сборник ДСТ_3 выпуск_2013

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Рис.2. Осложнения беременности

Было изучено содержание магния в сыворотке крови и эритроцитах беременных в III триместре. Концентрация магния в сыворотке крови беременных основной группы оказалась достоверно более низкой, по сравнению с контрольной группой (0.77±0.09 ммоль/л против 0.85±0.11 ммоль/л соответственно, р<0.05). Подобная тенденция отмечалась и в отношении содержания магния в эритроцитах у беременных исследуемых групп – 0.8±0.11 ммоль/л в основной группе и 2.18±0.36 ммоль/л в контрольной (р<0.05). Взаимосвязь между уровнями магния и структурой соединительной ткани имеет фундаментальный характер, обусловленный участием многих магний-зависимых белков в поддержке её структуры. Выявленный дефицит магния, являясь одной из причин нарушения метаболизма соединительной ткани, мог привести к более высокому проценту осложнений беременности и родов у женщин с НДСТ.

Нами было проанализировано состояние здоровья доношенных детей основной и контрольной групп в неонатальном периоде. В большинстве случаев в основной и контрольной группах состояние детей при рождении было расценено как удовлетворительное (78,3% и 95,7% соответственно, p>0,05). Состояние средней тяжести при рождении в 4 раза чаще отмечалось у детей основной груп-

331

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

пы (17,4%) по сравнению с новорождёнными контрольной группы (4,3%). Тяжёлое состояние при рождении имело место только у детей основной группы (в 4,3% случаев). Тяжесть состояния была обусловлена интранатальной асфиксией и задержкой внутриутробного развития ребёнка. Дети, рождённые от матерей с НДСТ, имели более низкую оценку по шкале Апгар на 1-й минуте (7,34±0,2 балла), чем дети контрольной группы (7,64±0,16 балла), и достоверно более низкую оценку на 5-й минуте после рождения (7,51±0,1 и 8,49±0,1 баллов соответствен-

но, p<0.05).

Характеризуя особенности состояния здоровья новорождённых исследуемых групп, было выявлено, что синдром задержки развития ребёнка, церебральная ишемия и отёчный синдром развивались чаще у детей от матерей с соединительнотканной дисплазией. В основной группе гипотрофический вариант задержки внутриутробного развития отмечался у 6,5% новорождённых, тогда как в контрольной группе – у 4,3% детей. Гипопластический вариант задержки внутриутробного развития имел место лишь в основной группе (4,3% случаев).

Клинические проявления церебральных нарушений (синдромы гипервозбудимости, угнетения и повышения внутричерепного давления) в раннем неонатальном периоде наблюдались у 60,9% новорождённых основной и у 41,5%детей контрольной группы (р>0,05). На 4-й неделе жизни по данным нейросонографии гипоксически-ишемическое перинатальное поражение центральной нервной системы отмечалось у 17,4% детей основной группы и у 10,1% новорожденных контрольной группы, гипоксически-геморрагическое поражение центральной нервной системы в 3 раза чаще имело место у детей основной группы (6,5% случаев) по сравнению с контрольной группой (2,2% случаев) (р<0,05). У новорождённых от матерей с проявлениями ДСТ превышение уровня стигматизации было выявлено в 26,1% случаев, тогда как у детей контрольной группы – в 14% наблюдений; наиболее часто выявлялись такие стигмы дизэмбриогенеза, как гипертелоризм глаз, приращение мочки ушной раковины, гипертелоризм сосков, макротия, эпикант. Дисплазия тазобедренных суставов I степени была выявлена у 9% детей основной группы и у 7% новорождённых контрольной группы. Дисплазия тазобедренных суставов II степени (у 2,2% обследованных) и врождённая мышечная кривошея (2,2% случаев) отмечалась только у детей от матерей с ДСТ.

В ходе проведённого корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь между содержанием магния в сыворотке и эритроцитах беременных в III триместре и последующим состоянием здоровья новорождённых от этих женщин. Установлено, что у женщин с гипомагниемией достоверно чаще отмечалось рождение детей с более низкой оценкой по шкале Апгар и перинатальной

332

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

патологией ЦНС, отёчный синдром, который встречался только у детей основной группы. Была определена корреляция между сниженным содержанием магния в эритроцитах у пациенток с ДСТ и наличием у новорождённых перинатальной патологии ЦНС, отёчного синдрома и задержкой внутриутробного развития (р<0.05). Биологическая роль магния связана с его участием в качестве кофермента в многочисленных биохимических реакциях. Вероятно, дисбаланс магния и его дефицит способствовали снижению активности энергетических и пластических процессов, что привело к развитию указанных осложнений.

