4d2d1c99_diuretiki

алкалоз чаще наблюдается при бессолевой диете или потере хлоридов в связи с рвотой или диареей. Поэтому лечение рекомендуется проводить на фоне диеты,

богатой солями калия (печеный картофель, морковь, свекла, горох, говядина и т.д.). При приеме дихлотиазида (и других тиазидных диуретиков) могут наблюдаться уменьшение выделения мочевой кислоты из организма

(гиперурикемия) и обострение латентной формы подагры. При применении больших доз возможны слабость, тошнота, рвота, понос, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аллергические реакции.

Особенности действия и применения у детей

До 1 месяца реакция почек слабая, а с 1 месяца также эффективен как и у взрослых. Используется в дозах по 1-2 мг/кг в 1-2 приема, при несахарном диабете – 75 мг/день, при идиопатической кальциурии по 50 мг 2 раза в день.

Показания те же, можно даже у недоношенных, при отечном синдроме на 2

день после рождения по 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки в течение 3 суток.

Циклометиазид– Cyclomethiazidum

По строению и фармакологическим свойствам близок к дихлотиазиду, но значительно активнее, поэтому применяют его в меньших дозах. Препарат хорошо всасывается. Диуретический эффект проявляется через 2-4 ч после приема с максимумом действия через 3-6 ч. Продолжительность действия средней терапевтической дозы около 10-12 ч. Показания к применению,

побочные реакции и противопоказания аналогичны дихлотиазиду. Суточная доза 0,0005-0,0015г, для детей 0,00025-0,0005г.

Оксодолин – Oxodolinum (Хлорталидон – Chlortalidone)

Подобно дихлотиазиду блокирует реабсорбцию Na+ в начальной части дистальных канальцев, частично действует и на проксимальные канальцы.

Особенностью действия препарата является длительность диуретического эффекта, что связано с его медленным выведением почками. Диуретический эффект наступает через 2-4 ч после приема и длится более суток (иногда до 3

11

суток). Препарат эффективен при рефрактерности к дихлотиазиду. Оказывает несколько меньший калийуретический эффект, чем дихлотиазид, однако и при его применении необходимо корригировать обмен калия. Гипотензивный эффект развивается с 4 дня лечения. Максимальное действие выявляется через

2-3 недели. Показания к применению, возможные побочные явления, меры предосторожности и противопоказания аналогичны дихлотиазиду. Суточная доза 0,025г-0,2г.

Особенности действия и применения у детей

У детей применяют в основном при сердечных отеках, в начале 2 дня,

подряд по 0,1-0,2г, затем один раз в неделю. Гиперкалиемию не вызывает,

беременным противопоказан, у новорожденных может вызвать тромбоцитопению.

«Петлевые» диуретики

Фуросемид – Furosemidum (Лазикс – Lasix)

Является производным антраниловой кислоты. Относится к высокоэффективным диуретикам, увеличивающим экскрецию Na+ до 25% от профильтрованного в клубочках количества. По химическому строению

(наличие атома Cl и сульфонамидной группы при фенильном ядре) имеет элементы сходства с дихлотиазидом и близким к нему соединениям.

Фармакодинамика

Диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора. Оно наблюдается не только в проксимальных, но и в дистальных извитых канальцах, на всем протяжении восходящей части петли Генле.

Фуросемид повышает секрецию калия и задерживает его реабсорбцию, но в меньшей степени, чем натрия. Заметного угнетения карбоангидразы не вызывает. Повышает выведение ионов кальция. Нарушений pH не дает.

Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Вызывает задержку мочевой кислоты в организме, а поэтому может провоцировать обострение подагры. Уменьшает резистентность организма к глюкозе и способен вызвать декомпенсацию сахарного диабета.

12

Оказывает гипотензивное действие. Ранний гипотензивный эффект обусловлен подавлением реабсорбции воды и электролитов в петле Генле,

уменьшением объема внеклеточной жидкости, минутного объема, снижением реакции на прессорные эффекты ангиотензина-II и норадреналина.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, в крови соединяется с альбуминами.

