Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

состояние тяжелое. Кожные покровы желтушные. Пульс 110 уд., АД 110/60 мм рт. ст. Определяется пальпаторное увеличение печени и селезенки.

Вопросы:

1.Какой ваш предварительный диагноз?

2.Какие лабораторные методы исследования необходимы?

3.Какие инструментальные исследования нужны для исключения гнойно-воспалительных осложнений со стороны органов гр. клетки и брюшной полости?

4.Какова ваша лечебная тактика?

Задача 3

Ситуация. Больной В. 39 лет длительное время отмечает повышение температуры тела до субфибрильных цифр, слабость, недомогание. В течение последних 7 месяцев перенес 5 операций (3 абсцесса мягких тканей, гнойный гонит, межпетельный абсцесс брюшной полости). Поступил в хирургическое отделение с абсцессом легкого. На обзорной R-грамме грудной клетки в правом легком определяется полость деструкции до 6 см в диаметре с уровнем жидкости.

Вопросы:

1.Каковы причины данного состояния больного?

2.Какие лабораторные исследования необходимы?

3.Какое хирургическое лечение показано данному больному?

4.Укажите принципы консервативного лечения.

Задача 4

Ситуация. Больному Б. 49 лет была выполнена резекция желудка по поводу прободной язвы. Первые трое суток проводилась инфузионная терапия, а затем больной был переведен на самостоятельное питание. На фоне гладкого течение послеоперационного периода на 8 сутки состояние больного ухудшилось. Появились боли в левой подключичной области, отдышка, тахикардия, повысилась температура тела до 38,5°. При объективном исследовании в левой подключичной области имеется отек и гиперемия кожных покровов вокруг подключичного катетера, без флюктуации, пальпаторная болезненность по ходу подключичной вены.

Вопросы:

1.Какие ошибки допущены в послеоперационном периоде?

2.Какое осложнение возникло у больного?

3.Какие лабораторные методы необходимо выполнить?

4.Какие инструментальные методы диагностики нужны для уточнения диагноза?

5.Какова тактика лечения больного?

Задача 5

Ситуация. Больная И. 53 лет оперирована по поводу острого гангре-

81

нозно-перфоративного аппендицита, распространенного фиброзно-гнойного перитонита. После операции прошло 18 дней, но у больной сохраняется гипертермия тема до 39,5° с разницей вечерней и утренней температуры в 2-3°. Повышение температуры тела сопровождается ознобами, а понижение – проливным потом. У больной отмечается потеря массы тела, желтушность кожных покровов, снижение тургора кожи и наличие гнойниковых высыпаний на коже, слабость, апатия. Послеоперационная рана покрыта серыми фиброзными наложениями, грануляции скудные, вялые, из раны – гнойное отделяемое.

Вопросы:

1.Какова причина такого состояния больной?

2.Какие лабораторные исследования необходимы?

3.Какие инструментальные методы исследования нужны для исключения гнойно-воспалительных осложнений со стороны внутренних органов?

4.Какое лечение необходимо назначить?

Задача 6

Ситуация. Больной Ш. 26 лет, наркоман, поступил в БСМП с жалобами на боли в правой паховой области, отдышку, повышение температуры тела до 39° с ознобом. Объективно: состояние больного тяжелое, ЧДД – 26 в мин., пульс – 112 уд. в мин., АД 100/60 мм рт. ст. В правой паховой области имеется рана 0,5 см в диаметре со скудным серозным отделяемым (место инъекций), пальпаторно определяется инфильтрат 6х4 см с нечеткой флюктуацией.

Вопросы:

1.Какой ваш предположительный диагноз?

2.Какие лабораторные исследования нужно назначить в данном случае?

3.Какие инструментальные методы можно использовать для уточнения диагноза?

4.Какую операцию необходимо выполнить?

5.Каковы принципы консервативного лечения данного больного?

Задача 7

Ситуация. Больной К. 49 лет доставлен в БСМП в тяжелом состоянии. Со слов родственников длительное время страдал хроническим пиелонефритом. Обострение заболевания возникло 2 недели назад. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. Состояние ухудшилось около 6 часов назад, когда повысилась температура тела до 39°, появились боли в правой поясничной области, частое болезненное мочеиспускание. При осмотре состояние больного тяжелое, резко заторможен. ЧДД – 28 в ним., РS – 130 уд. в мин., АД – 70/40 мм рт. ст. Отмечается пальпаторная болезненность в правой поясничной области, положительный симптом Пастернадского справа. При УЗИ почек выявлен абсцесс правой почки.

