201310090955171

з) нервная система и органы чувств: головные боли, головокружение (вертиго), шум и тяжесть в голове, тошнота, рвота, нарушения со стороны органов чувств и речи, нарушения кожной чувствительности (гиперестезии, парестезии), снижение или отсутствие силы в конечностях, уменьшение или отсутствие движений в конечностях и в позвоночнике; боли, чувство онемения и «ползания мурашек» в туловище и конечностях, понижение или отсутствие чувствительности, общая слабость, потеря сознания, обмороки, судороги мышц, тики, плохой сон или бессонница.

4.Характер проводимого лечения и динамика основных проявлений болезни под влиянием терапии.

5.Причина направления ребёнка в стационар (отсутствие эффекта от проводимой терапии, ухудшение общего состояния, необходимость углубленного обследования).

Взаключении по анамнезу заболевания делается предположение о поражении определенных органов и систем, указываются особенности течения заболевания.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (аnamnesis vitae)

Сведения для этого раздела содержатся в документах, имеющихся в клинической истории болезни (направлении, выписке из истории развития ребёнка (амбулаторной карты); а также в записи врача при поступлении (результаты первичного осмотра).

Анамнез жизни ребёнка раннего возраста (до 3 лет опрашиваются родители):

1.Число беременностей у матери, исход каждой, возраст и состояние здоровья детей. Возраст и причина смерти умерших детей.

беременности(перенесенные заболевания), медикаменты, применяемые для лечения.

11

3.Течение родов продолжительность, осложнения, характеристика (срочные, преждевременные)

4.Реакция ребенка после родов (закричал сразу или нет), громкость крика (громкий, слабый).

5.Масса тела и рост ребёнка при рождении.

6.Время, через которое ребёнка приложили к груди. Как взял грудь? Активно ли сосал?

7.Время (число суток), через которое мать с ребёнком выписаны из роддома. Масса тела новорождённого ребёнка при выписке.

8.Заболевания в период новорождённости.

9.Физическое развитие ребёнка на первом году жизни (увеличение массы тела и роста).

10.Развитие моторики и статики: возраст, в котором стал держать голову, поворачиваться на бок, на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить.

11.Психическое развитие: возраст в котором стал улыбаться, гулить, лепетать, произносить слоги, произносить слова, фразы.

12.Вид вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). Частота кормления грудью (при естественном вскармливании); с которого возраста введен докорм при смешанном; вид докорма, возраст перевода на искусственное вскармливание, вид смеси при искусственном вскармливании. Возраст, в котором введен прикорм, последовательность ввода. Характеристика питания ребенка к началу настоящего заболевания.

13.Время появления первых зубы. Количество зубов к концу первого года жизни.

14.Перенесённые заболевания (рахит, диатезы, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания), травмы, проведенные хирургические вмешательства. Особенности течения, осложнения.

12

15.Профилактические прививки (против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, АКДС, кори, паротита). Точный возраст, в котором делалась прививка, ответная реакция на нее.

16.Аллергические реакции: характер реакции, вид аллергена (бытовой, пищевой, лекарственный).

17.Контакт с инфекционными больными (в семье, в детском учреждении).

Анамнез жизни ребёнка старшего возраста:

1.Какой по счету ребёнок в семье?

2.Развитие в период раннего детства.

3.Поведение в семье и в коллективе. Возраст, в котором начал посещать школу, успеваемость в школе, предпочитаемые учебные предметы (для школьников).

4.Перенесенные заболевания (травмы) и проведенные хирургические вмешательства.

5.Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6.Аллергические реакции.

7.Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез:

1.Возраст матери и отца.

2.Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, эндокринные, аллергические и др. заболевания).Возраст и причина смерти ( если умерли).

3.Количество детей в семье, состояние их здоровья; причины смерти умерших детей.

Аллергологический анамнез:

1.Наследственная отягощенность: аллергические болезни у родителей и родственников (бронхиальная астма, экзема, отёк Квинке, крапивница, медикаментозная аллергия, аллергические риниты).