Действует быстро. При введении внутрь диуретический эффект развивается через 30-40 мин и продолжается 4-8 ч, а при внутривенном введении проявляется через 5-10 мин и сохраняется на протяжении 1,5-3 ч. Интенсивно выделяется с мочой как путем фильтрации, так и канальцевой секреции.

Кумулятивные свойства отсутствуют. Основная часть выделяется из организма в неизмененном виде, некоторое количество в форме глюкоронида. Натрий экскретируется в основном в виде хлоридов. Под действием фуросемида в 2-5

раз увеличивается калийурез.

Применение

- застойные явления в малом и большом круге кровообращения,

обусловленные сердечной недостаточностью;

-цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;

-передозировка эргокальциферола;

-хроническая и острая почечная недостаточность;

-отек легких, мозга;

-для форсированного диуреза при острых отравлениях;

-эклампсия;

-гипертонический криз.

Можно применять в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Нецелесообразно сочетать с антибиотиками группы аминогликозидов, цефалоспоринов (ототоксическое, нефротоксическое действие). Лечение должно проводиться на фоне диеты, богатой калием.

Суточная доза 0,04-0,016г.

Побочные реакции

13

Ухудшение слуха, гиперемия кожи, зуд, артериальная гипотензия,

интерстициальный нефрит, гепатит, желтуха, лейкопения, тромбоцитопения,

гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипохлоремический алкалоз,

тошнота, понос. Вследствие усиленного диуреза могут возникнуть головокружение, депрессия, мышечная слабость, жажда.

Особенности действия и применения у детей

У детей младшего возраста экскретируется канальцевым эпителием,

поэтому эффект развивается медленно. У новорожденных детей возможна кумуляция и интоксикация. У недоношенных эффект при внутривенном применении развивается через 10-20 мин, максимум – на 30-120 мин, а

длительность действия 3-6 ч. Эффект выражен во все возрастные периоды, за исключением первой недели. Применяется при острой левожелудочковой недостаточности и отеке легкого любого генеза, в том числе у новорожденных с открытым артериальным протоком; при отеке мозга любого происхождения,

это связано со способностью фуросемида расширять мозговые вены, что улучшает дренирование жидкости из ткани мозга, угнетением карбоангидразы,

уменьшением образования ликвора. В отличие от маннита действует преимущественно на травмированные части мозга, защищая при этом здоровые участки от вторичного повреждения. Защищает ткани мозга от токсического действия ионов калия, накапливающихся в травмированных очагах. В отличие от осмотических диуретиков не вызывает увеличения ОЦК и объема крови в мозге. В этих экстренных ситуациях доза фуросемида 1-3 мг/кг в/в. При острой почечной недостаточности, при остром гломерулонефрите дозы до 5мг/кг.

Только в тяжелых случаях гломерулонефрита отмечено ослабление эффекта и замедление экскреции. При острых отравлениях на первом этапе – 1 мг/кг,

втором – 2 мг/кг через 4 ч. Широко используется при эндогенных интоксикациях. Применяется при сердечных, почечных заболеваниях хронического течения по 40-80 мг/день 3-4 раза в неделю в начале, потом 1 раз в 7-10 дней. Используется при интоксикации эргокальциферолом. Длительное применение может спровоцировать фосфатные и оксалатные камни (из-за

14

чрезмерного выведения Ca). Одновременное применение гипотиазида,

обладающего противоположным действием, предупреждает образование этих камней. Особо опасно образование желчных камней у детей, находящихся на полном парентеральном питании, у которых может быть внутрипеченочный холестаз. Осторожно применяют при желтухе новорожденных, т.к. фуросемид вытесняет билирубин из альбуминового депо сильнее, чем у взрослых.

Кислота этакриновая – Acidum etacrynicum (Урегит-Uregit)

Является производным феноксиуксусной кислоты, относится к высокоэффективным «петлевым» диуретикам. Диуретическое и салуретическое действие сходно в количественном и качественном отношении с эффектом фуросемида.

