ПСПП

оральные скаты базиса протеза и образуемый ими краевой замыкающий клапан.

Важно помнить, что использование любого анатомического образования может послужить подспорьем в фиксации протеза.

Степень фиксации протезов в первую очередь зависит от анатомофизиологических условий протезного ложа. Они во многом определяют устойчивость протеза на челюсти и функциональную ценность ортопедического лечения. Наилучшей устойчивости протезов можно добиться на челюстях с хорошо выраженными альвеолярным отростком и альвеолярной частью, когда места прикрепления мышц, уздечек тяжей слизистой оболочки к челюстям располагаются на достаточном расстоянии от альвеолярного гребня, так как в этих случаях условия способствуют механическому удержанию протезов на челюстях, препятствуют их горизонтальным сдвигам (Ш. И. Городецкий).

Биофизический метод

Биофизический метод фиксации протезов основан на тщательном изучении анатомических особенностей строения беззубых челюстей, что позволяет наилучшим образом сформировать клапан с широкой площадью опоры. Большая площадь клапана уменьшает нагрузку на единицу площади опорных тканей, предотвращая их раздражение и атрофию. В настоящее время данный метод является наиболее приемлемым и достаточно эффективным. Его особенность в том, что при оформлении границ протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных тканей полости рта. В основе метода лежат такие физические явления, как адгезивность и разница атмосферного давления воздуха, находящегося над и под протезом, использующиеся для создания функциональной присасываемости.

На верхней челюсти функциональная присасываемость протеза обеспечивается наличием в задней трети небного свода податливой слизистой оболочки, которая переходит на мягкое небо и дает возможность получить клапан, замыкающий глоточный край протеза, а также переходной складки, расположенной в преддверии полости рта. Функциональная присасываемость достигается путем создания вокруг протеза кругового клапана. Способность слизистой оболочки переходной складки следовать за протезом при его перемещении препятствует проникновению воздуха под протез, что удерживает его на челюсти. Степень фиксации протеза зависит от взаимосвязи его базиса с тканями протезного ложа. Один из способов улучшения функциональных качеств протезов на беззубые челюсти — это оформление наружной поверхности и границ протезов, включая объемное моделирование. Однако если на верхней беззубой челюсти в подавляющем большинстве случаев удается добиться хорошей фиксации, то на нижней из-за ее анатомо-физиологических особенностей этот метод, как правило,

50

малоэффективен. Это свидетельствует о том, что вопрос о фиксации протезов на беззубой нижней челюсти с резко выраженной атрофией альвеолярной части до конца не решен. Из-за плохой фиксации протез во время жевания постоянно двигается, травмируя челюсть, что еще больше усугубляет явление атрофии челюстной кости и вызывает изменения слизистой оболочки протезного ложа.

Анализ литературных данных о фиксации протезов позволяет определить основные факторы, обеспечивающие фиксацию протезов на беззубых челюстях во время функционирования и в покое. Это силы адгезии и когезии, ретенции и функциональной присасываемости. Целенаправленное их использование с привлечением сил магнитного притяжения позволяет добиться необходимой устойчивости протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов.

Так, силы адгезии и когезии можно успешно использовать, имея точное отображение слизистой оболочки, которого добиваются путем получения функциональных слепков с беззубых челюстей, применяя современные слепочные материалы и индивидуально изготовленные слепочные ложки.

В зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа мы можем получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь лишь применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учетом ее податливости на различных участках протезного ложа.

Сила ретенции также имеет немаловажное значение в удержании протезов. При ее использовании необходимо строго учитывать анатомофизиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь четкое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во время функции. Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ретромолярная область, щечная область — так называемая «нейтральная зона»), мы можем создавать ретенционные захваты, дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации протезов. Расширяя границы протезов в области переходных складок, перекрывая базисом протезов альвеолярные и нижнечелюстные бугры, внедряя имплантаты в челюстные кости, мы можем использовать в своих интересах силы ретенции.

