201409251619431

также контролировать проведение тонометрии в глазных кабинетах поликлиник и других медицинских учреждениях.

Главные специалисты указывают на необходимость выхода приказа по республике Беларусь, подобного приказу МЗ СССР № 925 «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой».

Борьба со слепотой от глаукомы является приоритетным направлением в офтальмологии и в медицине в целом. Эта работа должна осуществляться не только усилиями офтальмологов, но в ней должны принимать активное участие организаторы здравоохранения. Надеемся, что работа по профилактике слепоты от глаукомы, начатая предшественниками и проводившаяся вплоть до 1990-х годов, будет активно осуществляться и в настоящее время.

Текст следует рассматривать как общее руководство, и он не обязателен к применению во всех случаях

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 11

СОКРАЩЕНИЯ

ВГД – внутриглазное давление ВГДо (Ро)– истинное внутриглазное давление

ВГДт – тонометрическое внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ГКС – глюкокортикостероиды

ГОНП – глаукоматозная оптиконейропатия ДЗН – диск зрительного нерва ЗН – зрительный нерв ЛС – лекарственное средство

НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия НРО – нейроретинальный ободок ОКТ – оптическая когерентная томография ПЗ – поле зрения

ПЗУГ – первичная закрытоугольная глаукома ПОЛ – перекисное окисление липидов ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома РГК – ретинальные ганглиозные клетки УПК – угол передней камеры ЦХО – цилиохориоидальная отслойка

ЦТР – центральная толщина роговицы Э/Д – отношение максимального размера экскавации к диаметру диска

GDX – сканирующая лазерная поляриметрия

HRT – Гейдельбергский ретинальный томограф

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 12

Раздел 1

ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 13

ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ

Точная диагностика является основой для проведения ранней и оптимальной терапии

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 14

ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

ОБРАЗОВАНИЕ И ОТТОК ВОДЯНИСТОЙ ВЛАГИ

Содержимое глаза имеет относительно постоянный объем, колебания которого связаны с уровнем кровенаполнения сосудов и количеством ВГЖ. Уровень ВГД зависит от циркуляции водянистой влаги, гидродинамики глаза.

Постоянство ВГД поддерживается балансом между секрецией и оттоком ВГЖ. Активная регуляция офтальмотонуса осуществляется, в основном, через образование ВГЖ.

Образование ВГЖ. Приблизительно 80% ВГЖ секретируется беспигментным эпителием отростков цилиарного тела. Цилиарный эпителий не имеет самостоятельной иннервации, но кровеносные сосуды ресничного тела обильно снабжаются симпатическими волокнами, на которые воздействуют симпатомиметические и β–блокаторные антиглаукоматозные препараты.

20% ВГЖ образуются за счет ультрафильтрации и диффузии, которые зависят от уровня АД в цилиарных капиллярах, онкотического давления плазмы и уровня ВГД.

При высоком ВГД уровень секреции подавляется. Продукция ВГЖ уменьшается при снижении активности цилиарного тела, вызванного его отслойкой, воспалением секретирующего эпителия при иридоциклите, а также после циклодеструктивных оперативных вмешательств и при отслойке сетчатки.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 15

Отток ВГЖ.

Движение ВГЖ осуществляется по нескольким путям:

1.85 % жидкости дренируется по трабекулярному пути (основной путь) в шлеммов канал и попадает в коллекторные каналы склеры, которые опорожняются в вены конъюнктивы. Этот путь оттока усиливается под действием лекарств (миотиков, симпатомиметиков), лазерной трабекулопластики и трабекулотомии.

2.Увеасклеральным путем (альтернативный путь) - жидкость проходит через ресничное тело в супрахориоидальное пространство и дренируется в венозную циркуляцию в цилиарном теле, хориоидее и склере. Этот путь оттока ВГЖ уменьшается под воздействием миотиков и увеличивается при действии атропина, симпатомиметиков и простагландинов.

3.Некоторое количество водянистой влаги дренируется через радужку. Часть ВГЖ оттекает по периваскулярным пространствам зрительного нерва.