Фармакодинамика

По механизму действия близка к фуросемиду, но в отличие от него не увеличивает выделения бикарбоната и существенно не нарушает электролитный состав крови. Эффект сохраняется как при ацидозе, так и при алкалозе. Калий и магний выделяются из организма пропорционально диурезу.

Препарат оказывает умеренное антигипертензивное действие; вызывает гипергликемию, гиперурикемию.

Фармакокинетика

Назначают внутрь и внутривенно. Препарат хорошо и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови почти полностью соединяется с белками плазмы. Выводится из организма с мочой, секретируясь в проксимальном отделе. До 1/3 дозы всасывается в печени. Действует быстро: диурез начинается через 30-60 мин, достигает максимума через 2 ч, продолжается после однократного приема 6-9 часов.

Применение

-отеки, связанные с недостаточностью кровообращения;

-отеки печеночного и почечного происхождения;

-острый отек легких;

15

-отек головного мозга;

-гипертоническая болезнь.

Лечение следует проводить на фоне диеты, богатой калием, а при необходимости назначать препараты калия. Суточная доза 0,05-0,2г.

Препарат не рекомендуется при анурии и беременным. Детям раннего возраста назначают лишь в исключительных случаях (при резистентности к другим диуретикам). При циррозе печени применение препарата требует тщательного врачебного наблюдения.

Побочные реакции

Головокружение, слабость, диспепсия, диарея, ототоксическое действие.

При длительном приеме наблюдаются гипокалиемия, гипонатриемия,

гипохлоремический алкалоз, анорексия, тромбоцитопения, агранулоцитоз,

возможно резкое снижение объема внеклеточной жидкости с развитием гипотензии и коллапса.

Буфенокс – Buphenoxum

Относится к высокоэффективным диуретикам, является производным антраниловой кислоты. Можно вводить внутрь, в вену и в мышцу.

Фармакодинамика

При приеме внутрь действует сильнее, чем фуросемид. Оказывает быстро наступающее и короткое диуретическое действие с натрийуретическим и калийуретическим эффектом. Механизм действия сходен с фуросемидом.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается из желудка. Усиление выведения мочи начинается с первого часа после приема внутрь и продолжается 4-6 ч. Выделяется с мочой как путем фильтрации, так и канальцевой секреции. Практически не метаболизируется, не изменяет экскрецию бикарбонатов. Назначают препарат внутрь (обычно утром до завтрака). Дозы подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и оказываемого эффекта. Внутривенно и

16

внутримышечно применяют лишь в условиях стационара для получения быстрого эффекта, а также при затруднении глотания и нарушении всасывания.

Применение

Аналогично фуросемиду. Во время лечения рекомендуется принимать пищу, богатую калием. Суточная доза 0,001-0,006г.

Противопоказания, побочные реакции аналогичны фуросемиду и

дихлотиазиду.

Клопамид – Clopamide (Бринальдикс – Brinaldix)

По строению и действию близок к фуросемиду.

Фармакодинамика

Обладает высокой натрийуретической активностью. Усиливает секрецию калия. Оказывает антигипертензивное действие.

Фармакокинетика

Диуретический эффект начинается через 1-3 ч после приема и продолжается в течение 8-18 ч (иногда более суток).

Применение

Аналогично дихлотиазиду. Показан больным с непереносимостью к нему.

Препарат находит применение в терапии сердечной недостаточности,

гипертонической болезни. Применяют утром внутрь по 1-2 таблетки, хорошо переносится больными. Суточная доза составляет 0,01-0,06г.

ИндапамидIndapamide (Арифон-Arifon)

По структуре и действию близок к клопамиду; является его индолинильным аналогом. Оказывает диуретическое и антигипертензивное действие. У больных гипертонической болезнью снижает тонус периферических сосудов и общее периферическое сопротивление.

