protokoly

ратуры младенца.

8. Диагностические критерии:

Ранние клинические признаки гипотермии:

•холодные конечности (стопы);

•неохотное сосание;

•снижение двигательной активности;

•слабый плач;

•замедляется дыхание, оно становится поверхностным, неравномерным;

•развивается брадикардия,

•бледность, цианоз кожных покровов;

•склередема.

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

•в родильном зале измерение температуры проводится новорожденным через 30 минут после рождения и через 2 часа.

•измерение температуры тела в послеродовом отделении утром и вечером.

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

•у маловесных и больных новорожденных детей измерение температуры тела необходимо проводить более частыми интервалами.

11. Тактика лечения

При легкой гипотермии обеспечить:

•теплое помещение (температура воздуха 25-28ºС.);

•контакт «кожа к коже»;

•грудное вскармливание по требованию ребенка. При гипотермии средней тяжести:

•обеспечить теплое помещение (температура воздуха 25-28ºС.);

•сменить холодное белье на теплое;

•поместить одетого ребенка под лампой-обогревателем;

•или поместить в инкубатор с температурой воздуха в нем 35-36ºС;

•или согреть с помощью водяного матраца-грелки;

•если перечисленные методы не доступны или при стабильном состоянии ребенка можно использовать контакт кожа к коже в теплом помещении;

•температуру воздуха в инкубаторе, а также воды в водяных матрацах-грелках необходимо отмечать каждый час.

При тяжелой гипотермии обеспечить немедленное согревание с помощью:

•инкубатора с температурой на 1-1,5ºС выше температуры новорожденного;

•если нет никакого оборудования, можно использовать контакт кожа к коже, теплое помещение с температурой воздуха 25-28ºС.

111

При всех степенях гипотермии:

•во время согревания новорожденного измерять температуру тела каждые 30 минут;

•продолжать грудное вскармливание, если не возможно, использовать альтернативные методы, чтобы обеспечить ребенка калориями, жидкостью и предотвратить гипогликемию;

•важно проводить мониторинг уровня сахара в крови (при выявлении гипогликемии – см. соответствующий протокол)

14. Критерии эффективности лечения:

•нормализация температуры тела новорожденного и стабилизация его состояния.

15. Список использованной литературы:

1.Tafari N. Hypothermia in the tropics: epidemiological aspects. In: Stei (eds). Breathing and warmth at birth. Sarec Report: 53-58, 1985.

2.Fardig JA. A comparison of skin-to-skin contact to radiant heaters in p thermoregulation. J. Nurse Midwifery, 25(1): 19-28, 1980

3.Acolet D et al. Oxygenation, heart rate and temperature in very low birthwtight infants during to-skin contact with their mothers. Acta Ped. Scan, 78:189-93, 1989.

4.Christenson K et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthyfulltermnewbornscaredforskin-to-skinorinacot.ActaPed.Scan, 81:488-93, 1992.

5.Yurdakok K et al. Swaddling and acute respiratory infections. AJPH, 80:873-874,1990.

6.Ellis M et al. Postnatal hypothermia and cold stress among newborn infants in Nepal monitored be continuous ambulatory recording. Arch Dis. Child, 75:F 42-F45, 1996.

7.Ji X. et al. Epidemiological study on hypothermia in newborns. Chinese Medical Jornal. 106(6):428-432, 1993.

8.Johansson RB et al. Effect of post delivery care on neonatal body

temperature. Acta Ped. Scan, 81:859-63, 1992.

9.Bhat GJ et al. Skin-to-skin care for rewarming low-risk hypothermic neonates: a randomized study n a developing country, 1995 (unpublished).

10.HadeedA.J,LudingtonS,SiegalS.Skin-to-skinbetweenmotherand infants reduces idiopatic apnea of prematurity. Pediatric Research, 37(4), Part 2, 208A, 1233, 1995.

11B.ritish Colombia Reproduction. Care Program. Newborn Guideline Neonatal Thermoregulation. Original – 1991. revision – julu, 2003.

Уход за маловесными новорожденными младенцами

Код протокола:

112

Код МКБ Х:

Р05 Замедленный рост и недостаточность питания плода Р05.0 Маловесный для гестационного возраста

Р07.0 Крайне малая масса тела при рождении - масса тела при рождении 999,00 г и менее.

Р07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении - масса тела при рождении 10002499 г.

3.Уровень оказания медицинской помощи:

Родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.

4.Определение:

К маловесным младенцам относятся новорожденные, имеющие вес при рождении до 2500 г.

5. Классификация:

Классификация: Согласно МКБ - Х:

•малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 2500 г (до и включая 2499 г)

•очень малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1500 г (до и включая 1499 г)

•чрезвычайномалаямассателаприрождении-массателаприрож- дении менее 1000 (до и включая 999 г).

