психогенный характер имеющихся расстройств.

Наиболее часто поводом для обращения к терапевту являются именно те симптомы, которые имитируют разнообразную патологию внутренних органов и обозначаются в современных классификациях, как

40