Развитие различных видов глаукомы почти всегда связано с нарушением оттока ВГЖ и очень редко – с повышенной ее секрецией.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 16

ОСОБЕННОСТИ ВГД В НОРМЕ

В норме истинное ВГД находится в пределах от 10 до 21 мм рт.ст. (в среднем 16 мм рт.ст.). У каждого человека оно имеет свой суточный ритм: обычно несколько выше (на 2-3 мм рт.ст.) в утренние и дневные часы и минимально - в вечернее время.

Удетей с момента рождения ВГД повышается и достигает 12±3 мм рт.ст.

к12 годам. После 40 лет ВГД повышается на 1 мм рт.ст. с каждым последующим десятилетием.

Таблица 2- Причины, которые могут вызывать изменение уровня ВГД

Причины повышения ВГД

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 17

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ВГД

Влияние свойств роговицы на уровень ВГД

Как при однократном, так и при последующем обследовании пациента необходимо учитывать толщину роговицы. ЦТР влияет на точность измерения ВГД аппланационным тонометром. Толстая роговица требует большей силы для уплощения и, наоборот, тонкая роговица легче аппланируется. Таким образом, как толстая, так и тонкая роговицы могут искажать данные тонометрии у больных ПОУГ.

На уровень ВГД при измерениях могут влиять следующие характеристики роговицы: толщина, ригидность, кривизна и гидратация.

Отклонения от средней толщины роговицы влияют на тонометрические данные и у здоровых лиц. Известно, что более толстая, чем средней толщины роговица, ведет к переоценке ВГД, а более тонкая способствует недооценке ВГД. Таким образом, при анализе данных тонометрии в расчет должна быть принята центральная толщина роговицы (ЦТР). Измерение ЦТР наиболее важно с точки зрения риска прогрессирования ГОНП.

Таблица 3 - Вариации центральной толщины роговицы

*Средняя толщина роговицы в центре составляет 548 мкм, что соответствует показателям ВГД 17,5 мм рт.ст. Отклонение величины ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,63 мм рт. ст. (Егоров Е.А.)

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 18

Тонкая роговица, как в норме, так и после рефракционных эксимерлазерных операций, может давать заниженное значение ВГД. Пациенты с ЦТР < 520 мкм должны находиться в группе риска, так как оценка показателей ВГД при более тонкой роговице может приводить к прогрессированию глаукомного процесса. Тонкая роговица является сильным фактором риска перехода офтальмогипертензии в глаукому.

Толстая роговица (более 560 мкм) может давать погрешности в измерении ВГД в сторону завышенных значений.

При измерении ВГД следует расстегнуть тесный воротник или ослабить туго завязанный галстук, избегать натуживания (феномена Вальсальвы), задержки дыхания, надавливания на веки для получения более точных результатов измерений ВГД.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 19

ИЗМЕРЕНИЕ ВГД

ВГД может быть нормальным, повышенным — при глаукоме и глазной гипертензии, пониженным — при гипотонии глаза. Несмотря на то, что давление измеряется снаружи глаза, оно называется «внутриглазным давлением».

ПАЛЬПАТОРНАЯ МЕТОДИКА

Пальпация глазных яблок через веки – это ориентировочный способ, который позволяет предположить повышение ВГД.

Этот метод необходим для ориентировки в уровне внутриглазного давления в ситуациях, когда тонометрия противопоказана — при язвах роговицы, проникающих ранениях и т.д.

ТОНОМЕТРИЯ

Тщательное измерение ВГД является важной процедурой при мониторинге больных глаукомой. Офтальмотонометры бывают

импрессионными и аппланационными.

При аппланационной тонометрии по Маклакову и Гольдману глаз деформируют плоскостью, в результате чего образуется участок сплющивания — аппланации.

Измерение методом аппланационной тонометрии требует местной анестезии, которая не должна влиять на ВГД.

Импрессионные тонометры Шиотца построены по принципу импрессии - вдавления роговицы плунжером тонометра диаметром около 3 мм.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 20