Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

3 88 ^ Общая хирургия • Глава 10

2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функций органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности контрактуры суставов.

3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочением, искривлением) и нарушением функций конечности (хромота, ограничение объёма движений).

4.Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функций конечности.

5.Несросшиеся переломы — ложный сустав (псевдоартроз).

6.Посттравматический остеомиелит.

Осложнения при лечении переломов

Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.

При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей — мышц, фасций, сухожилий) приводит к неправильному их положению и, как следствие, — к неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.

Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки образования ложного сустава составляют 9—10 мес после перелома в этот период происходит закрытие костномозгового канала. Консолидацию считают замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок, необходимый для консолидации перелома с учётом его локализации и характера.

Причины замедленной консолидации могут быть местного (чаще) и общего характера. К местным причинам относятся:

1)неправильная репозиция отломков;

2)недостаточная иммобилизация (подвижность отломков, перерастяжение при постоянном вытяжении);

3)частичная или полная интерпозиция мягких тканей (полная интерпозиция всегда приводит к образованию ложного сустава);

Общие вопросы травматологии -О- 3 8 9

ефекты кости, образовавшиеся вследствие удаления костных ос15 и резекции кости; К ) с т е о м и е л икостных отломков в зоне перелома;

А трофические нарушения, обусловленные повреждением или сдав- с о с у д о в и нервов конечности, значительной травмой мягких в о б л а с т иперелома.

t причинамобщего характера относятся истощающие заболевания, остаточное питание, инфекционные заболевания, болезни обмена

Нществ ( н а п р и м е р сахарный, диабет), старческий возраст.

8 Признакамизамедленной консолидации являются патологическая одвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание п о пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызываютболь в месте перелома). Отдифференцировать замедленную консолидацию от ложного сустава помогает рентгенологическое исследование: п р и замедленной консолидации определяются склерозирование концовкостных отломков, наличие щели между отломками; для ложного суставахарактерно зарастание костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной консолидации применяюттщательнуюиммобилизацию на весь срок, необходимый для срастания свежегоперелома. Иммобилизация достигается гипсовой повязкой или аппаратами для компрессионного остеосинтеза. При неудовлетворительном стоянии отломков перед наложением аппарата удаляют рубцовую ткань между ними и тщательно сопоставляют их. Для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, рекомендуют полноценное сбалансированное питание, анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только оперативное. Во время операции О с е к а ю т р у б ц о в ыткание между отломками, освежают их концы, вскры-

ВДЮткостномозговые каналы и тщательно сопоставляют отломки. Кост- Ь1е о т ломкификсируют с помощью компрессионного аппарата или 0стными аутотрансплантатами либо выполняют операцию по типу Некого замка». Хорошие результаты даёт сочетание костно-пласти-

^ операций и компрессионного остеосинтеза.

ВЬ1ВИХИ

duxatio) — полное смещение суставных концов костей но отно-

3 9 0 ^ Общая хирургия Ф Глава 10

Классификация вывихов

I. Врождённые вывихи.

II. Приобретённые вывихи.

1. В зависимости от происхождения: а) травматические; б) патологические.

2.По течению: а) осложнённые; б) неосложнённые.

3.По отношению к внешней среде: а) открытые; б) закрытые. III. Привычные вывихи.

Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного

аппарата с выхождением через разрыв капсулы одного из суставных концов кости. Чаще возникают вывихи в суставах верхней конечности (в плечевом — в 65% случаев, локтевом — в 25%, суставах кисти и пальцев — в 9%). Частоту возникновения вывихов определяют анатомические особенности суставов: наиболее вероятно смещение суставных концов в шаровидном и блоковидном суставах, имеющих большую капсулу, слабый околосуставной связочный аппарат и малую площадь соприкосновения суставных поверхностей костей.

Особенности строения суставов определяют и вид смещения вывихнутой части конечности. Головка плечевой кости при вывихе чаще смещается кпереди и книзу, так как эта часть суставной капсулы наиболее слабая, мышечное укрепление сустава недостаточное, капсула легко разрывается. Вывих кверху невозможен из-за костной крыши над суставной капсулой, образованной акромиальным концом лопатки. По тем же причинам чаще происходит вывих бедренной кости кзади от вертлужной впадины.

Различают вывихи врождённые и приобретённые.

При врождённых вывихах, обусловленных нарушением развития суставных концов кости, смещение последних происходит во внутриутробном периоде. Чаще всего это врождённый вывих бедра (см. главу 16).

Приобретённые вывихи разделяют на травматические, обусловленные действием травмы, и патологические, обусловленные заболевания- ми суставов с разрушением суставных поверхностей костей (например, опухоли, туберкулёз, остеомиелит).