Но основными силами, способствующими эффективной фиксации протезов на челюсти как в покое, так и во время функционирования, являются силы функциональной присасываемости. Главное в использовании этих сил — создание «клапанной зоны». Под «клапанной зоной» (В. Ю. Кур-

51

ляндский) подразумевают такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации протеза на челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при функционировании и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха, находящегося в пространстве между протезом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма образования этого клапана необходимо для достижения положительных результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов.

Слизистая оболочка полости рта по-разному взаимодействует с протезом, участвуя в создании краевого клапана (рис. 26).

Рис. 26. Схема образования краевого клапана:

1 — альвеолярный отросток; 2 — переходная складка; 3 — слизистая оболочка щеки

Краевой клапан образуется за счет плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка 1 на верхней челюсти либо альвеолярную часть нижней челюсти. Край протеза прилежит к куполу переходной складки 2. Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка 3 прилегает к наружной поверхности протеза. Немаловажное значение имеют и клапаны на дистальном участке верхней челюсти и в подъязычной области нижней челюсти.

ФАКТОРЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

К факторам стабилизации полных съемных протезов относятся: 1) выбранный врачом метод фиксации протеза; 2) рациональная постановка зубов в протезах.

В связи с этим сформировался ряд основных требований, которые необходимо соблюдать при конструировании зубных рядов. Они выражаются в следующих положениях:

52

–при формировании зубных рядов первоочередной задачей является сохранение мягких и твердых тканей челюстей;

–обеспечение стабилизации протеза, используя оптимальный метод постановки зубов, и нормализация их контактных взаимоотношений;

–зубные ряды должны устанавливаться в положении центральной окклюзии без предконтактов и обеспечивать небольшое и равномерное давление базиса протеза на опорные ткани с множественными межзубными контактами одинаковой силы;

–при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоотношения необходимо добиться по возможности наиболее равномерного нагружения альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей. Это означает, что при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняют равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне.

При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание:

1) на взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной частью челюстей;

2) взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости;

3) взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью;

4) соотношение шеек искусственных зубов между собой;

5) положение искусственных зубов в зубной дуге;

6) соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами. Степень фиксации протезов можно проверить следующим образом: на

верхней челюсти — надавливая большим пальцем руки поочередно на передние и боковые зубы (силу удерживающего клапана на границе мягкого неба определяют, смещая или отклоняя режущие края верхних зубов в вестибулярном направлении, как бы подтягивая протез к себе), на нижней челюсти проводятся те же приемы, при помощи которых определяется степень фиксации базиса съемного пластиночного протеза в дистальных отделах. Степень фиксации переднего участка базиса можно оценить, потягивая протез вверх за резцы.

Фиксацию протеза можно рассматривать как пассивную устойчивость протеза на протезном ложе. Поэтому необходимо также проверять «поведение» протеза в динамике, используя различные пробы (фонетические и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

53

Полная адентия — полное отсутствие зубов, полная потеря зубов, полная утрата зубов — патологическое состояние зубочелюстной системы, характеризующееся отсутствием всех зубов на одной или обеих челюстях. Она может быть первичной — вследствие отсутствия зачатков зубов (встречается редко) — и вторичной, когда произошла утрата зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов.

Основными причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, заболевания периодонта, новообразования челюстно-лицевой области, функциональная перегрузка зубов и другие заболевания организма.

По данным В. Н. Копейкина, полное отсутствие зубов в возрасте 40–49 лет наблюдается в 1 % случаев, в возрасте 50–59 лет — в 5,5 % и у людей старше 60 лет — в 25 % случаев.

При полной адентии вследствие отсутствия жевательного давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения, быстро усиливается редукция лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, влияющего на задержку дальнейшей редукции.

При полной потере зубов ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, а угол более тупым, кончик носа опускается, подбородочная и носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и наружный край века, нижняя треть лица уменьшается в размерах.

В связи с редукцией жевательного аппарата происходит смещение лица вниз и назад, что связано с некоторым сглаживанием носолобного рельефа: надпереносье уплощается, а покрывающие его мягкие ткани приобретают более спокойный переход. Вследствие потери зубов и атрофии верхнечелюстных костей деформируется профиль грушевидного отверстия, в результате подносовая ость опускается. Именно это обуславливает типичное при полной адентии опускание кончика носа.

