Загальна хірургія

ної кишкової непрохідності, перебігає не так бурхливо. На перше місце при цій патології виступають ознаки порушення пасажу кишечника (тривалий переймоподібний біль, затримка випорожнення, метеоризм та ін.). Ознаки деструкції кишки та перитоніту при цій формі кишкової непрохідності відступають на друге місце (рис. 3.5.54).

3. Інвагінація – особливий вид кишкової непрохідності, що виникає внаслідок входження однієї ділянки кишки в іншу, яка є проміжною формою між обтураційною та странгуляційною кишковою непрохідністю і при якій, поряд із закупорюванням просвіту кишки інвагінатом, має місце защемлення брижі інвагінованої кишки. Інвагінуватись може тонка кишка в товсту (ілеоцекальна інвагінація), тонка в тонку і товста в товсту. Слід відмітити, що поряд із простою (три циліндри) інвагінацією, можуть зустрічатись 5- і 7-циліндрова інвагінація. Основними патогномонічними ознаками інвагінації є: періодичний

переймоподібний біль у животі, наявність у черевній порожнині еластичного малоболючого рухомого валика і поява крові в калі. Якщо крові немає, слід ви-

конати пробу Бабука: для цього здійснюють легкий масаж інвагінату в животі та дослідження промивних вод на еритроцити після клізми; наявність формених елементів крові свідчить про інвагінацію.

4. Динамічна кишкова непрохідність виникає внаслідок ураження патологічним процесом нервово-м’язового апарату кишки та брижі. Вона ділиться на паралітичну і спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної порожнини, травм і отруєнь.

Спастична кишкова непрохідність може виникати при свинцевій коліці, неврозах, істерії, гельмінтозах та ін. Діагностика цієї форми кишкової непрохідності не є тяжкою, особливо, коли відома її причина. Основними клінічними ознаками спастичної непрохідності є: розпираючий переймоподібний біль у животі, затримка газів і випорожнень. При пальпації живіт не здутий, м’який, болючий.

5. Гемодинамічна мезентеріальна кишкова непрохідність виникає внаслі-

док тромбозу або емболії мезентеріальних судин. Найбільш часто зустрічається у хворих із захворюваннями серця, мітральною й аортальною вадами, інфарктом міокарда, бородавчастим ендокардитом. Переважно уражається верхня брижова артерія (широкий просвіт, відгалуження від аорти під кутом 450).

Початок захворювання гострий: хворі збуджені, неспокійні, приймають вимушене колінно-ліктьове положення або положення на боці із зігнутими ногами; у них швидко розвиваються ознаки абдомінального ішемічного шоку (частий пульс, зниження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових і акроціаноз). У клінічній картині швидко наростають явища інтоксикації. Під час огляду живіт симетричний, м’який, перистальтика кишечника спершу (1-2 год) посилена (гіпоксичне посилення перистальтики), пізніше – згасає (“могильна тиша”). На початку захворювання спостерігають затримку газів, випорожнень, потім – пронос із домішками крові. При відсутності крові в калі слід провести дослідження (макроскопічно) промивних вод кишечника, як після проби Бабука при інвагінації.

При встановленні діагнозу кишкової непрохідності слід проводити диференційну діагностику з проривною гастродуоденальною виразкою, гострим панкреатитом, гострим холециститом, нирковою колікою і т. ін.

Лікування. Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. Протягом перших 1,5-2 год після прийняття у стаціонар таким хворим проводять обстеження і комплексну консервативну терапію, яка має диференційно-діагностичне значення і одночасно є передопераційною підготовкою. Для боротьби з абдомінальним больовим шоком призначають аналгетики, спазмолітики, нейролептаналгетики, паранефральні новокаїнові блокади.

Ліквідацію гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного і білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, альбуміну, протеїну й плазми крові. Розрахунок кількості рідини,

необхідної для нівелювання гіповолемії, здійснюють за показниками гематокриту, верхньою межею норми якого вважають 40 %. На кожні 5 % вище цієї величини слід переливати 1000 мл рідини.

Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикації проводять за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, рефортану, перфторану, неогемодезу та ін.

Декомпресію шлунково-кишкового тракту здійснюють за допомогою назогастрального зонда й промивання шлунка, а також сифонної клізми. Своєчасно і технічно правильно виконана сифонна клізма має важливе значення для ліквідації кишкової непрохідності та попередження різних ускладнень.

Ліквідувати кишкову непрохідність такими консервативними засобами вдається у 50-60 % хворих із механічною кишковою непрохідністю.

Пацієнтам із динамічною (паралітичною) кишковою непрохідністю доцільно провести стимуляцію кишечника. З цією метою: 1) підшкірно вводять 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв внутрішньовенно струминно вводять 60 мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) проводять гіпертонічну клізму. При неефективності консервативної терапії протягом 1-2 год здійснюють хірургічне лікування.

Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. У більшості випадків при механічній кишковій непрохідності проводять розрізання спайок, що стискають кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінацію, видалення обтуруючих пухлин тощо. При нежиттєздатності певної ділянки кишки виконують її резекцію разом із 30-40 см привідного й 15-20 см відвідного відділу ураженої кишки і накладанням анастомозу “бік у бік” або “кінець у кінець” (рис. 3.5.55). Життєздатність петлі кишки визначають після її звільнення і закутування у серветку, змочену теплим фізіологічним розчином хлористого натрію. Відновлення кольору, наявність пульсації судин, перистальтичних рухів кишки свідчить про її життєздатність.

Рис. 3.5.55. Міжкишковий анастомоз: а – “бік у бік”; б – “кінець у кінець”.

Для видалення застійного кишкового вмісту і забезпечення декомпресії кишечника в післяопераційний період проводять назогастроінтестинальну інтубацію, яка передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8- 9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами діаметром 2-2,5 мм уздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, глотці та ззовні. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цекоабо апендикостому; рис. 1.7.7). Цю процедуру треба виконувати за показаннями, в кожному конкретному випадку індивідуально.

У зв’язку із загрозою виникнення пневмонії, у хворих похилого віку інтубацію кишечника краще проводити через гастростому або цекостому. На сьогодні широке клінічне застосування здобула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням другого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру інтубації, але й полегшує проникнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також попереджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики і відходження газів, проте не пізніше як на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

Укінці операції черевну порожнину дренують в обох клубових ділянках та обох підребер’ях спареними синтетичними дренажними трубками діаметром 0,8-1 см.

Упісляопераційний період усім хворим продовжують лікування, спрямоване на корекцію гомеостазу. З цією метою здійснюють вливання рідин (не

менше 3 л на добу): 5-10 % розчину глюкози з інсуліном, розчину Рінгера-Лок- ка, білкових препаратів (альбуміну, протеїну, плазми крові та ін.), жирових емульсій (веноліпіду, інтраліпіду, емульсану та ін.). З метою профілактики інфекції призначають антибіотики широкого спектра дії, особливо проти кишкової групи мікробів (морфоциклін, мономіцин, коліміцин, амікоцин, левоміцетин і т. ін.), сульфаніламідні препарати (етазол, бактрим).

При сприятливому перебігу післяопераційного періоду працездатність у хворих відновлюється через 3-4 тижні, однак якщо під час операції була проведена резекція кишечника, то після операції у хворих можуть виникати різні порушення всмоктування і стійка втрата працездатності.

ХворобаКрона

Хвороба Крона – це хронічне неспецифічне запалення термінального відділу здухвинної кишки (термінальний ілеїт). Однак таке ураження може виникати і в інших ділянках тонкої кишки (сегментарний ілеїт), поширюватися на всю тонку кишку і, навіть, на товсту кишку. Причини виникнення цього захворювання остаточно не вияснені. Проте патологічні зміни, які виявляються при гістологічному дослідженні і проявляються лімфоцитарною й плазмоцитарною інфільтрацією, дають підстави вважати, що для виникнення хвороби важливе значення мають імунні фактори. Запальний процес починається з слизової оболонки, а

згодом охоплює всю стінку тонкої кишки і призводить до утворення гранульом. Запальний процес може виходити за межі тонкої кишки і поширюватися на товсту кишку, сечовий міхур, черевну стінку, внаслідок чого можуть утворюватися інфільтрати, абсцеси, нориці. Захворювання переважно зустрічається у людей молодого віку.

Клініка. Гострий період термінального ілеїту клінічно нагадує гострий апендицит. У хворих виникає біль у правій здухвинній ділянці, нудота, блювання, часто пронос із домішками крові, висока температура тіла (39-40 0С). При огляді живіт може бути здутим, при пальпації відмічається напруження м’язів та позитивні симптоми подразнення очеревини. Інколи вдається пропальпувати інфільтровану ділянку тонкої кишки. Захворювання може набувати і хронічного характеру. Тоді хворі скаржаться на періодичний біль у животі, проноси, кровотечі з прямої кишки, схуднення, підвищення температури тіла. Об’єктивно в черевній порожнині визначають болючі інфільтрати, а при лабораторному дослідженні – анемію й гіпопротеїнемію. Хвороба Крона може ускладнюватися кишковими норицями (зовнішніми, внутрішніми) в сечовий міхур, пряму кишку і т. ін. Діагностика захворювання досить трудна. В гострому періоді воно, як правило, виявляється як операційна знахідка при апендектомії або операції з приводу кишкової непрохідності. Діагностику хвороби Крона на хронічній стадії може полегшити рентгенологічне або колоноскопічне дослідження.

Лікування. При виявленні термінального ілеїту під час екстреної операції проводять інфільтрацію брижі здухвинної кишки 0,25 % розчином новокаїну і одним з антибіотиків широкого спектра дії, черевну порожнину дренують і зашивають. У післяопераційний період проводять інтенсивну загальнозміцнюючу терапію, продовжують антибіотикотерапію, призначають аміносаліцилову кислоту, сульфасалазин, салазодиметоксин і т. ін. При проносах використовують дифеноксилат – 5 мл перорально тричі на добу, лоперамід – 2 мг перорально 3-4 рази на добу, смекту – по 1 пакетику 3 рази на добу. У тяжких випадках застосовують преднізолон – по 30-60 мг на добу протягом 1-2 тижнів. Пацієнтам, що не реагують на стероїди призначають азатіоприн (1,5-2 мг/кг на добу), який має виражену імунодепресивну дію. Тривалість лікування залежить від тяжкості захворювання, ефективності і переносимості препарату.

При некротичних змінах кишкової стінки або розвитку хронічного стенозуючого процесу, що супроводжується кишковою непрохідністю, проводять сегментарну резекцію патологічно зміненої ділянки кишки на відстані 30-35 см проксимальніше і дистальніше від ураженої ділянки. При наявності некрозу, перфорації кишки операцію закінчують накладанням ентеростоми (рис. 3.5.56).

Неспецифічнийвиразковийколіт

Неспецифічний виразковий коліт – це хронічний запальний процес, що супроводжується виразково-некротичними та рубцево-склеротичними змінами в стінці ободової й прямої кишок. Зустрічається часто (1, 2 випадка на 100 000 населення), переважно у віці від 20 до 40 років. Причини виникнення цього за-

Рис. 3.5.56. Види ентеростом: а – одноканальна ентеростома; б – двоканальна суміжна ентеростома.

хворювання остаточно ще не з’ясовані. Роль інфекційного фактора – специфічного мікроба або вірусу – у розвитку захворювання на сьогодні не підтверджена. Проте важливого значення у виникненні хвороби надають харчовій алергії. У відповідь на харчовий алерген (антиген) слизова оболонка продукує антитіло, внаслідок чого виникає реакція антиген – антитіло, яка проявляється неспецифічним запаленням і виразкоутворенням. На користь цієї точки зору свідчить той факт, що виключення із дієти молока, яєць покращує перебіг захворювання. Неспецифічний виразковий процес може поширюватися на всю ободову і пряму кишку (тотальне ураження) або може захоплювати окремі ділянки кишки (сегментарне ураження). За клінічним перебігом розрізняють: а) гострий неспецифічний виразковий коліт (блискавична форма); б) хронічний неспецифіч-

ний виразковий коліт (хронічна рецидивна й хронічна безперервна форма). Клініка. Клінічний перебіг захворювання залежить від форми неспецифічно-

го виразкового коліту і наявності ускладнень. Основними клінічними ознаками захворювання є проноси з виділенням слизу, гною, крові й колікоподібний біль у животі. Загострення захворювання супроводжується гарячкою, симптомами інтоксикації, загальною слабістю, втратою апетиту, прогресивним схудненням і зневодненням. Нерідко виникають кишкові кровотечі, перфорація кишки.

При пальпації живота прощупують болючий, спастичний товстий кишечник. При ректороманоскопії, ендоскопічній колоноскопії знаходять гіперемію слизової оболонки, набряк, контактну кровотечу, множинні виразки з фібри- нозно-гнійними нашаруваннями. При іригоскопії та -графії (наповнення товстої кишки барієвою масою) можна виявити симптом “водопровідної труби”, який проявляється у вигляді ригідної трубки (рис. 3.5.57).

Лікування. Методом вибору лікування неспецифічного виразкового коліту є консервативна терапія. Лікування розпочинають із призначення дієти (стіл № 4), в яку включають переважно білки (нежирне м’ясо, рибу), обмежують вуглеводи, виключають молоко, яйця. У гострій фазі захворювання головну роль відводять парентеральному харчуванню, таким хворим призначають: гідролізат казеїну, амінопептид, амінозол, альвезин, моріамін, ліпофундин і т. ін. Крім цього, хворим призначають десенсибілізуючі й антигістамінні препарати (димедрол,

Лікування. Методом вибору лікування доброякісних пухлин тонкої кишки є операція, яка полягає в резекції ураженої ділянки кишки з обов’язковим цитологічним дослідженням видаленої пухлини. Метод лікування доброякісних пухлин товстої кишки вибирають індивідуально, для кожного конкретного випадку захворювання, і залежить він від виду пухлини, її розмірів, ускладнень. При наявності одиничних поліпів їх видаляють за допомогою електрокоагуляції через ректо- або колоноскоп. При наявності великих пухлин, розвитку ускладнень, підозрі на малігнізацію проводять лапаротомію і резекцію ураженої ділянки кишки.

Рактонкоїкишки

Рак тонкої кишки серед злоякісних пухлин кишечника складає близько 3 %. За гістологічною будовою частіше зустрічається аденокарцинома, рідше лейоміосаркома, карциноїд. Хворіють частіше чоловіки у віці 40-60 років.

Клініка. Основними клінічними ознаками злоякісної пухлини тонкої кишки є біль у животі без чіткої локалізації, відчуття дискомфорту, втрата апетиту, схуднення, загальна слабість, зниження працездатності. Інколи пухлину можна прощупати при пальпації живота. Досить часто злоякісні пухлини кишечника ускладнюються кишковою непрохідністю або кровотечею. Слід відмітити, що ізза відсутності специфічних патогномонічних симптомів раку тонкої кишки, встановити діагноз захворювання надзвичайно важко. Важливу роль у встановленні діагнозу відіграє рентгенологічне дослідження, фіброінтестиноскопія. Допоміжне значення має ангіографія (мезентерикографія).

Лікування. Наявність пухлини тонкої кишки є показанням до хірургічного лікування. Вибором методу операції є резекція ураженої ділянки кишки разом із регіональними лімфатичними вузлами. При наявності метастазів виконують паліативну операцію – обхідний анастомоз для попередження кишкової непрохідності.

Ракободовоїкишки

Рак ободової кишки займає третє місце серед злоякісних пухлин органів шлунково-кишкового тракту. Уражає переважно людей у віці від 50 до 60 років. У виникненні раку ободової кишки велика роль належить передраковим захворюванням, до яких відносять поліпи і поліпоз товстої кишки, неспецифічний виразковий коліт і т. ін. Основними чинниками, що сприяють виникненню хвороби є: переважання тваринних білків і жирів у їжі, нестача вітамінів, адинамія, спадковість.

Найчастіше рак ободової кишки локалізується у сліпій (35 %) і сигмоподібній (34 %) кишках. Розрізняють екзофітні пухлини товстої кишки, які ростуть у просвіт кишки у вигляді поліпа, вузла або війчастого утвору й ендофітні пухлини (інфільтративний рак), які ростуть у товщу стінки кишки. Пухлина, як правило, поширюється по периметру кишки, охоплює її циркулярно і спричиняє звуження її просвіту. У 95 % випадків рак ободової кишки за гістологічною будовою є аденокарциномою.