кф

Классификация ревматическая лихорадки (АРР, 2003)

I.Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления :

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Б. Дополнительные лихорадка, артралгии, абдоминальный синдром, серозиты.

III.Исходы:

А. Выздоровление Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца

без порока сердца

с пороком сердца

IV. Недостаточность кровообращения (ОССН, 2002)

А. Стадии I, IIА, IIБ, III Б. ФК I, II, III, IY

Варианты формулировки диагноза:

Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит. СН I, ФК I.

Острая ревматическая лихорадка: хорея.

Хроническая ревматическая болезнь сердца, повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок. СН IIА, ФК II.

Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митраль- но-аортальный порок сердца. СН IIБ, ФКIII.

ДЕРМАТОМИОЗИТ Дерматомиозит – системное воспалительное заболевание скелетной и

гладкой мускулатуры и кожи, сустовов, реже отмечается вовлечение в патологический процесс внутренних органов. Сущность заболевания состоит в прогрессирующем тяжелом некротическом миозите с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, с атрофией и замещением мышечной ткани фиброзной. Аналогичные процессы наблюдаются и в миокарде. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические процессы. В патологический процесс вовлекаются также сосуды мускулатуры, внутренних органов и кожи.

Рабочая классификация дерматомиозита (НИИ Ревматологии РАМН, 1980)

I.Форма:

1.Первичный (идиопатиический):

дерматомиозит;

полимиозит.

2.Вторичный (опухолевый):

дерматомиозит;

полимиозит.

81

II.Течение:

1.Острое.

2.Подострое.

3.Первично-хроническое.

4.Хроническое.

III. Характер течения:

1.С одной волной.

2.Волнообразное.

3.С непрерывным рецидивированием.

IV. Фаза и степень активности:

1.Фаза: активная, степень активности:

высокая (III);

умеренная (II);

минимальная (I).

2.Фаза: неактивная (ремиссия).

V. Клинико – морфологическая характеристика поражений:

1.Кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек:

параорбитальная эритема с отеком, без отека; эритематознолиловые элементы над областью суставов;

сосудистый стаз, капиллярит, телеангиэктазии, распространенные отеки, пойкилодермия, некрозы, пролежни, стоматит; коньюнктивит и др.

2.Мышц, суставов:

поражение скелетных мышц (слабость, боли, отеки, уплотнение, гипотрофия, кальциноз – ограниченный и диффузный);

поражение дыхательных и глоточных мышц;

артралгия, артрит (острый, подострый хронический);

сухожильно-мышечные контрактуры.

3.Других органов и систем:

сосудисто-интерстициальная пневмония, аспирационная бронхопневмония, плеврит, остаточные явления перенесенного плеврита;

миокардит, коронариит, дистрофия миокарда, перикардит;

полирадикулоневрит, вегетативные расстройства;

эрозивно-язвенный эзофагит, абдоминальный синдром, гепатомегалия;

нефропатия.

VI. Состояние опорно-двигательногоаппарата: ФН1, ФН2, ФН3.

Варианты формулировки диагноза:

Первичный дерматомиозит. Острое течение. Активность III степени. Параорбитальный отек, полимиозит, миокардит, интерстициальная пневмония.

ДНIII. СНIIA. ФКIII.

Опухоль почки. Вторичный дерматомиозит. Подострое течение. Активность II степени. Эритема, полимиозит.

82

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет.

Варианты формулировки диагноза

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, II стадия: эрозии дистального отдела пищевода. Недостаточность кардии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка. Как правило, не имеет клинических проявлений.

Новая международная классификация хронического гастрита (1996) (модифицированная Сиднейская система, 1990)

По этиологическому фактору:

1.Микробный: Helicobacter pylori и др.

2.Немикробный:

аутоиммунный;

алкогольный;

пострезекционный;

обусловленный воздействием НПВС;

обусловленный воздействием химических агентов.

3.Неизвестные факторы, в т.ч. микроорганизмы.

По типу:

83

1.Неатрофический (синонимы: поверхностный, диффузный антральный, хронический антральный, интерстициальный, фолликулярный, гиперсекреторный, тип В).

2.Атрофический (синонимы: диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией, тип А):

аутоиммунный;

мультифокальный.

3.Особые формы:

химический (химические раздражители, желчь, НПВС);

радиационный (лучевые поражения);

лимфоцитарный (идеопатический, иммунные механизмы, глютен, Helicobacter pylori);

неинфекционный гранулематозный (при болезни Крона, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, инородных телах, идеопатический);

эозинофильный (пищевая аллергия, другие аллергены);

другие инфекционные (бактерии кроме Helicobacter pylori, вирусы, грибы, паразиты).

По локализации:

1.Антральный гастрит.

2.Гастрит тела желудка.

3.Пангастрит.

Примечание. При постановке диагноза по визуально-аналоговой шкале оцениваются степени (слабая, средняя, сильная) обсеменения Helicobacter pylori, лейкоцитарной нейтрофильной инфильтрации, инфильтрации мононуклеарными клетками, стадии атрофии антрального и фундального отделов, кишечной метаплазии. Наиболее точная картина может быть получена при изучении не менее 5 биоптатов: по 2 из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка.