Изменения касаются и орбитального отростка скуловой кости. Он искривляется в глубину височной впадины и вызывает западение височной мышцы в переднем ее участке. Глубина и форма западения тканей в области виска определяют основное направление морщин наружного угла глаза. Изменение рельефа передней части скулового отростка лобной кости ведет к уплощению века, которое нависает своим внешним краем над углом глаза. Веко становится тонким и вялым.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы сокращаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение их биоэлектрической активности, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности.

54

Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Суставная ямка становится площе, суставная головка смещается кзади и кверху.

Обследование пациента

Полное отсутствие зубов представляет собой такую нозологическую единицу, которую легко диагностировать. Сложность заключается в выявлении типа беззубой челюсти, состояния слизистой оболочки протезного ложа, степени нарушения функции ВНЧС, жевания и жевательных мышц и др. Эта часть диагностики является самой ответственной и играет важную роль в осуществлении протезирования и достижении хорошего функционального результата. Только тщательное обследование пациента позволит врачу составить наиболее полное представление о сложности клинической картины и с наименьшей затратой сил решить задачу протезирования, ответив на ряд вопросов: 1) как укрепить протезы на беззубых челюстях; 2) как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица; 3) как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они синхронно функционировали с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, в речи и дыхании?

Обследование пациента начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) данные о перенесенных заболеваниях; 3) причины и время потери зубов; 4) наличие или отсутствие съемных протезов и их эффективность.

При первом знакомстве следует подробно ознакомиться с жалобами пациента и выявить те из них, которые побудили его обратиться за ортопедической помощью. Собирая анамнез, нужно выяснить причину потери зубов, сроки их удаления, а также установить, пользовался ли пациент съемными протезами, если нет, то почему, какие недостатки, с его точки зрения, имеются в протезах.

Беседуя с пациентом, можно составить приблизительно представление о характере его реакций (возбужденность, раздражительность, неспособность переносить малейшие неудобства от протеза и др.).

В тех случаях, когда пациент протезируется впервые, нужно выяснить его осведомленность о протезах, о том, как он себе представляет и что ждет от протезирования.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта пациента (рис. 27). Отмечают симметрию лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, степень изменения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ и состояние слизистой оболочки и кожи в области углов рта (наличие заеды). Выясняют, нет ли хруста и болей в ВНЧС при движениях нижней челюстью.

55

При обследовании преддверия полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечки и щечных складок, изучают топографию переходной складки, определяют характер соотношения челюстей и степень их атрофии. Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения острых выступов и корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и не видимых при осмотре. В случае необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна также для определения наличия торуса, экзастозов, «болтающегося гребня» и степени податливости слизистой оболочки, поражения лейкоплакией, красным плоским лишаем.

Рис. 27. Общий вид полости рта с беззубыми челюстями:

1 — уздечка верхней губы; 2, 4 — верхние щечные уздечки; 3 — небный валик (торус); 5 — альвеолярный бугор; 6 — линия А; 7 — небная ямка; 8 — крылочелюстная складка; 9 — слизистый бугорок; 10 — язычная уздечка; 11 — нижняя щечная уздечка; 12 — уздечка нижней губы

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта по показаниям проводят и другие виды исследования (рентгенография альвеолярных отростков и суставов, миография жевательных мышц, записи резцового и суставных путей).

Результатом обследования является уточнение диагноза (состояние и степень атрофии альвеолярных отростков, взаимоотношение беззубых челюстей, состояние переходной складки, податливость и подвижность сли-

56

зистой оболочки и др.). Кроме того, выясняется, нуждается ли пациент в специальной подготовке, и становятся ясными конструктивные особенности будущего протеза и способы осуществления протезирования.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Согласно различным словарям русского языка, оттиском называется «негативное отображение» тканей протезного ложа. Для получения негативного изображения рельефа поверхности протезных тканей (твердые и мягкие ткани челюстно-лицевой области, расположенные на протезном ложе и его границах) используются вспомогательные материалы.