Причиной травматических вывихов в основном является непрямая травма с приложением силы вдали от сустава и образованием рычага с точкой опоры в области суставных концов костей (вывих плеча при падении на вытянутую руку или локоть при переразгибании в суставе). Реже вывих происходит под действием прямой травмы — сильный удар в область сустава приводит к смещению и разъединению суставных ностей костей, разрыву капсулы сустава и связок. Смещение суставного

Общие вопросы травматологии -О- 391

нца при вывихе увеличивается сокращением мышц или под тяжес-

^ерны повреждение крупных сосудов, нервов, перелом кости.

^ О т с у т с т в иполногое анатомического восстановления суставной сум- ^ после г р у б о г овправления или неправильного лечения может приве- са к повторному,привычному вывиху, который возникает при незначи-

тельной травме, резком движении конечности, падении. Если вывих повторилсядважды, он считается привычным. Чаще привычный вывих наблюдается в плечевом суставе.

Клиническая картина

При вывихе больные жалуются на резкую боль в области сустава и невозможность активных и пассивных движений в нём (такие попытки вызывают резкое усиление боли). При выяснении анамнеза заболева- ния удаётся установить механизм травмы: падение на конечность (на- пример, на вытянутую руку), резкое переразгибание конечности в сус- таве, прямой удар в область сустава и т.д.

При осмотре больного отмечают деформацию в области сустава и нео-

392 • Общая хирургия «О- Глава 10

Рис. 86. Вывих предплечья: а - задний; б - передний.

Рис. 87. Вывих бедра: а - подвздошный; б - седа

Общие вопросы травматологии -О- 393

0Ьнеобычное положение конечности ощущается пружинящее сопро-

лвление; как только конечность отпускают, она возвращается в исходное положение (симптом пружинящей фиксации). При вывихе акро-

йаЛЬного конца ключицы надавливание на выступающий конец приводит его в нормальное положение; как только давление прекращает он вновь возвращается в исходное положение (симптом клавиши).

При обследовании больного с вывихом необходимо определить пульсацию периферических сосудов, чувствительность и активность движений в пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудисто-

нервного пучка.

Рентгенографическое исследование подтверждает диагноз вывиха, позволяетточно установить положение суставных поверхностей костей

иналичие возможных переломов суставных концов костей.

Различаютвывихи свежие (до 3 сут с момента травмы), несвежие (от

3 сут до 2-3 нед) и застарелые (более 2—3 нед). Чем больше времени прошло с момента травмы, тем более выраженные изменения возникают в суставе и окружающих его тканях. Вначале нарастает отёк тканей, быстро развивается ретракция мышц, формируется гематома. Вправление несвежего вывиха значительно затруднено. В дальнейшем происходят постепенное рубцовое перерождение суставной капсулы и окружа- ющих тканей в области повреждённого сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые вывихи, как правило, удаётся вправить лишь открытым (оперативным) способом. Следовательно, вывихи долж- ны быть вправлены как можно раньше.

Лечение

В лечении травматических вывихов различаются три этапа:

1.вправление;

2.иммобилизация конечности;

3.восстановление функций.

Непременнымиусловиями, определяющими быстрое и нетравматич- вправление, являются полное обезболивание и полное расслабле- йиемышц. Вправление вывиха без обезболивания недопустимо, так как ^званная болью ретракция мышц и грубая сила при её преодолении вносят дополнительную травму тканям, приводят к ещё большему раз-

РЬ1ВУ капсулы сустава с последующим рубцовым её перерождением и Житием привычного вывиха.

Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1 мл 1% Атвора тримепередина или морфина и в сустав — 20 мл 1—2% раствора

394 ^ Общая хирургия • Глава 10

прокаина. Этот вид обезболивания применяют при вывихах плеча, пред-

плечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом. Использование мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра значительно облегчает устранение вывиха; применяемые приёмы не играют существенной роли (можно использовать любой метод вправления).

Вывих плеча

Вывих плеча встречается в 55% случаев всех вывихов. Плечевой сустав деформирован (см. рис. 86), головка плечевой кости отсутствует на обычном месте и определяется пальпаторно в подмышечной впадине или под клювовидным отростком. Её легче пропальпировать, если вращать плечо за согнутое под прямым утлом предплечье. Для вправления применяют методы Кохера, Джанелидзе, Мота, Гиппократа.

Для вправления вывиха плеча по методу Кохера (рис. 88) больного укладывают на стол на спину. Помощники фиксируют надплечье. Хи-

приве де ние плеча; б — р о т а ц и яплеча к н а р у ж и ;в — п е р е м е щ е н и еплеча на переднюю поверхностьгрудной к л е т к и ; г — р о т а ц и я п л е ч а внутрь .