82

Вопросы:

1.Какой вид сепсиса имеет место у данного больного?

2.Укажите полный диагноз.

3.Каковы принципы интенсивной терапии для данного больного?

4.В каком отделении должно проводиться консервативное лечение?

5.Когда можно оперировать больного и каков объем оперативного вмешательства?

Задача 8

Ситуация. У больной З. 42 лет через 3-е суток после удаления зуба появился отек и гиперемия кожи на передней поверхности шеи, отдышка, повысилась температура тела до 38,6°. Пальпаторно в левой подчелюстной области определяется инфильтрат 6х5 см с нечеткой флюктуацией в центре.

Вопросы:

1.Какой вид сепсиса имеет место у данного больного, его стадия?

2.Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимы?

3.Какое консервативное лечение необходимо назначить?

4.Какую операцию следует выполнить больному?

Задача 9

Ситуация. Больной Ф. 52 лет был прооперирован по поводу острого ишиоректального парапроктита. Несмотря на адекватное дренирование гнойного очага и антибактериальную терапию через 3 дня после операции состояние больного ухудшилось. Повысилась температура тела до 38,7°. Больной заторможен, кожа и слизистые сухие, пульс 120 уд. в ним., Ад 100/60 мм рт. ст. Количество мочи за сутки составило около 500 мл. Врачом назначена инфузионная терапия и смена антибиотика. Несмотря на лечение состояние больного с отрицательной динамикой. Через 3 суток сохраняется гиперемия тела до 38,8°, отмечается появление желтушности склер, пульс 130 ул. в мин., АД 70/40 мм рт. ст. Количество мочи за сутки около 50 мл, ЦВД отрицательное. На следующее утро у больного открылась рвота кофейное гущей. При исследовании крови на стерильность обнаружен золотистый стафилококк.

Вопросы:

1.Какова причина ухудшения состояния больного?

2.Какова дальнейшая тактика лечения пациента?

3.Каков наиболее вероятный источник желудочно-кишечного кровотечения?

4.Какие изменения в лабораторных показателях можно ожидать?

Задача 10

Ситуация. Больная Т. 39 лет находилась на лечении по поводу гнойного воспаления среднего уха. Несмотря на проводимое консервативное лече-

83

ние через 7 суток состояние больной начало прогрессивно ухудшаться. Появились боли в правой половине грудной клетки, повысилась температура тела до 39°, появился озноб, проливной пот, отдышка. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту. Дыхание справа резко ослаблено, пульс 110 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст. При рентгенологическом исследовании грудной клетки справа имеется полость 6х5 см с уровнем жидкости.

Вопросы:

1.Какой вид сепсиса имеет место в данном случае, его стадия?

2.Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и какие результаты можно ожидать?

3.Какое осложнение со стороны органов дыхания развилось у больной?

4.Какое оперативное лечение необходимо?

5.Какое консервативное лечение необходимо назначить после операции?

ТЕМА 23: «МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА. ВЫВИХИ, ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, ЛЕЧЕНИЕ»

Задача 1

Ситуация. После падения на правую руку больной почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. При обследовании травматолог обнаружил грубую деформацию правого плечевого сустава, нарушение подвижности в суставе, резкую болезненность при пассивных движениях правой рукой, положительный симптом пружинистого сопротивления. Головка правого плеча определяется в подмышечной впадине.

Вопросы:

1.Какое состояние развилось у больного?

2.Укажите методы диагностики.

3.Какие способы лечения вы знаете?

Задача 2

Ситуация. В травмпункт обратилась женщина 38 лет, которая в гололед подвернула во внутрь ногу, после чего сразу появились резкие боли в области голеностопного сустава и припухлость. При осмотре выявлено, что контуры сустава сглажены, ткани его отечны, при пальпации умеренная болезненность. Активные и пассивные движения резко ограничены из-за выраженной болезненности. Крепитации нет. На рентгенограмме костных повреждений нет.

Вопросы:

1.Чем обусловлено состояние больной?

2.Какое лечение вы ей назначите?

84

Задача 3

Ситуация. При осмотре больного на месте происшествия врач скорой помощи выявил наличие закрытого перелома правого плеча, наложил транспортную шину и доставил больного в травматологическое отделение.

Вопросы:

1.Все ли сделано правильно?

2.Что бы сделали Вы?