6. Факторы риска

Основные причины рождения маловесных детей:

•интоксикация во время беременности, курение, алкоголь, наркотики;

•неправильное питание матери, анемия;

•инфекции: бактериальные (стрептококки группы Б, кишечная палочка, листерии); вирусные (грипп, ЦМВ, корь); паразитарные (токсоплазма, малярия);

•гипертензивные расстройства, неконтролируемые гестозы;

•экстрагенитальные заболевания

•многоплодная беременность, аномалии матки и плаценты.

Для маловесных детей характерна:

•биологическаянезрелость(особенновыраженнаяунедоношенных);

•маленькие размеры - большая удельная поверхность тела, очень маленькая емкость желудка;

•ограниченныезапасыжира,гликогена,железа,кальцияивитаминов.

7. Первичная профилактика

•Прекращение курения беременной женщиной

•Пищевые добавки при недоедании

•Лечение бессимптомной бактериурии

113

8. Диагностические критерии

•Антенатальный диагноз (см. протокол по преждевременным родам)

•Масса тела

9.Перечень основных диагностических мероприятий

• Масса тела

10.Перечень дополнительных диагностических мероприятий

•Измерение температуры тела (см. протокол по профилактике гипотермии)

•Измерение уровня сахара крови

•ОАК,С-реактивныйбелок(см.протоколпонеонатальномусепсису)

•Рентгенологическое исследование по показаниям

11. Тактика лечения Специальная подготовка к рождению маловесного новорожден-

ного младенца

Когда ожидается рождение маловесного новорожденного младенца:

•температура воздуха в родзале должна быть 28ºС (включить дополнительные обогреватели, приготовить теплые пеленки, шапочку, носочки и другую соответствующую детскую одежду);

•готовность всего оборудования для реанимации;

•команда неонатологов, владеющих всеми методами реанимации, так как маловесные новорожденные чаще нуждаются в реанимации.

Уход за маловесными новорожденными младенцами в родильной палате

1.Применение универсальных мер предосторожности (профилактика внутрибольничных инфекций) - правильное и тщательное мытье рук, использовать только стерильные инструменты, избегать ненужных инвазивных процедур.

2.Профилактика гипотермии (см. протокол по профилактике гипотермии)

3.Профилактика гипогликемии после рождения:

•начинать грудное вскармливание не позже 1 часа после рождения для обеспечения адекватного потребления калорий

1. Своевременное выявление дыхательных нарушений, наблюдение за младенцем каждые 30 минут в течение первых 2-х часовпосле рождения:

•послушать, нет ли стонущего выдоха;

•подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин,

или более 60 в/мин, пересчитать вновь;

• проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа.

Никогда не оставлять мать и новорожденного без присмотра! Уход за маловесными новорожденными младенцами в послеро-

114

довом отделении

1. Согревание и совместное пребывание в послеродовой палате:

•оченьтеплаяпалата,стемпературойвоздуха25-28ºС,безсквозня- ков, детская кроватка не должна стоять у стены/окна;

•научить мать контролировать температуру тела ребенка через каждые 4 часа и осуществлять контакт -кожа к кожепри температуре тела младенца 36,5ºС или, если у него холодные ступни;

•следить, чтобы ребенок был постоянно сухим, рекомендуется использовать одноразовые подгузники;

•ребенок должен быть тепло одет (шапочка, носочки, теплая одежда),нонепеленать,таккакпритугомпеленанииребенокбыстроохлаждается;

•не купать маловесного младенца.

2.Профилактика гипогликемии и обеспечение адекватного потребления калорий путем раннего и частого грудного вскармливания:

• поощрять мать к кормлению младенца грудью каждые 2-3 часа;

• ежедневно оценивать грудное вскармливание (правильность прикладывания, эффективность сосания, длительность и частоту кормлений, удовлетворенность ребенка);

• ежедневно взвешивать ребенка и оценивать динамику его массы тела;

• при использовании альтернативных методов кормления - оценивать ежедневное количество потребляемого молока.

3.Ежедневный мониторинг состояния маловесного младенца:

•измерять и записывать температуру тела и массу;

•оценивать дыхание (ребенок при этом должен быть спокойным, не кричать);

•послушать, нет ли стонущего выдоха;

•подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин, или более 60 в/мин, пересчитать вновь;

•проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа;

•проверить, нет ли желтухи.

4. Использовать универсальные меры гигиены и предосторожности:

•настаивать на том, чтобы мать сама ухаживала за ребенком (переодевала, мыла, измеряла температуру);

•обучить мать и персонал правильной технике мытья рук и следить за ее выполнением;

•пуповина должна быть сухой;

•свести к минимому инвазивные процедуры (забор крови), если они необходимы - правильно обработать ранку;

•обеспечить последующий материнский уход за младенцем.