13

2.Питание матери во время беременности: продукты, которым было отдано предпочтение, иметь ввиду облигатные аллергены.

3.Состояние кожи на первом году жизни (опрелости, атопический дерматит).

4.Аллергические реакции и аллергены, вызывающие их ( медикаменты, продукты питания, растения, одежда).

5.Наличие домашних животных (кошка, собака, рыбки, певчие птицы).

Материально-бытовые условия и уход за ребёнком:

1.Материально-бытовые условия проживания семьи. Место работы

родителей, профессия, производственные вредности.

2. Помещение, в котором живет семья (квартира, комната). Число проживающих детей и взрослых.

2.Посещение детского коллектива (ясли, детский сад, школа).

3.Соблюдение режима дня, продолжительность прогулок, длительность сна (дневного, ночного). Режим питания, нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок.

КОММЕНТАРИЙ

Проанализировав полученные в результате опроса сведения врач делает один из трёх выводов:

1.Жалобы и течение болезни типичны и соответствуют определенной нозологической форме. После опроса диагноз является вполне определённым, и на последующих этапах его надо лишь подтвердить.

2.Симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после опроса можно наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента. Диагноз может быть поставлен после получения дополнительной информации на последующих этапах.

3.Жалобы и анамнез не характерны для определённого заболевания. При данной ситуации сделать какие-либо заключения после опроса невозможно, поэтому необходимо продолжить диагностический поиск.

14

Физического развитие оценивается по центильным таблицам.

Заключение по физическому развитию: степень, гармоничность. 7.Степень выраженности вторичных половых признаков составляется половая формула и анализируется.

8.Самочувствие ребёнка (хорошее, плохое), реакция на окружающих (активная, вялая, отсутствует), выражение лица (спокойное, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное); настроение, поведение ребёнка (раздражительный, возбужденный, вялый, замкнутый, общительный, сонливый); соответствие психического развития возрасту.

При обследовании детей первых недель жизни необходимо отметить:

1.)двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные явления, судороги); 2.)характер крика (громкий, слабый, пронзительный);

3.)наличие и степень выраженности безусловных рефлексов; 4.)состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония);

5.)наличие патологических симптомов (симптом Грефе, вертикальный нистагм, сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп и др.).

Кожа. При осмотре описываются:

1.Кожные складки за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, в паховых областях, на бёдрах, в межпальцевых промежутках (при этом складки слегка растягивают).

2.Кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, области заднего прохода.

3.Окраска кожных покровов (бледно-розовая, бледная, цианотичная, красная, землисто-серая, желтушная).

4.Выраженность венозной сети на животе, голове, спине.

16

5.Нарушение пигментации.

6.Температура ( кожа теплая на ощупь или холодная), влажность.

7.Эластичность.

8.Высыпания, кровоизлияния (точечные, крупные ) и т. п. Характер элемента сыпи (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т. д.); преимущественный размер и локализацию, очертания и цвет, слияние разобщенность элементов; исчезновение сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое), его преимущественную локализацию).

9.Изменение волос (тусклые, блестящие, ломкие, сухие), облысение, гипертрихоз. Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол и т.д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа.

Видимые слизистые оболочки:

1.Слизистая конъюнктив, полости рта, щек, твёрдого и мягкого нёба, задней стенки глотки. Осмотр полости рта и задней стенки глотки проводится в последнюю очередь.

2.Окраска, влажность (влажные, сухие, блестящие, тусклые).

3.Наличие налётов, молочницы, кровоизлияний, сыпи (энантемы), афт, эрозий, язв и др.

Подкожно-жировой слой:

1.Степень развития (умеренное, недостаточное, избыточное), равномерность распределения, толщина подкожной жировой складки над бицепсом, трицепсом, у угла лопатки, над sрina iliaca anterior superior.

2.Наличие уплотнений пастозности мягких тканей и периферических отёков (местные, общие), условия и время появления и исчезновения.

3.Тургор мягких тканей.

17

Лимфатические узлы:

1.Все группы лимфоузлов, которые доступны при пальпации.

