Преэклампсия уч пособ 06.11.12

обезболивания обеспечивает дополнительный гипотензивный эффект;

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия.

При тяжелой форме преэклампсии наблюдение и лечение в послеродовом периоде должно быть продолжено в условиях палаты интенсивной терапии. Перевод родильницы из ПИТ в послеродовое отделение возможен при стабилизации состояния, но не ранее чем через 24 часа. Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии. При стабилизации состояния родильницы гипотензивная терапия проводится с постепенным снижением доз лекарственных средств. Риск эклампсии в раннем послеродовом периоде также высок, как во время родов.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

СУЛЬФАТ МАГНИЯ

Магнезиальная терапия является методом выбора при лечении преэклампсии/эклампсии, как наиболее изученная, эффективная и безопасная (1 линия, FDA – класс «A»).

Магнезиальная терапия показана:

При тяжелой преэклампсии, может быть начата на любом сроке беременности, в родах (консервативных и оперативных) и послеродовом периоде и должна проводиться в непрерывном режиме.

При умеренной преэклампсии – в особых случаях, по решению консилиума, т.к. имеет побочные эффекты и повышает риск кесарева сечения.

o Начальная доза – 5 г сухого вещества (25%-20 мл) ввести в/в медленно в течение 5-10 мин;

oПоддерживающая доза 1-2 г в час (вводить предпочтительно при помощи перфузора).

Ни в коем случае нельзя отменять постоянную внутривенную инфузию сульфата магния во время операции или родов.

Признаками передозировки сульфата магния являются:

Покраснение лица, тошнота, рвота;

Сонливость, невнятная речь, диплопия;

Артериальная гипотония, аритмия;

ЧД менее 16 в минуту;

Олигурия менее 30 мл/ч;

Снижение, или отсутствие коленных рефлексов.

При передозировке сульфата магния следует немедленно прекратить введение препарата и ввести раствора глюконата кальция 10%-10 мл внутривенно в течение 10 мин. С профилактической целью при темпе диуреза <100 мл за 4 часа необходимо уменьшить дозу до 0.5 г/час. Целесообразно определение уровня Mg2+ в сыворотке крови. Терапевтическая концентрация составляет 4-8 мг/дл.

Тактика при передозировке сернокислой магнезии:

При снижении коленного рефлекса необходимо прекратить введение сернокислой магнезии;

При угнетении дыхания прекратить введение сульфата магния, начать ингаляцию кислорода через маску, перевести беременную в палату интенсивной терапии, начать тщательный мониторинг;

При остановке дыхания прекратить введение сульфата магния, интубировать, перейти к искусственной

вентиляции легких, ввести антидот – глюконат кальция, 10%-10 мл, в/в медленно за 10 мин;

При остановке сердца прекратить введение сульфата магния, интубировать, перейти к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и начать реанимацию, ввести глюконат кальция, 10%-10 мл, в/в медленно за 10 мин; выполнить экстренное родоразрешение;

Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики и купирования судорог кроме случаев неэффективности сульфата магния.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время недостаточно данных, чтобы точно обозначить уровень гипертензии, при котором польза от применения антигипертензивных средств перевешивает их недостатки.

Целесообразно назначение гипотензивной терапии при уровне АД опасном для развития кровоизлияния в мозг, то есть >160/110 мм рт. ст. Цель лечения заключается не в нормализации АД, а в поддержании АД на безопасном уровне. При регулировании артериального давления следует поддерживать ДАД не менее 90-95 мм рт. ст. из-за риска нарушения маточноплацентарного кровообращения и гипоксии плода.

Антигипертензивных лекарственных средств, относящихся к FDA – класс «A», для лечения АГ у беременных в настоящее время не существует. Необходимо помнить, что ни один препарат не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности, и по возможности следует избегать фармакотерапии во время первого триместра гестации.

В современных рекомендациях по ведению больных с

Максимальная суточная доза пролонгированного нифедипина – 120 мг;

Метопролол (ß-блокатор, 2 линия, FDA – класс «С») – начальная доза 25-100 мг 1-2 раза в день. Максимальная суточная доза 200 мг.

Противопоказаны для гипотензивной терапии:

Ингибиторы АПФ;

Антагонисты рецепторов ангиотензина;

Мочегонные средства.

Применение лекарственных средств, противопоказанных при беременности, в т. ч. в 1 триместре, не является показанием к искусственному прерыванию беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведение ультразвукового исследования плода в плановом порядке (в 11–12 и 19–22 недели) с детальным исследованием анатомических структур плода.