Общие вопросы травматологии ^ 3 9 5

г о б е и м ируками осуществляет тягу за предплечье и нижнюю часть рУР по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу — первый этал-он определяет растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя р я ж е н и япо оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной Носкости, вращая плечо вокруг оси, - второй этап. При этом суставная п о в е р х н о с т ьголовки плечевой кости выводится кнаружи. Не ослаб- 0 в ы т я ж е н и яи отведения, не отрывая локоть от туловища, предпле- ,ье п е р е м е щ а ю тк средней линии - третий этап. Этим приёмом головку подводят к разрыву капсулы сустава. Из третьего положения резким движением з а к и д ы в а юкисть руки на противоположный плечевой сустав, а предплечьеперемещают на переднюю поверхность груди — четвёртый этап. Вправление вывиха происходит, как правило, при выполне- нии третьегои четвёртого приёмов и сопровождается щелчком. Движе-

ния в суставе восстанавливаются.

Метод Джанелидзе (рис. 89) основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок, соответствующий стороне вывиха, при этом для головы должен быть отдельно приставленный столик, Рука свободно свисает в течение 15-20 мин для расслабления мышц. Вправление производят путём надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с лёгкими вращательными движениями.

При вправлении вывиха по методу Мота (рис. 90) туловище фиксируют с помощью простыни, проведённой по подмышечной впадине, а тягу осуществляют за повреждённую конечность. Появление щелчка и

Ьс, 89.Вправление вывиха плеча по методу Джанелидзе: а — положение боль- НогоПеРед вправлением; б — вправление вывиха.

396 <0- Общая хирургия О Глава 10

восстановление движений свидетельствуют о вправлении плеча. При вправлении по Гиппократу нужно сесть рядом с лежащим на спине больным, пяткой одноимённой ноги упереться в его подмышечную впадину, а руку тянуть на себя за кисть и предплечье.

После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на

2 - 3 нед. После вправления не- тоду Мота. обходим рентгенологический

контроль.

Вывих предплечья

Характерный признак — выступание локтевого отростка (задний вывих) или блока плечевой кости (передний вывих, см. рис. 86). Задний вывих вправляют под наркозом. При вправлении заднего вывиха помощник тянет согнутое под прямым углом предплечье, а врач пальцами давит на локтевой отросток. При переднем вывихе полотенцем тянут предплечье вдоль оси плеча, стараясь перевести локтевой отросток через блок. Появление щелчка — признак вправления вывиха. После рентгенологического контроля накладывают заднюю гипсовую лонгету на 5-7 дней (до стихания болей).

Вывих бедра

Вывих бедра характеризуется клиническими признаками вывиховс типичным положением конечности. Задний вывих встречается чаще, чем передний, при нём нога ротирована кнутри (при переднем вывихе — кнаружи). Самый частый вывих подвздошный, при нём г о л о в к абедрен- ной кости смещена кзади и кверху от вертлужной впадины. Вправление производят под наркозом по методу Кохера. Помощник фиксирует таз обеими руками, прижимая его к столу. Врач захватывает голень, согну- тую иод прямым углом в коленном суставе, и сильно тянет б е д р окверху с одновременной ротацией его кнутри. Появление с в о б о д н ы х активных и пассивных движений свидетельствует об устранении в ы в и х а .

Общие вопросы травматологии -О- 3 9 7

рис. 91. Вправление вывиха бедра по методу Джанелидзе: а — положение боль-

ногоперед вправлением; б — вправление вывиха.

Для вправления вывиха бедра по методу Джанелидзе больного укладывают на стол со свободно свисающей ногой на 15—20 мин. Помощ- н и к фиксирует таз больного руками, прижимая его к столу, а хирург, на-

давливая коленом на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи, производит устранение вывиха (рис. 91).

После устранения вывиха по любому из способов производят рентгенологический контроль и назначают постельный режим до 3—4 нед, после чего в течение 4 нед ходят с помощью костылей.

Вывих голени

Вывих голени сопровождается повреждением связочного аппарата и характеризуется определённым положением голени. Вправление вывиха голени производят под общим обезболиванием, обеспечивая тягу конечности по длине. После вправления накладывают гипсовую повязку от лодыжек до средней трети бедра. Если вправить вывих при условии хорошего обезболивания не удалось (ущемление в суставе мягких тканей или отломка кости), показана срочная операция — открытое устранение вывиха.

Оперативное лечение

К оперативному лечению вывихов прибегают крайне редко. Показаниями к операции считают открытые вывихи. При этом выполняют перяную хирургическую обработку раны, устраняют вывих, восстанавливают капсулу сустава, зашивают рану.