Заключение: таким образом, проведённое исследование показало, что наличие у матери синдрома НДСТ может отрицательно отражаться на течении беременности, родов и состоянии здоровья новорождённого. Особенностями состояния здоровья детей, родившихся от матерей с НДСТ, являются высокая частота синдрома задержки внутриутробного развития ребёнка, перинатальной патологии ЦНС и опорно-двигательного аппарата. Такие дети, требуют особого диспансерного наблюдения с целью своевременной диагностики соединительнотканной дисплазии и профилактики прогрессирования выявленной патологии, начиная с первых дней жизни. Доказана взаимосвязь снижения содержания магния в сыворотке крови и эритроцитах у женщин с НДСТ с некоторыми особенностями состояния здоровья новорождённых (перинатальная патология ЦНС, отёчный синдром, задержка внутриутробного развития). Полученные данные определяют важную диагностическую ценность этого элемента, а также необходимость профилактики и своевременной коррекции магниевого дефицита, начиная с этапов предгравидарной подготовки и на протяжении всей беременности.

Список литературы

1.Земцовский Э.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани // Дисплазия соединительной ткани.– 2008.– №1.– С. 5–13.

2.Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца.– СПб.:Политекс- Норд-Вест, 2000.– 115 с.

3.Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани.– СПб.:ЭлбиСПб, 2009.– 704 с.

4.Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния. Российский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 4. С. 228.

5.Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. и соавт. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач.– 2008.– №2.– С. 2–6.

333

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

6.Верткин А.Л. и соавт. Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани//Русский медицинский журнал.- 2003.-N 28.-С.1565-1567

7.Кесова М.И. беременность и недифференцированная дисплазия соединительной ткани: патогенез, клиника, диагностика. Автореф. дис. ... докт. мед. наук.– М.,

2012

8.Клеменов А.В. Алексеева О.П., Востокова А.А. и соавт. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Проблемы репродукции.– 2005.– №3.– C. 85–88.

9.Козинова О.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.– М., 2008.

10.Козинова О.В., Никифорова О.К., Зарецкая Н.В. Особенности фенотипа новорожденных детей, родившихся от матерей с соединительнотканными дисплазиями сердца // Проблемы репродукции.– 2008.– Спец. вып.: Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи».– С. 336–337.

11.Козинова О.В., Паршикова О.В., Гайдамако Т.Н., Зарецкая Н.В. Фенотипические особенности детей, родившихся от матерей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».– М., 2007.–С. 602–603.

12.Никифорова О.К., Козинова О.В., Зарецкая Н.В. Малые аномалии развития у новорожденных детей, родившихся от женщин с наследственной дисплазией соединительной ткани: Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России.– М., 2008.– С. 554–555.

13.Чемоданов В.В., Шиляев Р.Р., Горнаков И.С., Краснова Е.Е. Соединительнотканные дисплазии у детей. – Иваново, 2009.

14.Торшин И.Ю., Громова О.А. 25 мгновений молекулярной фармакологии. А-гриф, 2012, 658 с.

15.Beighton R., Crahame R., Bird H. Hypermobility of joints.– London–Berlin–New York, 1990.– 182 p.

16.Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al. Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome // J. Obste.t Gynaecol. Res.– 1996.– V. 22 (2).– P. 185–191.

17.Glesby M. J., Pyeritz R.E. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum // JAMA.– 1989.–V. 262.– P. 523–528.

18.Rayburn W.F., Fontana M.E. Mitral valve prolapse and pregnancy // Am. J.Obstet. Gynecol.– 1981.– V. 141 (1).– P. 9–11.

334

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Е.Г. Кудинова

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОВОРОЖДЁННЫХ У МАТЕРЕЙ С МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет

Минздравсоцразвития России, Барнаул МБУЗ Консультативно-диагностическая поликлиника № 2, Новосибирск

Резюме: в статье представлены результаты исследования структуры заболеваний 360 новорождённых у матерей с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии. Для сравнения рассмотрены аналогичные показатели у 265 новорождённых, матери которых не имели признаков мезенхимальной дисплазии. Выявлено повышение частоты встречаемости перинатальных заболеваний у новорождённых, матери которых имели недифференцированные формы мезенхимальной дисплазии в сочетании с нарушениями менструального цикла в анамнезе и генетическими факторами тромбогенного риска.