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

ПРОЧИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

Инфузионная терапия при тяжелой ПЭ по решению консилиума – не более 80 мл/час с учетом принятой внутрь жидкости, при темпе диуреза не менее 50 мл/час;

Тромбопрофилактика может быть назначена при ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст старше 35 лет, строгий постельный режим и т.д.);

Назначение седативных средств, например – диазепама, из-за побочного эффекта в виде угнетения неонатального дыхания нежелательно.

ЭКЛАМПСИЯ

Эклампсия – появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.

Если причина судорог не определена, необходимо вести пациентку как в случае эклампсии и продолжать поиск действительной причины.

Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые – вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия. Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

Данные о частоте случаев эклампсии в разных странах весьма противоречивы: от 1 случая на 1147 до 1 на 35000 родов. В развивающихся странах эклампсия встречается в 20 раз чаще, составляя в среднем 1 случай на 2000 родов. Частота случаев эклампсии в большинстве развитых стран в последние два десятилетия неуклонно снижается и составляет 2-3 случая на 10000 родов (в Европе). В случаях многоплодной беременности частота эклампсии достигает 3.6%. В 27% случаев эклампсия возникает до родов, оставшаяся часть приходится непосредственно на момент родов и послеродовый период. Частота эклампсии при последующих беременностях варьирует от 0 до 20%. Риск значительно возрастает при последующих беременностях от разных партнёров.

ФАКТОРЫ РИСКА ЭКЛАМПСИИ

Тяжелая преэклампсия или эклампсия при предыдущих беременностях от одного и того же партнёра;

Тяжелая преэклампсия или эклампсия у матери;

Первородящие;

Юный возраст;

Многоплодная беременность;

Артериальная гипертензия;

Заболевания почек;

Системная красная волчанка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКЛАМПСИИ

До родов;

Во время родов;

После родов.

С практической точки зрения наиболее целесообразно разделять эклампсию на случаи, возникшие до и после рождения плода. В соответствии с такой классификацией, судороги возникают до рождения плода в 56% и в 44% случаев после родов

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭКЛАМПСИИ

Отдельные судорожные припадки;

Серия судорожных припадков (эклампсический статус);

Эклампсическая кома.

Термином «атипичная эклампсия» обозначают крайне редкие случаи, развивающиеся до 20 недель беременности или через 48 часов после родов. Если эклампсия развивается до 20 недель беременности, то это обычно связано с пузырным заносом или отечной формой гемолитической болезни плода.

Перед приступом эклампсии, а нередко и задолго до него, появляются жалобы:

Головная боль;

Головокружение;

Общая слабость;

Нарушение зрения – «мелькание мушек перед глазами», «пелена и туман», вплоть до потери зрения;

Боли в эпигастральной области и правом подреберье;

Нередко возникают опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);

Незадолго до судорог отмечаются гиперрефлексия и клонус.

КЛИНИКА ЭКЛАМПСИИ.

4ЭТАПА

1 этап. Предвестники. Мелкие фибриллярные подёргивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии отсутствуют);

2 этап. Тонические судороги. Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры продолжительностью до 30 секунд (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширение зрачков – симптом Цангмейстера);

3 этап. Клонические судороги. Клонические судороги

сраспространением на нижние конечности;

4 этап. Разрешение. Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Судороги обычно носят тонико-клонический характер и, следовательно, представляют собой генерализованные, ритмичные мышечные сокращения. Таким образом, во время приступа эклампсии возникает прямая угроза остановки сердца и дыхания, аспирации желудочного содержимого, гипоксии и

ацидоза. Ацидоз, который развивается после судорог, носит смешанный характер (респираторный и метаболический) и вызывает спазм сосудов, повышение общего периферического сопротивления сосудов и увеличение артериального давления. При повторяющихся приступах эклампсии может наблюдаться гиперпирексия, что является проявлением нарушений терморегуляции вследствие повышения внутричерепного давления. Во время судорог и в ближайшее время после эклампсического припадка отмечается брадикардия плода, которая, как правило, быстро восстанавливается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СУДОРОГ

Наиболее частые причины судорожного синдрома во время беременности, родов или после родоразрешения:

Эпилепсия;

Эклампсия;

Венозный тромбоз;

Медикаментозное отравление и действие лекарственных препаратов;

Гипогликемия;

Опухоль головного мозга;

Черепно-мозговая травма.

Для оказания эффективной помощи во время приступа эклампсии необходимо заранее подготовить оборудование.

ТАКТИКА ПРИ ЭКЛАМПСИИ

Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови;

Защитить женщину от повреждений, но не удерживать ее активно;

После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань;