Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

Для катетеризации необходимы стерильный резиновый катетер, два стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики, раствор нитрофурала 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Всё это укладывают на стерильныйлоток. Руки моют проточной водой с мылом и обрабатывают в течение 3 мин спиртом.

При катетеризации у мужчин больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведёнными ногами. Между его ногами устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члена и область наружного отверстия мочеиспускательного канала тщательно протирают марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором. Пинцетом берут катетер на расстоянии 2 - 3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между III и IV пальцами берут половой член в области шейки, а I и II пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательногоканала и пинцетом вставляют в него катетер. Перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при продвижении катетера возможно при прохождении им истмической части мочеиспускательного канала. Появление мочи из катетера подтверждает, что он находится в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают её цвет, прозрачность, количество. После выведения мочи катетер извлекают.

При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к катетеризации металлическим катетером, что требует определённых навыков (есть опасность повреждения мочеиспускательногоканала).

Катетеризацию у женщин выполнить технически проще, так как мочеиспускательный канал у них короткий, прямой и широкий. Её проводят в положении больной на спине с согнутыми и разведённыминогами. Больная лежит на судне. Проточнойводой обмываютнаружные половые органы, разводят малые половые губы пальцами левой руки и ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, протирают область наружного отверстия мочеиспускательногоканала. Правой рукой пинцетом вставляютв него катетер. Можно использоватьженский металлический катетер, который берут за павильон так, чтобы клюв его был обращён кверху. Катетерлегко продвигают до появления мочи. Удалив мочу, катетер извлекают.

Для проведения очистительной клизмы необходима кружка Эсмарха с резиновой трубкой, краном или зажимом и стеклянным или пластмассовым наконечником. В кружку набирают 1—1,5 л воды, заполняют трубку, чтобы вышел воздух, и перекрываюту самого наконечника краном или зажимом. Наконечниксмазывают вазелиновым маслом. Больного укладывают на левый бок (по расположениюсигмовидной кишки) и вводят наконечник в прямую кишку на глубину 10—15 см. Зажим сни-

I лирургическая операции v z,o7

ают или открывают кран, кружку приподнимают и медленно вводят ^ дув прямую кишку, затем наконечникудаляют, больного укладывают спине на подкладное судно (или, если позволяет состояние, он са-

0гся на судно). Рекомендуют как можно дольше удерживать воду. Сифонную клизму применяютв случаях, когда очистить кишечникот

каловых масс обычной клизмой не удаётся (кишечная непроходимость, каловый завал). Для сифона используют резиновую трубку или зонд, которые надевают на большую стеклянную воронку. Больного уклады- вают на левый бок на край кровати, кушетку или топчан. Воронку за- полняют водой и, открыв зажим на трубке, вытесняютиз неё воздух, после чего вновь накладываютзажим. Конецрезиновойтрубки или зонда вводят в прямую кишку на 10—12 см, снимают зажим и, приподнимая воронку, вводят воду в толстую кишку в объёме 2—3 л. Воду постоянно подливаютв воронку, чтобы не было перерывав струе жидкостии в к и ш - ку не попал воздух. При позывахна стул воронкуопускаютниже уровня кровати, тогда по типу сифона жидкость будет наполнять воронку, а с жидкостью — отходить газы и каловые массы. П р и наполнении воронки жидкость сливают. Процедуру заполнения к и ш к и водой и выведе- ния её повторяют несколько раз, расходуя 10—15 л. Обильное отхождение кала и газов, исчезновение болей, у м е н ь ш е н и е вздутия ж и в о т а являются благоприятными признакам при кишечной непроходимости.

Накануне операции больного осматривает анестезиологи в соответствии с предполагаемой операцией, состояниембольного, методом обезболивания назначает премедикацию (см. главу 3).

Предварительная подготовка операционного поля

Накануне операции больномуделают очистительнуюклизму, он при - нимает гигиеническую ванну или душ, затем ему меняют нательное и постельное бельё. Утром в день операции больному сбривают волосы в области операционного поля сухим способом.

При наличии раны подготовка операционногополя имеет свои особенности. Повязку снимают, рану накрывают стерильной салфеткой, а кожу вокруг протирают диэтиловым эфиром и сбривают волосы сухим способом. Все движения — протираниекожи, сбривание волос — долж - ны проводиться в направлении от раны, чтобы уменьшить степень её загрязнения. После сбривания волос салфетку снимают, кожу вокруг Р^ны смазывают 5% спиртовым раствором йода и рану накрывают стерильной салфеткой. В операционнойрану вновь обрабатываютспирто- вым раствором йода и изолируют стерильным операционным бельём.

2 4 0 • Общая хирургия -0- Глава 8

Доставка больного в операционную

Больного доставляют в операционнуюна каталке. В экстренныхслучаях продолжают в л и в а н и е тех и л и и н ы х лекарственныхрастворов одновременно с п о м о щ ь ю интубационнойтрубки (если была интубация трахеи) проводят ИВЛ .

Если у больного было наружное кровотечение и наложен жгут, то больного транспортируютв операционную со жгутом, который снимают во время операции или непосредственноперед ней. Так же при открытых переломах больного доставляют в операционную с повязкой, наложенной на рану, и с транспортнойш и н о й , а больных с острой кишечной непроходимостью— с зондом, введённымв желудок. С каталки больного осторожно перемешают на операционный стол вместе с системой для трансфузии, жгутом или транспортной ш и н о й и укладывают в положение, необходимое для выполнения операции.

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений

И с т о ч н и к и м и к р о ф л о р ы , в ы з ы в а ю щ е й послеоперационныевоспалительные осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная и н ф е к ц и я ) ,так и в самом организме (эндогеннаяинфекция). При у м е н ь ш е н и и количества п о п а в ш и х на раневую поверхность бактерий частота осложнений значительноснижается, хотя сегодня роль экзогенного и н ф и ц и р о в а н и яв развитии послеоперационныхосложнений благодаря использованию современных методов асептики представляется не такой значительной. Эндогенноеинфицированиеоперационнойраны происходит контактным, гематогенным и л и м ф о г е н н ы м путями. Профилактика послеоперационныхвоспалительных осложнений при этом заключается в санации очагов и н ф е к ц и и , щадящей технике оперативного вмешательства, создании адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействии на воспали- т е л ь н ы й п р о ц е с с в з о н е о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое.

Направленное профилактическое применение антибиотиков для санации очагов хирургической и н ф е к ц и и при подготовке больных к операции определяется локализацией очага возможного инфицирования и предполагаемого возбудителя. При хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей (хроническомбронхите, синуситах, фарин- I иге) показано применение макролидов. При хронической инфекции

Хирургическая операция <0- 241

одовых органов (аднексите, кольпите, простатите) целесообразноис-

оВано назначение цефалоспоринови аминогликозидов.Рациональное оведение антибиотикопрофилактикиснижает частоту послеоперационных о с л о ж н е н и й .При этом большое значение имеют вид оператив- н о в м е ш а т е л ь с т в а ,состояние больного, вирулентностьи токсичность возбудителя, степень инфицированияоперационнойраны и другие ф а к -

торы- Выбор средств и методов п р о ф и л а к т и к и зависят от о б о с н о в а н н о й

оценки в е р о я т н о с т иразвития послеоперационнойи н ф е к ц и и и возмож - ного возбудителя (или возбудителей). Выделяют четыре типа хирурги- ческих вмешательств, различающихсяпо степени риска возникновения

по с л е о п е р а ц и о н н ы хвоспалительных осложнений .

I.«Чистые» операции. Нетравматическиеплановые операции, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательныепути, ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы й тракт или мочеполовую систему, а также ортопедическиеи такие операции, как мастэктомия, струмэктомия,грыжесечение,флебэктомия,протезирование суставов, артропластика. П р и этом в области операционной раны нет признаков воспаления. Р и с к послеоперационныхи н ф е к ц и о н - ных осложнений при указанныхоперацияхсоставляетменее 5%.

И. «Условно чистые» операции. «Чистые» операции с р и с к о м и н ф е к - ционных осложнений: плановые о п е р а ц и и на ротоглотке, п и щ е в а р и - тельном тракте, женских половых органах, урологическиеи пульмоно -

логические (без п р и з н а к о в с о п у т с т в у ю щ е йи н ф е к ц и и ) , п о в т о р н о е вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней, экстренныеи нео - тложные операции, операции п р и закрытыхтравмах. Р и с к послеопера - ционных инфекционных о с л о ж н е н и й в этой группе — около 10%.

III. «Загрязнённые» (контаминированные) операции. О п е р а ц и о н н ы е раны имеют признаки негнойного воспаления . Это о п е р а ц и и , с о п р о - вождающиеся вскрытием желудочно - кишечноготракта, вмешательства на мочеполовой системе и л и ж ё л ч н ы х путях п р и н а л и ч и и и н ф и ц и р о - ванной мочи или жёлчи соответственно; наличие гранулирующих ран Перед наложением вторичных швов, о п е р а ц и и п р и открытых травмати - ческих повреждениях, п р о н и к а ю щ и хранениях, обработанных в течение суток (ранняя первичная хирургическаяобработка). Риск послеопе - рационных инфекционных осложнений достигает 20%.

IV. «Грязные» операции. О п е р а т и в н ы е вмешательства на з а в е д о м о ИнФицированных органах и т к а н я х при н а л и ч и и сопутствующейили Редшествующей и н ф е к ц и и , при п е р ф о р а ц и и желудка, к и ш е ч н и к а ,

242 • Общая хирургия «О- Глава 10

операции в области ротоглотки, при гнойных заболеванияхжелчевыводящих или дыхательных путей, вмешательствапри проникающихранениях и травматическихранах в случае отсроченной и поздней хирурги- ч е с к о й обработки (через 2 4 - 4 8 ч). Р и с к послеоперационных инфекционных осложнений в подобных ситуациях достигает 30-40%.

Многие факторы риска развития инфекции после хирургического вмешательствасвязаны с состоянием самого пациента. Развитие инфекции в ране начинается при определённыхусловиях, индивидуальныхдля каждого больного и заключающихся в снижении местной и общей реактивности организма. Последнее особенно присуще больным пожилого возраста или с сопутствующими заболеваниями (анемией, сахар- н ы м д и а б е т о м и пр.). Это может быть связано и с основным заболеванием: злокачественное новообразование, кишечная непроходимость, перитонит. Местная реактивность может снижаться в результате длительнойоперации, чрезмернойтравматизациираны, при излишне р а з в и т о й п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатке, вследствие грубой оперативнойтехники, из-за техническихтрудностей во время операции, нарушения правил асептики и антисептики. Местные и общие факторы снижения реактивности тесно взаимосвязаны.

Наличие предшествующей или скрыто протекающей инфекции также создаёт риск развития гнойных осложнений у больных. У пациентов, которым имплантированыпротезы из инородного материала, может произойти инфицирование имплантатадаже в том случае, если оперативное вмешательство проводят в другой анатомической области, особенно на нестерильных участках (например, операции на толстой кишке).

Возраст больного находится в прямой корреляции с частотой инфекционных осложнений. Это можно объяснить тем, что у людей пожилого возраста высока предрасположенностьк возникновениюинфекционных осложненийвследствие сопутствующихзаболеваний. Влияют также снижение защитных сил организма, особенности строения кожи брюшной стенки (дряблость, сухость), часто чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, а также менее строгое соблюдение санитарно-ги- гиенического режима, что приобретает особое значение при экстренных операциях.

Факторы риска, обусловленные патогенностью микроорганизмов, имеют существенное значение для проведения антибактериальнойпрофилактики и терапии. Инфекция предполагает наличие значительного количества микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие. Точное их число определить фактически невозможно; по-види- мому, оно зависит от вида микроорганизма, а также от факторов риска,

•противошоковые мероприятия;

•нормализация белкового, электролитного баланса;

•совершенствованиетехники операции, бережное обращение с тканями;

•тщательный гемостаз, сокращение времени операции.

На частоту раневых инфекций влияют такие факторы, как возраст больного, истощение, ожирение, облучение места операции, квалификация хирурга, проводящего вмешательство, а также сопутствующие состояния (сахарный диабет, иммуносупрессия, хроническое воспаление). Однако строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.

Под специфическими мерами следует п о н и м а т ь различные виды и ф о р м ы воздействия на вероятных возбудителей бактериальных осложнений, т.е. применение средств и методов воздействия на микробную флору, и прежде всего — назначение антибиотиков.

1. Ф о р м ы воздействия на возбудителя:

•санация очагов инфекции;

•применение антибактериальныхсредств на путях передачи инфек-

ци и (внутривенное, в н у т р и м ы ш е ч н о е , э н д о л и м ф а т и ч е с к о евведение антибиотиков);

•поддержание м и н и м а л ь н о й подавляющей концентрации (МПК) антибактериальныхпрепаратов в зоне операции — месте повреждения тканей (антисептическийш о в н ы й материал, иммобилизованныеантибактериальные препараты на имплантатах, подведение антисептиков через микроирригаторы).

2. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.

Послеоперационныеи н ф е к ц и о н н ы еосложнения могут быть различной локализации и характера, но основные из них следующие:

•нагноение раны;

•пневмония;

•внутриполостные осложнения (абдоминальные, плевральные абсцессы, эмпиема);

•воспалительные заболевания мочевых путей (пиелит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

•сепсис.

Наиболее часто встречающийсятип внутрибольничнойинфекции — раневая.

При высокой вероятности бактериального обсеменения раны специальная предоперационная подготовка позволяет санировать очаг инфекции или уменьшить степень бактериальной обсеменённости зоны

Хирургическая операция <0- 245

е р а т и в н о г овмешательства (толстая к и ш к а , очаги и н ф е к ц и и в полос-

биться н у ж н о йи х к о н ц е н т р а ц и ив з о н е оперативного вмешательства (locus minoris resistentia) не удаётся из - за н а р у ш е н и я местного кровооб- ращения, расстройства м и к р о ц и р к у л я ц и и , отёка тканей, асептическо-

го в о с п а л е н и я .

Со з д а т ьдолжную к о н ц е н т р а ц и юм о ж н о л и ш ь при использованиидепо

ан т и б а к т е р и а л ь н ысредствх за счёт и м м о б и л и з а ц и иантибиотикови вве-

дения их в структуру ш о в н ы х , пластических,дренирующихматериалов. Применение хирургических а н т и с е п т и ч е с к и хнитей, пластических материалов на основе коллагенаи клеевых к о м п о з и ц и й , комбинирован - ных перевязочных и д р е н а ж н ы х материалов, содержащих химические а н т и с е п т и к и и а н т и б и о т и к и , о б е с п е ч и в а е т поддержание антимикроб - ного эффекта в зоне о п е р а т и в н о г овмешательствав течение длительно-

го п е р и о д а , что предупреждаетразвитие г н о й н ы х осложнений . Использование р а з л и ч н ы х в а р и а н т о в и м м о б и л и з а ц и и антибактери-

альных средств путём их в к л ю ч е н и яв структуру перевязочных, шовных, пластических материалов, что обеспечивает медленное их выделение в окружающие ткани и п о д д е р ж а н и е терапевтическойконцентрации, — перспективное н а п р а в л е н и е в п р о ф и л а к т и к е гнойно - воспалительных осложнений в хирургии. П р и м е н е н и е хирургических антисептических нитей для наложения а н а с т о м о з а увеличивает его механическую прочность за счёт у м е н ь ш е н и я в о с п а л и т е л ь н о йи у с и л е н и я репаративной фазы заживления раны . О с т е о п л а с т и ч е с к и ематериалы на основе коллагена, содержащие а н т и б и о т и к ии л и химические антисептикипри хроническом остеомиелите, характеризуютсяв ы р а ж е н н о й антибактериальной активностью и тем с а м ы м п о л о ж и т е л ь н о влияют на репаративные процессы в костной ткани .

Следует учитывать, что п р и операциях I типа антибактериальнаяпрофилактика нецелесообразнаи осуществляетсял и ш ь в случае, когда нельзя исключить возможности и н ф и ц и р о в а н и ятканей во время операции (при проведении протезирования, установке сосудистого шунта или искусственной молочной железы, н а л и ч и и у больного иммунодефицитногосостояния и пониженной реактивности) . В то же время при операциях III и ^типа применение антибактериальныхсредств является обязательным и может рассматриваться к а к п р е в е н т и в н а я терапия неспецифической ЭДрургическойинфекции,причёмприIVтипеоперативныхвмешательств требуются скорее их терапевтические курсы, чем профилактические.

246 • Общая хирургия «О- Глава 10

Исходя из приведённой классификации, основной акцент в антибактериальной профилактикеследуетделать на «условно чистых» и некоторых «условно грязных» послеоперационныхранах. Без дооперационной профилактики при таких операциях отмечается высокая частота инфекционных осложнений, применение антибиотиков снижает количество гнойных осложнений.

Схема антибиотикопрофилактикиопределяется не только типом оперативного вмешательства, но и наличием факторов риска развития послеоперационных воспалительных осложнений.

Примерами антибиотикопрофилактикипри различных оперативных вмешательствах могут быть следующие.

Операции на сосудах. Частота инфекционныхосложнений возрастает при установке сосудистых протезов. В большинстве случаев (75%) инфекция развивается в паховой области. Возбудителями обычно являются стафилококки. Инфицирование сосудистого шунта может привести к необходимости его удаления и потере поражённойконечности, инфицирование аортокоронарного шунта может стать причиной смерти. В связи с этим, несмотря на невысокий риск инфекционныхосложнений при многих сосудистых операциях, показано профилактическое применение цефалоспоринов I—II поколения или (при высоком риске) — III—ГУ поколения, а также фторхинолонов, особенно при проведении шунтирования, учитывая возможность тяжёлых инфекционных последствий.

Операции на голове и шее. Профилактическоеприменение антибиотиков может в 2 раза снизить частоту раневых и н ф е к ц и й при некоторых хирургических вмешательствах в полости рта, ротоглотке. Применение пенициллинов не всегда оказывается достаточным ввиду высокого риска развития инфекции, более оправдано назначение цефалоспоринов I—II поколения. Другие оперативные вмешательства, например удаление щитовидной железы, не требуют антибиотикопрофилактики,за исключением тех случаев, когда она обусловлена состоянием больного (наличие факторов риска).

Операции на верхних отделах желудочно-кишечноготракта. Хотя кислотность содержимого верхних отделов желудочно-кишечноготракта не обеспечивает адекватного антибактериальногоэффекта, в случае её снижения на фоне заболевания при приёме лекарственных препаратов могут наблюдаться пролиферация бактериальной флоры и повышение частоты раневых инфекций. Большинствоопераций на указанных отделах считают «условно чистыми», поэтому при них показано профилактическоеприменение антибиотиков. Предпочтение следует отдать цефалоспоринам I—II поколения, при необходимости — в комбинации с метронидазолом.

Хирургическая операция <0- 247

Операции на жёлчных путях. Предпочтительноприменение антиби- отика, к о т о р ы йвыводится с жёлчью. Чаще инфекция после операций а ж ё л ч н ы хпутях развивается у больных с предшествовавшимих ин - фицированием, положительными результатами бактериологического исследованияжёлчи. Раневые и н ф е к ц и и при отрицательном посеве обычно вызваны золотистым стафилококком. При большинстве вме- шательств на жёлчных путях (таких, как лапароскопическаяи открытая холецистэктомия)широко применяют цефазолин, цефуроксим, цефо- перазон, метронидазол. При проведении исследований типа эндоско- пической ретроградной панкреатикохолангиографии(ЭРПХГ) назначают ципрофлоксацин, способный проникать в жёлчь и при наличии обструкции жёлчных путей.

Операции на нижних отделах желудочно-кишечного тракта. При аппендиците оправдано профилактическое,а при тяжёлом состоянии — и терапевтическое применение антибиотиков. Наиболее часто при аппендиците обнаруживают кишечную палочку и бактероиды. В лёгких случаях аппендицита показано применение метронидазола в сочетании с одним из цефалоспоринов I—II поколения.

При большинстве операций на толстой и прямой кишке (как плановых, так и экстренных) с профилактическойцелью назначают антибиотики - цефуроксим (либо цефтриаксон), метронидазол, в некоторых случаях увеличивают длительностькурсовэтихпрепаратов.Привмешательствах нааноректальной области (геморроидэктомия, удаление полипов, кондилом) профилактическое применение антибиотиков не показано.

Спленэктомия. Отсутствие селезёнки или нарушение её функций повышает риск тяжёлых гнойных осложнений, в том числе и сепсиса после спленэктомии. Большинство инфекционныхосложненийразвивается в первые 2 года после спленэктомии, хотя они могут появиться и спустя более чем 20 лет. Риск возникновенияинфекциивыше у детей и при проведении спленэктомии по поводу не травмы, а злокачественногоновообразования. Профилактикаантибиотикамирекомендуетсявсем больным, перенёсшим спленэктомию. Препаратамивыбора являются цефалоспорины I-II поколения. Менее эффективенфеноксиметилпенициллин,при наличии аллергии к пенициллинупоказаны макролиды.

Профилактика антибиотиками необходима не во всех случаях, одна- Ко иногда она может быть исключительнополезной какдля самого боль- ного, так и с экономическойточки зрения. Эффективностьантибиоти- Ков хирург должен определять на основании предполагаемого риска °слеоперационной инфекции. Выбор препарата для профилактической антибиотикотерапии зависит от вида вероятных возбудителей, наи-