Ключевые слова: новорождённые, мезенхимальная дисплазия, тромбофи-

лия

Введение: залогом будущего здоровья ребёнка являются его резервные возможности, полученные при рождении. Перинатальные поражения плода возникают в результате плацентарных нарушений у матери [1] как во время беременности, так и родов. Недифференцированные формы мезенхимальной дисплазии могут способствовать во время беременности усугублению плацентарной недостаточности. Это обусловлено тем, что мезенхимальная дисплазия (МД) характеризуется не только фенотипическими проявлениями нарушения синтеза коллагена, но и сочетанными изменениями гемостаза в виде геморрагических или тромботических сдвигов. Учитывая частое развитие осложнённого течения беременности и родов, формирование плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, беременных с сопутствующими недифференцированными МД относят к группе высокого риска по акушерской и перинатальной патологии. По данным В. А. Аксёненко, О. В. Козиновой, у молодых женщин на фоне недифференцированных форм МД дисплазии [2] к моменту вынашивания беременности имеются репродуктивные нарушения, которые реализуются в высокий процент осложнённых родов [3]. Это приводит к более частому рождению у них детей с перинатальными заболеваниями - гипотрофией и внутриутробной гипоксией. Кроме того, новорождённые у матерей с МД нуждаются в тщательном обследовании и наблюдении для выявления врождённых признаков дисморфогенеза. По мнению Г. И. Нечаевой, «подобно фотобумаге»

335

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

заболевания соединительной ткани проявляются в течение жизни [4]. У пациенток с недифференцированными формами МД часто встречаются нарушения ритма менструаций [5] и нейроэндокринные дисфункции [6]. Женщины с фенотипическими и висцеральными признаками МД и нарушением функции репродуктивной системы в итоге имеют «слабое» потомство, у которого отмечается снижение адаптационных возможностей, поэтому актуальность анализа перинатального здоровья новорождённых у матерей с МД несомненна.

Цель исследования: изучение структуры и частоты встречаемости перинатальных заболеваний у детей, рождённых молодыми женщинами с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии.

Материалы и методы: обследовано 360 новорождённых детей, родившихся у матерей с недифференцированными формами МД и 265 детей, родившихся у матерей без МД. В первую группу были включены новорождённые 245 пациенток с недифференцированными формами МД и нарушениями менструального цикла (НМЦ) в анамнезе. Вторую группу составили 115 новорождённых у матерей с недифференцированными формами МД и с физиологическим ритмом менструаций в анамнезе. Третья группа включала 200 новорождённых, имеющих матерей без недифференцированных форм МД и с физиологическим ритмом менструаций в анамнезе. Четвёртую группу составили 65 детей у матерей без признаков МД и с НМЦ в анамнезе. К критериям включения в группу обследования были отнесены: период новорождённости, наличие у матери возраста 1824 лет, недифференцированных форм МД, НМЦ в анамнезе. Из исследования исключались новорождённые, имеющие матерей с аномалиями развития репродуктивных органов, с синдромом поликистозных яичников и хромосомными нарушениями. Рандомизация групп осуществлялась по возрасту. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistic 6,0. Использовался дисперсионный анализ для проверки статистических гипотез. Применялся парный двухвыборочный t-тест для средних. Описание выборки производили с помощью подсчёта медианы (Me), выявлялись средние значения признака (M), среднеквадратичное отклонение (SD), достоверность различий определялась по t- критерию Стьюдента.

Результаты исследования и обсуждение: доношенными, соответствую-

щими сроку беременности (38-40 недель), оказались 88,9% новорождённых первой группы. Каждый девятый ребёнок у матерей с недифференцированными формами МД родился с признаками недоношенности или переношенности (11,1%), тогда как в остальных группах таких новорождённых оказалось (p<0,05) меньше: во 2 группе 5,2%, в 3 группе 2,5%, в 4 группе в 3,1% случаев. С признаками морфофункциональной незрелости и гипотрофии более чем в 2,5 раза чаще (25,7%) рождались дети у матерей с недифференцированными формами МД и НМЦ в анамнезе. Наиболее часто такие дети встречались у женщин с олигоме-

336

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

нореей и маточными кровотечениями в анамнезе. В остальных группах признаки морфофункциональной незрелости и гипотрофии наблюдались у новорождённых (p<0,004) гораздо реже (во 2 группе в 7,8%; в 3 группе в 9,5%; в 4 группе в

9,2%).