Фармакодинамика

Действие на стенки сосудов заключается в:

17

1) снижении сократительной способности гладких мышечных волокон сосудов,

что связано с изменением трансмембранного переноса ионов кальция, 2) стимуляции синтеза простагландина Е2, обладающего сосудорасширяющим и гипотензивным действием.

Фармакокинетика

Назначают внутрь. Хорошо всасывается в ЖКТ, распределяется по всему организму, 60% его выводится почками, 79% связывается с белками плазмы.

Применение

Является ценным средством для лечения артериальной гипертензии.

Суточная доза составляет 0,0025-0,01г за один прием утром до еды.

Противопоказания

-нарушения мозгового кровообращения;

-тяжелая печеночная недостаточность.

Побочные реакции

Препарат обычно хорошо переносится, однако необходимо соблюдать такие же меры предосторожности, как при применении других аналогичных диуретиков. Вызывает гипокалиемию, слабость, ортостатическую гипотензию,

урикемию.

Ингибиторы карбоангидразы

ДиакарбDiacarbum (Ацетазоламид-Acetazolamide)

Относится к сульфаниламидным препаратам. Обладает слабо выраженным диуретическим действием.

Фармакодинамика (рис. 2)

Способен блокировать фермент карбоангидразу. Этот фермент участвует в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. Диакарб оказывает преимущественное влияние на проксимальный отдел нефрона.

Угнетение карбоангидразы ведет к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и натрия эпителием канальцев.

При этом повышается выделение с мочой Na+, НСО-, уменьшается выделение

18

воды и рН мочи возрастает. Увеличение выделения хлоридов не происходит, а

ионы калия выделяются в большом количестве. В связи с усилением выделения из организма бикарбонатов может развиться ацидоз.

Диакарб

Угнетение активности фермента карбоангидразы

Рис. 2. Механизм действия диакарба.

Диакарб блокирует карбоангидразу и в других тканях. Снижая активность фермента цилиарного тела, уменьшает образование жидкости и понижает внутриглазное давление. Уменьшает образование цереброспинальной жидкости. Угнетая карбоангидразу ЦНС, вызывает нарушение обмена натрия и калия в ней, этим связана его активность при эпилепсии. Препарат может снижать поглощение йода щитовидной железой.

Фармакокинетика

19

Быстро всасывается в ЖКТ. Через 0,5-2 ч после введения максимальной дозы накапливается в почках в количестве, в 2-3 раза превышающем его содержание в плазме. Диуретическая реакция развивается через 3-4 ч и длится

8-10 ч. Характерной особенностью действия является увеличение выделения натрия в виде бикарбонатов. При этом реакция мочи может сдвигаться в щелочную сторону. Значительно возрастает экскреция калия, фосфатов.

Выделение же хлоридов и аммония уменьшается.

Применение

-глаукома;

-отёк мозга, эмфизема легких;

-эпилепсия;

-отёки, связанные с сердечно-легочной недостаточностью.

Суточная доза составляет 0,125-0,25 г (реже до 0,5 г).

Побочные реакции

Нарушение кислотно-щелочного равновесия в сторону сдвига рН крови в кислую сторону (в результате потери организмом бикарбонатов);

гипокалиемия, cонливость, нарушение ориентировки; парестезии, лихорадка;

угнетение кроветворения; снижение содержания йода в щитовидной железе.

Особенности действия и применения у детей

До 1,5 месяцев у доношенных, до 2-3 месяцев у недоношенных детей практически не действует. Можно применять при медленно прогрессирующей гидроцефалии. Чаще кристаллурия, желтуха, угнетение кроветворения,

гирсутизм, потеря слуха, миопатия. Примерная доза 5 мг/кг. Противопоказан в первые 3 месяца беременности.

ДорзоламидDorzolamid (Трусопт – Trusopt)

Блокирует карбоангидразу в цилиарном теле глаза и эффективно снижает внутриглазное давление (в основном за счет уменьшения секреции водянистой влаги) у больных глаукомой при местном применении в виде глазных капель.

20