Оттиск — негативное (обратное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Протезное ложе — комплекс органов и тканей, находящихся в непосредственном контакте с зубным протезом (Е. И. Гаврилов). Понятие включает в себя также ткани челюстно-лицевой области, находящиеся в зоне опосредованного действия протеза.

Зубные протезы известны уже со времен глубокой древности. Первое упоминание в литературе о применении оттисков датируют 1711 г., когда Готфрид Пурман впервые предложил использовать воск в качестве оттискного материала.

Функциональные оттиски впервые были предложены в 1864 г. Шротом. Он изготавливал индивидуальные ложки для верхней и нижней челюстей, соединяя их пружинами Фошара, заполнял мягкой гуттаперчей и, введя их в рот пациенту, заставлял носить несколько часов. В результате получался оттиск с челюсти и мягких тканей преддверия рта во время их функции. Этот метод не получил распространения из-за его сложности, но сама идея получения функционального оттиска оказалась перспективной.

Термин «функционально-присасывающийся оттиск» был предложен Канторовичем в 1927 г. Суть его заключается в том, что Канторович вначале оформлял края индивидуальной ложки черной гуттой по участкам, а затем по линии А. После этого по всему периметру оттиска накладывал полоску зеленого воска, также оформлял края, и, наконец, окончательный оттиск получал каким-либо жидким материалом. Эта методика с различными модификациями сохранилась до настоящего времени.

В настоящее время существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными (Е. И. Гаврилов, А. С. Щербаков, 1984; Э. Я. Варес, 1993; А. В. Цимбали-

57

стов и соавт., 1996; А. Н. Ряховский, 2002) и зарубежными учеными (Эберсбух, 1974; Т. Маркус, 1999; К. Янсон, 1998). В зависимости от клинических условий в полости рта и необходимого уровня воспроизведения

Оттиски

деталей протезного ложа выбирают тот или иной вид оттиска (рис. 28).

Рис. 28. Классификация оттисков

Анатомические оттиски — это оттиски, которые получают стандартными оттискными ложками с помощью оттискного материала, и оформляются они активным или пассивным методом.

Многие авторы считают, что нет четкой границы между анатомическим и функциональным оттисками.

Функциональный оттиск — это оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции и полученный индивидуальной ложкой с применением функциональных проб с учетом давления или без него. Функциональные оттиски снимаются индивидуальной ложкой с применением небольшого количества оттискной массы, почти не растягивают мягких подвижных тканей, заканчиваются на нейтральной зоне или немного (на 1–2 мм) перекрывают подвижную слизистую. Они в свою очередь делятся на собственно функциональные и функционально-присасываю-

щиеся. Края собственно функционального оттиска заканчиваются на нейтральной зоне. Функционально-присасывающийся оттиск снимают то-

же индивидуальной ложкой, но границы его должны быть несколько больше, чем края собственно функционального, и перекрывать нейтральную зону на 1–2 мм. Дистальный край верхнего оттиска заходит за линию А на 1–2 мм.

Е. И. Гаврилов предложил классификацию функциональных оттисков, представленную на рис. 29.

58

При получении функциональных оттисков с беззубых челюстей необходимо учитывать следующие факторы:

1)общий контур или рельеф протезного ложа;

2)степень податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках протезного ложа;

3)форму оттискной ложки, длину ее краев;

4)свойства оттискного материала;

5)давление, оказываемое на ткани протезного ложа оттискным материалом при получении оттиска;

6)способ оформления краев будущего протеза — активный или пассивный;

7)методику получения функционального оттиска.

Функциональные

оттиски

Произвольным

Жевательным

Дозированным

Рис. 29. Классификация функциональных оттисков (по Е. И. Гаврилову)

По степени давления, оказываемого оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на компрессионные, разгружающие и дифференцированные.

Стандартные ложки для снятия оттисков

Оттискная ложка — это твердый каркас, повторяющий в большей или меньшей степени форму челюсти, который служит в качестве опоры для оттискного материала при получении оттиска. Бывают стандартными и индивидуальными.

Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали, дюралюминия или пластмассы для верхней и нижней челю-

59