Здоровыми были рождены только 12,7% новорождённых 1 группы и 52,2,% новорождённых 2 группы у матерей с МД. У женщин, не имеющих признаков МД, здоровые дети рождались чаще: в 3 группе в 65% случаев, в 4 группе в 46,2% случаев. Малый вес при рождении (<3000 граммов) в 1 группе имела одна треть новорождённых (27,8%), во второй группе пятая часть (17,3%) новорождённых (табл.1). В 3 группе только каждый шестой (15,5%) ребёнок имел вес менее 3000 граммов, в 4 группе – каждый пятый (18,5%). Средние значения массы тела новорождённых в 1 и 2 группах оказались наименьшими соответственно: 3245,3±554 граммов и 3291,6±479 граммов (p<0,0001), по сравнению с данным показателем у новорождённых в 3 и 4 группах сравнения - соответственно

3348,5±407 граммов и 3359,8±435 граммов.

Таблица 1

Частота встречаемости (%) различной массы тела у новорождённых, рождённых анализируемых групп

Средние значения длины тела при рождении оказались ниже (p<0,01) в группе новорождённых у матерей с недифференцированными формами МД и

337

НМЦ (49,6±2,4 см) в сравнении с данным показателем во 2, 3 и 4 группах соот-

ветственно (49,8±2,3 см; 50,1±1,8 см и 49,8±1,8 см).

Одним из частых осложнений перинатального периода у детей, рождённых женщинами с сопутствующей МД, явились гипоксические состояния. Во время беременности у каждой второй матери с признаками недифференцированной МД выявлялась плацентарная компенсированная недостаточность, у каждой пятой - суб - или декомпенсированные формы плацентарной недостаточности. Кроме того, признаки хронической гипоксии зарегистрированы наиболее часто у новорождённых, матери которых (1 группа) имели недифференцированные формы МД в сочетании с нарушениями менструального цикла в анамнезе (21,6%) в сравнении с новорождёнными 2, 3, и 4 группы соответственно (19,1%, 8,0% и 16,9%).

Нарушения менструального цикла в анамнезе у пациенток с МД явились проявлением имеющейся у них с момента начала менархе гипоталамогипофизарной дисфункции и наклонности к тромбозу. Нами выявлено более частое носительство (p<0,0001) аллельных полиморфизмов протромботической направленности у пациенток 1-й и 2-й групп (91,0% и 97,4%, соответственно) по сравнению с этими же показателями у женщин 3 и 4 групп (74,2% и 87,5%, соответственно). Кроме того, у пациенток с недифференцированными формами МД и НМЦ выявлена более частая встречаемость полиморфизма гена MTHFR [677C/T], предрасполагающего к нарушению обмена гомоцистеина, принимающего участие в развитии эндотелиальной дисфункции, которая способствует нарушению маточно-плацентарного кровотока. У 13,3% матерей новорождённых с МД и НМЦ предрасположенность к тромбозам сочеталась с замершей беременностью в анамнезе и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, угрозой выкидыша с формированием субхорионической гематомы во время анализируемой беременности. По полученным результатам наших исследований каждая вторая пациентка первой группы была носителем нескольких аллельных полиморфизмов, предрасполагающих к тромбофилии, что позволяет отнести их в группу высокого тромбогенного риска. Кроме того, у детей, рождённых от матерей данной группы, в следствие декомпенсированной плацентарной недостаточности, наблюдались мертворождения (1,6%) и неонатальные потери (1,2%). В то же время, у женщин без сопутствующей МД анализируемые аллельные полиморфизмы встречались в три раза реже.