Задача 4

Ситуация. Вас вызвали на машине скорой медицинской помощи на строительную площадку. Вы выяснили, что пациент упал с высоты 4 метра на ноги. Он жалуется на боль в пояснице, функции конечностей не нарушены. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливаются боли в пояснице.

Вопросы:

1.Какое повреждение Вы предполагаете?

2.Какой объем первой медицинской помощи?

3.Как транспортировать больного в стационар?

Задача 5

Ситуация. В травматологическое отделение доставлен больной с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании: больной без сознания, на лбу множественные ссадины. АД 70/40 мм рт.ст., пульс 142 удара в минуту, слабого наполнения. На передней поверхности правого бедра – рваная рана 5 на 4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности.

Вопросы:

1.Чем обусловлено состояние больного?

2.С чего начать лечение больного?

3.Какой метод лечения перелома правого бедра необходимо приме-

нить?

Задача 6

Ситуация. При выходе из автобуса женщина 42 лет подвихнула ногу вовнутрь. При осмотре правый голеностопный сустав отечен, болезнен при пальпации, с латеральной стороны определяется подкожная гематома. Движения в суставе резко ограничены. Отмечается резкая болезненность при пальпации медиальной лодыжки.

Вопросы:

1.Какой диагноз у больной?

2.Какое осложнение развилось у больной?

3.Куда необходимо доставить больную?

4.Какое исследование необходимо провести?

5.Какое лечение назначить?

85

ТЕМА 24: «ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ»

Задача 1

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен пострадавший, получивший ожог правой верхней конечности (плеча, предплечья и кисти). При осмотре в зоне поражения имеется ярко выраженная гиперемия кожных покровов и целые эпидермальные пузыри различного диаметра с серозным содержимым.

Вопросы:

1.Каким по глубине поражения является ожог в данном случае?

2.Какова степень ожога?

3.Укажите примерную площадь ожоговой поверхности.

4.Перечислите основные мероприятия при первичной хирургической обработке в данном случае.

5.Возможно ли самостоятельное заживление ожоговой раны у пострадавшего?

Задача 2

Ситуация. В хирургическое отделение ЦРБ доставлен больной К. 38 лет с места ДТП. Был извлечен спасателями из горящего автомобиля. Получил ожоги правой нижней конечности (бедро, голень и стопа).

Объективное состояние: общее состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. ЧДД – 20 в минуту. ЧСС – 90 в минуту. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст.

Локальный статус: кожные покровы правой нижней конечности представляют собой струп серого цвета, отмечается незначительная плазморея. Чувствительность на пораженной конечности отсутствует.

Вопросы:

1.Какая степень ожога у данного пациента?

2.Укажите примерную площадь ожоговой поверхности?

3.Имеются ли у данного пациента признаки ожогового шока?

4.Укажите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи в данной ситуации.

5.Какие оперативные мероприятия выполняются у пациентов с глубокими ожогами?

Задача 3

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной с обширными ожогами туловища, обеих верхних конечностей. Травма в быту: при тушении загоревшегося бензина получил ожог пламенем. При поступлении заторможен, в сознании. Объективно: ЧДД – 26 в минуту; ЧСС - 120 в минуту; АД 100/60 мм рт.ст.

Вопросы:

1.Укажите приблизительно площадь ожоговой поверхности.

87

2.Укажите стадию ожоговой болезни у больного.

3.От чего зависит тяжесть течения ожоговой болезни?

4.Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, необходимые в данной ситуации на месте происшествия.

5.Какие трансфузионные среды применяются в лечении ожоговой болез-

ни?

Задача 4

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной, который при неаккуратном обращении с концентрированной серной кислотой получил ожог тыльной поверхности правой кисти. При поступлении кожа на кисти в виде сплошной темной корки.

Вопросы:

1.Какой диагноз у данного больного?

2.Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи при ожогах кислотой.

3.Перечислите процессы, происходящие в тканях под воздействием концентрированных кислот.

4.Какое местное лечение химического ожога применимо в данном случае?

5.Перечислите основные принципы общего лечения химических ожогов.

Задача 5

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной Н. 45 лет, который при несоблюдении правил техники безопасности на рабочем месте получил ожог 2 пальца правой кисти концентрированным раствором щёлочи.

Локальный статус: кожные покровы 2 пальца правой кисти представляют собой плотный струп серого цвета в виде влажного некроза. Все виды чувствительности в поражённой области отсутствуют.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, включая степень ожога.