Варианты формулировки диагноза

Хронический атрофический гастрит тела, ассоциированный с Helicobacter pylori, с выраженной нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрацией.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (НЕЯЗВЕННАЯ) ДИСПЕПСИЯ

Функциональная (неязвенная) диспепсия – симптомокомплекс, включающий в себя боли или ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение, тошнота, отрыжка, вздутие в эпигастрии), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое, системное или метаболическое заболевание.

Критерии диагностики синдрома функциональной диспепсии

(Римский консенсус II, 1999)

84

1.Наличие постоянных или рецидивирующих симптомов диспепсии (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастрии по срединной линии), на протяжении 12 необязательно последовательных недель в течение последних 12 месяцев.

2.Отсутствие органической патологии ЖКТ, объясняющей имеющиеся у больного симптомы, доказанное инструментальными и лабораторными методами (в первую очередь язвенной болезни, ГЭРБ, патологии билиарной системы и поджелудочной железы, рака желудка).

3.Отсутствие связи симптомов диспепсии с актом дефекации или с изменениями частоты и характера стула (т.е. отсутствие признаков синдрома раздраженного кишечника).

Клинические варианты синдрома функциональной диспепсии

(Римский консенсус II, 1999):

1.Язвенно-подобный вариант

2.Дискинетический вариант

3.Неспецифический вариант

Римский консенсус III (2006) разделил функциональную диспепсию на два новых варианта:

1.Диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), или постпрандиальный дистресс-синдром

(ПДС)

2.Синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome – EPS), или эпи-

гастральный болевой синдром (ЭБС).

Диагностические критерии функциональной диспепсии (Римский консенсус III, 2006)

1.Один или более из следующих симптомов:

беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды;

быстрое насыщение;

эпигастральная боль;

эпигастральное жжение.

2.Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

3.Продолжительность симптомов не менее трёх последних месяцев, при условии, что дебют заболевания произошёл не менее 6 месяцев назад.

Диагностические критерии постпрандиального дистресс-синдрома (Римский консенсус III, 2006)

Имеются один или два из следующих главных критериев:

1.Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю.

85

2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю.

Продолжительность симптомов не менее трёх последних месяцев, при условии, что дебют заболевания произошёл не менее 6 месяцев назад.

Подтверждающие критерии:

1.Могут быть вздутие в верхней части живота, тошнота после еды или чрезмерная отрыжка.

2.Может сопутствовать эпигастральный болевой синдром (ЭБС).

Диагностические критерии эпигастрального болевого синдрома (Римский консенсус III, 2006)

Имеются все из следующих главных критериев:

1.Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю.

2.Боль периодическая.

3.Нет генерализованной боли или боли, локализующейся в других отделах живота или грудной клетки.

4.Нет улучшения после дефекации или отхождения газов.

5.Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера

Одди.

Продолжительность симптомов не менее трёх последних месяцев, при условии, что дебют заболевания произошёл не менее 6 месяцев назад.

Подтверждающие критерии:

1.Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента.

2.Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак.

3.Боли может сопутствовать постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).

Варианты формулировки диагноза

Функциональная диспепсия, язвенноподобный вариант. Геликобактериоз. Функциональная диспепсия: эпигастральный болевой синдром, постпран-

диальный дистресс-синдром.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ Хронический дуоденит – полиэтиологическое воспалительно-

дистрофическое заболевание двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся структурной перестройкой железистого аппарата, развитием метаплазии и атрофии.

Классификация хронического дуоденита

(Ф.И. Комаров, 1976)

А. Первичный – рассматривается как самостоятельное заболевание.

Б. Вторичный – сопутствует или осложняет течение других заболеваний.

I.По локализации:

1.Проксимального отдела (бульбит).

2.Дистального отдела.

3.Диффузный (тотальный).

86

4.Локальный (в том числе папиллит).

II.По патоморфологии слизистой оболочки:

1.Поверхностный, в том числе геморрагический, эрозивный.

2.Глубокий (интерстициальный без атрофии желез).

3.Атрофический.

III.По состоянию моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки:

1.Гипермоторная дискинезия.

2.Гипомоторная дискинезия.

3.Дуоденостаз.

4.Бульбостаз.

IV. По фазе течения:

1.Обострения.

2.Затухающего обострения.

3.Ремиссии.

V. По наличию осложнений:

1.Дискинезия желчных путей (в том числе желчного пузыря).

2.Функциональное расстройство кишечника.

3.Хронический и острый холецистит.

4.Хронический и острый панкреатит.

Варианты формулировки диагноза:

Хронический эрозивный дуоденит с гипермоторной дискинезией двенадцатиперстной кишки, фаза обострения. Гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей.

ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки включа-

ют в себя язвенную болезнь (хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения – образование язв слизистой болочки желудка и двенадцатиперстной кишки) и симптоматические гастродуоденальные язвы (острые или хронические очаговые деструкции слизистой оболочки, являющиеся лишь одним из местных проявлений различных заболеваний).