Одним из факторов повреждения эндотелия [7,8] у матерей новорождённых 1 группы (p<0,001) явилась персистирующая бактериально-вирусная инфекция (БВИ): вирус простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирус, урогенитальные хламидии, микоплазмы). У беременных без признаков МД БВИ встречалась в 2,5 раза реже в сравнении с пациентками с мезенхимальной дисплазией. У каждой второй пациентки 1 группы и у каждой третьей пациентки 2 группы

338

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

установлена БВИ при беременности. Это способствовало высокой частоте внутриутробного инфицирования их детей и привело к возникновению пневмонии и сепсиса в периоде новорождённости. Наиболее высокой частота пневмонии и сепсиса отмечена у новорождённых первой группы (4,5% и 4,9%), в остальных группах данные заболевания выявлялись реже: во 2 группе (1,7% и 0,9%), в 3 группе (0% и 0,5%), в 4 группе в (1,5% и 1,5%). Генерализованные формы внутриутробного инфицирования наблюдались у детей первой и второй группы почти в три раза чаще (5,8%) в сравнении с детьми остальных групп (2,0%), что явилось следствием нарушения компенсаторных механизмов в различных системах их организма. В этой же группе в раннем неонатальном периоде умерли 2 ребёнка (0,8%) от внутриутробного сепсиса. Новорождённые первой группы нуждались в проведении искусственной вентиляции лёгких. Снижение адаптационных возможностей явилось у них следствием комплекса сформированных иммунологических, гемостазиологических и морфологических нарушений, что потребовало более длительной коррекции и лечения при рождении.

В состоянии асфиксии более чем в половине (65,7%) случаев родились новорождённые от матерей первой группы. Здоровье детей в остальных группах оказалось более благоприятным при рождении: признаки асфиксии выявлены в 43,5%; 27,5% и 50,7% соответственно во 2, 3, 4 группах. Оценка по шкале АПГАР у детей в момент рождения была наименьшей в первой и второй группах (6,1±1,8 баллов и 6,8±1,2 баллов) в сравнении с состоянием новорождённых в 3 и 4 группах соответственно (7,7±1,1 баллов и 7,2±1,2 баллов). Обращает внимание тот факт, что частота асфиксии лёгкой степени у детей групп сравнения статистически значимо не различалась. В то же время, асфиксия средней и тяжёлой степени наиболее часто (табл.2) встречалась у новорождённых, матери которых имели недифференцированные формы МД в сочетании с нарушениями менструального цикла в анамнезе. Кроме того, у детей первой группы частота перинатальных поражений ЦНС (26,9%) и ишемических нарушений головного мозга (4,9%) более чем в три раза превышала таковую в остальных группах новорож-

дённых: во 2 группе (10,4% и 8,7%), в 3 группе (8,5% и 1,0%), в 4 группе (10,7%

и 3,1%) соответственно. Частота неонатальной желтухи, не ассоциированная с гемолитической болезнью новорождённого, также оказалась более высокой (p<0,01) в первой группе детей (15,1%) в сравнении с данным показателем в 3 группе и недостоверно отличалась у новорождённых от таковой во 2 и 4 группах (11,3% и 7,5%). На второй этап выхаживания для дальнейшего специализированного лечения переведены 8 детей (3,0%) первой группы. В остальных группах дети, включая рождённых в тяжёлой асфиксии, адаптировались за время нахождения в роддоме и все были выписаны в удовлетворительном состоянии домой.

339

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Таблица 2

Частота встречаемости (%) асфиксии разной степени тяжести у новорождённых анализируемых групп

Дефекты волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани в репродуктивных органах у пациенток с МД сочетались с ангиопатиями и геморрагическими или тромботическими сдвигами в системе гемостаза [9,10], что усугубило нарушения функционирования плаценты у матерей во беременности, и способствовало антенатальной гипоксии плода и асфиксии при рождении. Изменения маточно-плацентарной, плодовой гемодинамики сопровождались повреждением транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функции плаценты у матерей с мезенхимальной дисплазией, привели к недостаточному росту плода, реализовавшись большей частотой перинатальных заболеваний новорождённых.

Заключение: таким образом, у новорождённых, матери которых имели недифференцированные формы мезенхимальной дисплазии и нарушения менструального цикла в анамнезе, выявлена высокая частота заболеваний в неонатальном периоде. Клинически это проявилось увеличением частоты гипоксии, асфиксии при рождении и перинатальных ишемических поражений центральной нервной системы. Задержка внутриутробного развития этих детей реализовалась при рождении гипотрофией, морфофункциональной незрелостью и синдромом дыхательных расстройств. Своевременное выявление мезенхимальной дисплазии и факторов тромбогенного риска у матерей, коррекция плацентарных

340