115

Асфиксия при рождении

1.Коды МКБ Х:

2.Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении

3.Уровень оказания медицинской помощи:

родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.

4.Определение:

Асфиксия-этонеспособностьноворожденногоначатьилиподдержи- вать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г).

5. Классификация:

средняя и умеренная неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС> 100 уд./мин), мышечный тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные;

тяжелая неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд /мин или отсутствует,низкиймышечныйтонус,кожныепокровыцианотичныеилибледные.

6. Факторы риска

1. Антенатальные:

-сахарный диабет у матери

-артериальная гипертония беременных

-хроническая гипертоническая болезнь

-анемия или изоиммунизация

-смерть плода или новорожденного в анамнезе

-кровотечения во втором или третьем триместре беременности

-инфекция матери

-сердечная, почечная, легочная патология или заболевания щитовидной железы у матери

-многоводие или маловодие

-преждевременное отхождение околоплодных вод

-сниженная активность плода

-многоплодие

-перенашивание беременности

-несоответствие массы тела плода сроку беременности

-аномалии развития плода

-принимаемые матерью лекарства влияющие на состояние плода.

-наркомания, курение матери

-возраст матери менее 16 или более 35 лет

116

2. Интранатальные:

-кесарево сечение

-ягодичное предлежание или иные аномальные положения плода

-преждевременные роды

-стимулированные /стремительные роды

-хорионамнионит

-длительный безводный период

-угрожаемый характер сердечного ритма плода

-использование наркотических анальгетиков

-меконий в околоплодных водах

-выпадение пуповины,

-отслойка, предлежание плаценты

7. Первичная профилактика

Эффективность реанимации новорожденных определяется готовностью к оказанию реанимационной помощи при каждых родах: наличием подготовленного помещения, оборудования, обученного персонала.

8. Диагностические критерии

Вопрос необходимости реанимации решается в соответствии с алгоритмом реанимации (см. приложение1):

беременность доношенная? чистые ли околоплодные воды? ребенок дышит или кричит? мышечный тонус хороший?

Недоношенная беременность или околоплодные воды с примесью мекония, повышают риск рождения ребенка в асфиксии и определяют последовательность шагов реанимации.

После рождения ребенка потребность в реанимации определяется отсутствием адекватного дыхания и сниженным мышечным тонусом.

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клинический диагноз асфиксии новорожденного выставляется постреанимационном периоде при:

-наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (рН 7,0 и дефицит оснований - 12 или менее);

-оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и более;

-нарушение неврологического статуса (перинатальная энцефалопатия);

-наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем, или органов.

11. Тактика лечения

Рождениеребенкавасфиксиитребуетнемедленногопроведениямер реанимации.

117

Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.

Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка – решение – действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.

Блок А. Начальные шаги реанимации После излития чистых околоплодных вод:

•немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой;

•придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);

•при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа;

•быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;

•еслисамостоятельноедыханиенепоявилось,провеститактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение.

После начальных шагов реанимации оцениваются:

•дыхание (наличие и адекватность);

•частота сердечных сокращений;

•цвет кожных покровов.

Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось, 40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.

Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но со- храняетсяцианозкожитуловищаиконечностей-датькислородсвобод- ным потоком. Как только ребенок порозовеет кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.

• Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышитилиегодыханиепотипугаспинг,илиЧССменее100в1минуту, перейти к следующему шагу (блок В):

используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию

118

экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.

•При отсутствии эффективности вентиляции, необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.

После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените:

•наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.

Дальнейшие действия зависят от полученного результата:

1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самостоятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.

При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100

вминуту продолжить ИВЛ.

2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу

(блок С):

•продолжать ИВЛ используя кислород и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1);

•через 30 секунд вновь оценить ЧСС.

•если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ;

•контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100

в1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения ротожелудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если: необходимо отсосать меконий из трахеи; вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;

необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;

подозрение на наличие диафрагмальной грыжи; экстремальная недоношенность.

Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту перейти к следующему шагу (блок D):

119

•Введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000.

•Эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000) и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

•При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

3.Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии:

•восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины; (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.

4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:

•ввестибикарбонатнатрия(4мл/кг4,2%раствора)впупочнуювену, медленно, не более 2 мл/кг/мин.

•Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии:

•пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца. Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не

восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.

Начальныешагиреанимациипослеизлитияоколоплодныхвод, окрашенных меконием.

Вслучаелюбогозагрязненияоколоплодныхводмекониемнеобходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.

Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции:

1.Если после рождения младенец «активен»:

•дышит или кричит

•нормальный мышечный тонус

•ЧСС более 100 ударов в 1 минуту

Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа;

2.Если же после рождения ребенок «не активен»:

•дыхание угнетено или

•мышечный тонус снижен или

•ЧСС менее 100 в 1 минуту

а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла;

б) обеспечить правильное положение;

120