2.Количество (указать единичные или множественные), форма, величина (длинник и поперечник (см) вне зависимости от формы), консистенция, подвижность, болезненность при пальпации, изменения со стороны прилежащих тканей (спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы). Состояние глоточного кольца Пирогова.

Мышечная система:

1.Общее развитие мускулатуры, возможные аномалии развития мышц. Наличие уплотнений, гипертрофии, атрофии и других симптомов.

2.Состояние мышечного тонуса визуально (соматоскопически) по статике и моторике ребёнка.

3.Координация движений (проба Ромберга, пальце-носовая, пяточно- коленная пробы, диадохокинез).

4.Тонус мышц конечностей ( определяется пальпаторно).

5.У детей раннего возраста провести пробу на тракцию.

6.Тонус мышц (проверяется методом пассивного движения в конечностях путем сгибания и разгибания во всех суставах).

7.Мышечный тонус (определяется с помощью специальных проб: у новорождённого ребёнка – симптом возврата, проба на тракцию, проба на подвешивание; у детей среднего и старшего возраста – пробы чрезмерного сгибания руки и ноги, падающей руки, дряблой руки).

Костная система:

1.Осмотреть ребёнка в спокойном положении лёжа, стоя, при движении.

2.Форма и величина головы, соотношение мозговой и лицевой части черепа.Размеры родничка, втяжение или выпячивание, швы черепа у детей раннего возраста. Наличие рахитических деформаций.

3.Количество зубов, их характер (молочные, постоянные).

18

4.Грудная клетка, форма, ее изменения (эмфизематозная, килевидная, воронкообразная, наличие, отсутствие деформаций («рахитические четки»), состояние нижней апертуры грудной клетки и др.

5.Податливость грудной клетки, эластичность костей.

6.Позвоночник (кифоз, лордоз, сколиоз).

7.Конечности (искривление, плоскостопие, полая стопа).

8.Состояние суставов: форма, размеры, наличие выпота в суставе (проба на флюктуацию), подвижность, цвет и температура кожи над ними, припухлость, обьём движений, болезненность (при пальпации, активных и пассивных движениях), хруст.

9.Боли в костях, суставах, позвоночнике (характер, локализация, интенсивность, длительность).

Органы дыхания:

1.Голос (громкий, тихий, чистый, хриплый, сиплый), крик, афония.

2.Кашель (сухой, влажный), его частота (постоянный, приступообразный), болезненность при нем (болезненный, безболезненный).

3.Мокрота (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с примесь крови).

4.Носовое дыхание (сохранено, нет), выделения из носа; дыхание через рот.

5.Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), характер дыхания (частота, глубина, ритм), участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки; при наличии одышки – вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втягивание податливых участков грудной клетки.

6. Податливость (резистентность) грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены), ощущение трения плевры - - определяется при пальпации

7.Голосовое дрожание.

19

8.Перкуторный легочной звук (ясный, притупленный, коробочный, тимпанический,тупой),локализация - - определяется при сравнительной перкуссии легких.

9.Высота стояния верхушек лёгкого, ширина полей Кренига, нижние границы лёгких по всем линиям с каждой стороны, подвижность лёгочных краев (по среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон) – определяются при

топографической перкуссии легких.

10.Характер дыхания – характер основного дыхательного шума (пуэрильный, везикулярный, жесткий, ослабленный, бронхиальный и т. д.), дыхательные феномены (побочные дыхательные шумы): – хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные), крепитация, шум трения плевры, его локализация, характер – определяется при аускультации легких

11.Бронхофония

Сердечно-сосудистая система:

1.Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, видимая пульсация области сердца и эпигастрия.

2.Пульс лучевой артерии: частота, дыхательно-пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный), величина (средний, большой или высокий, малый, нитевидный), напряжение (твёрдый, мягкий, средний), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротический), одинаковость, синхронность на обеих руках. Пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы.

3.Сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, высота, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье», его отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое, диастолическое) – определяется при пальпации.

4.Границы относительной сердечной тупости – определяются при перкуссии.

20