Классификация (А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин, 1989)

I.По нозологической самостоятельности: А. Язвенная болезнь:

1.Ассоциированная с Helicobacter pylori.

2.Не ассоциированная с Helicobacter pylori

Б. Симптоматические гастродуоденальные язвы:

1.«Стрессовые» язвы (при распространенных ожогах; при черепномозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях; при инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях).

87

2.Лекарственные язвы (ГКС, НПВС, хлорид кальция, хлорид калия, тетрациклин).

3.Эндокринные язвы (гиперпаратиреоз, синдром ЗоллингераЭллисона).

4.При заболеваниях внутренних органов (ХНЗЛ, ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз, болезни печени («гепатогенные» язвы), поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы), ХПН, ревматоидный артрит, сахарный диабет, эритремия, карциноидный синдром, болезнь Крона).

II.По локализации:

1.Язвы желудка:

кардиального и субкардиального отделов;

тела;

антрального отдела;

пилорического канала.

2.Язвы двенадцатиперстной кишки:

луковицы;

залуковичного отдела (внелуковичные язвы).

3.Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

III. По типу язв:

1.Одиночные.

2.Множественные.

IV. По размеру (диаметру) язв:

1.Малые (диаметр до 0,5 см.).

2.Средние (диаметр от 0,6 до 1,0 см.).

3.Большие (диаметр от 1,1 до 2,9 см. для язв желудка; от 1,1 до 1,9 см. – для язв двенадцатиперстной кишки).

4.Гигантские (диаметр 3 см. и более для язв желудка; 2 см. и более – для язв двенадцатиперстной кишки).

V.По клиническому течению:

1.Типичные.

2.Атипичные:

с атипичным болевым синдромом;

безболевые (но с другими клиническими проявлениями);

бессимптомные.

VI. По уровню желудочной секреции:

1.С повышенной секрецией.

2.С нормальной секрецией.

3.С пониженной секрецией.

VII. По характеру течения:

1.Впервые выявленная язвенная болезнь.

2.Рецидивирующее течение:

с редкими обострениями;

с ежегодными обострениями;

88

с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

VIII. По стадии заболевания:

1.Обострение.

2.Ремиссия:

клиническая;

анатомическая: эпителизация; рубцевание (стадия красного или белого рубца).

IX. По наличию осложнений:

1.Кровотечение.

2.Пенетрация.

3.Перфорация.

4.Стенозирование.

5.Малигнизация.

Варианты формулировки диагноза:

Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori, типичная форма, с нормальной желудочной секрецией, дуоденогастральный рефлюкс, хроническое течение с редкими обострениями: одиночная средняя (1,0 см.) язва передней стенки антрального отдела желудка в стадии «красного» рубца.

Синдром Золлингера-Эллисона: гастринома (диаметром 1,0 см) головки поджелудочной железы; симптоматическая гигантская (3,5 см.) язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, с повышенной секреторной функцией желудка, атипичным болевым синдромом, в стадии обострения, пенетрирующая в переднюю брюшную стенку и левую долю печени.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.

Опухоли желудка – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, клинике, лечению и прогнозу доброкачественные и злокачественные новообразования данной локализации.

Международная гистологическая классификация опухолей желудка № 18 (ВОЗ, 1977; цит. по В.Х. Василенко и др., 1989)

I.Эпителиальные опухоли.

1.Доброкачественные – аденома:

папиллярная (ворсинчатая);

тубулярная;

папиллотубулярная.

2.Злокачественные – аденокарцинома:

папиллярная;

тубулярная;

слизистая (муцинозная);

перстневидно-клеточная.

II. Карциноидные опухоли.

III.Неэпителиальные опухоли.

1.Опухоли гладких мышц:

89

лейомиома;

лейомиобластома;

лейомиосаркома.

2.Другие.

IV. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани:

1.Лимфосаркома.

2.Ретикулосаркома.

3.Болезнь Ходжкина.

4.Плазмоцитома.

5.Другие.

V. Смешанные опухоли. VI. Вторичные опухоли.

VII. Неклассифицируемые опухоли.

VIII. Опухолеподобные процессы:

1.Гетеротопии:

гетеротопия ткани поджелудочной железы;

гетеротопия бруннеровских желез;

гетеротопия желудочных желез в подслизистом слое.

2.Гамартомы.

полип Пейтца-Егерса;

другие.

3.Ювенильный полип.

4.Гигантские гипертрофические складки (болезнь Менетрие).

5.Другие.

Рак желудка – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия. В настоящее время принято отдельно выделять ранний рак желудка (небольшая диаметром до 3 см. опухоль, располагающаяся в пределах слизистой и подслизистой оболочек, без проникновения в мышечную оболочку стенки желудка и без метастазов, соответствует T1N0M0), характеризующийся хорошим прогнозом (после резекции желудка 5-летняя выживаемость составляет 95%).

Международная TNM классификация рака желудка (4-е издание). Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – (carcinoma in situ) – преивазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки.

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя. Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.

Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

N – регионарные лимфатические узлы.

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

90