2.Какой промежуток времени от момента получения ожога позволяет судить о степени ожога?

3.Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи при ожогах щёлочами.

4.Перечислите процессы, происходящие в тканях под воздействием концентрированных растворов щёлочей.

5.Перечислите варианты оперативного лечения, применяемые при глубоких ожогах концентрированным раствором щёлочи у данного пациента.

Задача 6

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен электрик К., 50 лет, который при несоблюдении правил техники безопасности на рабочем месте получил повреждения электрическим током высокого напряжения.

Общее состояние тяжёлое. Сознание отсутствует. Кожные покровы

88

бледные. Частота дыхательных движений – 22-24 в минуту. Частота сердечных сокращений – 100-110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях нитевидный.

Локальный статус: на ладонной поверхности правой кисти имеется струп темно-коричневого цвета с втяжением в центре, диаметром около 3 см и отеком окружающих тканей. Такие же местные изменения имеются и на ладонной поверхности левой кисти. Других повреждений на теле не выявлено.

Вопросы:

1.Как называются ожоговые раны на ладонных поверхностях обеих кис-

тей?

2.Какие мероприятия первой помощи необходимо было провести данному пациенту на месте происшествия?

3.Имеются ли у данного пациента явления шокового состояния? В какое отделение должен быть направлен пациент хирургом приемного отделения для дальнейшего лечения?

4.Какие ткани организма человека обладают наибольшей электропроводимостью?

5.Какие лекарственные средства должны входить в состав консервативной терапии у данного пациента?

Задача 7

Ситуация. У больного после длительного пребывания на морозе произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозногеморрагическим содержимым, болевая чувствительность сохранена.

Вопросы:

1.Укажите классификацию отморожений по глубине поражения.

2.Какая степень отморожения у больного?

3.Какие выделяют периоды в клиническом течении отморожений?

4.Укажите мероприятия при оказании первой медицинской помощи при отморожении ушных раковин.

5.Каковы основные принципы общего лечения при отморожении?

Задача 8

Ситуация. Больная Иванова С. 30 лет, поступила в приемное отделение хирургического стационара через 10 часов от начала заболевания с диагнозом «отморожение пальцев обеих стоп».

Из анамнеза известно: после пребывания на корпоративной вечеринке по поводу празднования новогоднего вечера длительно ожидала городской транспорт, чтобы уехать домой. Зимняя обувь пациентки была тесная и сдавливала пальцы стоп.

Больная предъявляет жалобы на жгучие боли в пальцах обеих стоп, зуд кожи пальцев.

89

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения.

Локальный статус: кожные покровы пальцев обеих стоп бледные с синюшным оттенком, прохладные на ощупь, чувствительность сохранена, несколько снижена. На первые сутки пребывания пациентки в стационаре на коже пальцев обеих стоп появились мелкие пузыри с серозным содержимым.

Вопросы:

1.Перечислите факторы, способствующие возникновению отморожения в данном случае.

2.Назовите вероятную степень отморожения.

3.Какой период в течение отморожения у данной пациентки на момент поступления в стационар?

4.Какую первую помощь следовало оказать пациентке до поступления в стационар?

5.Какие группы лекарственных средств применяются в лечении данной патологии в ранний реактивный период?

Задача 9

Ситуация. Больной Петров В. 43 лет в январе месяце, будучи в сильном алкогольном опьянении, отправился в соседнюю деревню за спиртным. Не дойдя до пункта назначения, мужчина уснул в снегу. Через 2-3 часа его нашли односельчане и транспортировали домой. Через двое суток больной обратился за медицинской помощью в хирургический стационар.

Пациент предъявлял жалобы на выраженный отек обеих стоп, голеней, кистей, предплечий, потерю чувствительности обеих стоп и кистей.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Частота сердечных сокращений – 84 в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения.

Локальный статус: стопы и кисти бледно-синюшной окраски, холодные на ощупь, чувствительность отсутствует, имеется выраженный отек стоп, кистей, голеней и предплечий до их средней трети. На обеих стопах и кистях имеются пузыри с геморрагическим содержимым различного диаметра.

Вопросы:

1.Назовите вероятную степень отморожения.

2.Сформулируйте диагноз с указанием периода течения отморожения.

3.Укажите сроки образования «демаркационной линии» от начала заболевания.

4.Перечислите основные направления консервативной терапии у данного пациента.

90