2579

или гранулемой, связанной с пораженным сосудом.

Следует особо подчеркнуть быстро развивающуюся выраженную бледность больных, что в сочетании с истощением создает картину "хлоротического маразма".

Поражение легких проявляется синдромами бронхиальной астмы. Легочная симптоматика также обусловлена поражением сосудов. Бронхоастматические приступы при узелковом полиартериите весьма часты, отличаются от банальных большей тяжестью, и обычно общепринятое лечение бывает неэффективным. Синдром бронхиальной астмы может за много лет предшествовать развернутой картине узелкового полиартериита. Клиническая картина характеризуется болями в грудной клетке, кашлем, кровохарканьем. Перкуторный звук изменяется редко. Весьма характерно обилие звонких влажных хрипов. Как правило, пневмонические очаги устойчивы к антибиотикам, склонны к распаду ("сосудистые каверны"). Рентгенологически обнаруживают очаговые или лобарные, нередко мигрирующие пневмонии, а при распаде — тонкостенные, сухие полости. У ряда больных развиваются инфаркты и массивные смертельные легочные кровотечения, обусловленные разрывом аневризм артерий.

При остром течении узелкового полиартериита отмечают тяжелые абдоминальные, мозговые, сердечно-сосу- дистые и легочные кризы, связанные с острейшим сосудистым воспалительным процессом. При этом в клинической практике преобладают кровотечения в связи с разрывом аневризм артерий (почек, печени, брыжейки, селезенки) или острые абдоминальные явления (прободная язва, перитонит и др.), требующие срочного оперативного вмешательства.

Наиболее часто течение, при котором заболевание продолжается 3— 6 мес, реже до 1 года. В этих случаях оно волнообразное, с короткими ре-

370

миссиями, но с неуклонным прогрессированием и распространением процесса на другие органы. При достаточно эффективной терапии заболевание может перейти в хроническое или окончиться выздоровлением. Смерть обычно наступает в период обострения, сопровождающегося катастрофическими осложнениями — абдоминальными, мозговыми, легочными, сердечными и почечными.

Хроническое течение продолжается годами. Заболевание медленно прогрессирует. Течение часто волнообразное с чередованием периодов обострений и ремиссий.

Диагностика узелкового полиартериита остается трудной задачей, однако правильный диагноз вполне может быть установлен при жизни больного. Чем раньше начата терапия, тем лучше прогноз, а процент выздоровления выше. Об узелковом полиартериите нужно думать в тех случаях, когда общие симптомы болезни (лихорадка, похудание и т.п.) сочетаются с поражением ряда органов и систем, в том числе сердца, почек, органов брюшной полости и нервной системы по типу рассеянного мононеврита. Для узелкового полиартериита характерны высокий лейкоцитоз (до 20 000—40 000) с нейтрофильным сдвигом влево, эозинофилия, иногда чрезвычайно высокая (до 80 %), при тяжелом течении — умеренная анемия и тромбоцитопения. В редких случаях развивается аутоиммунная гемолитическая анемия или синдром Верльгофа. СОЭ обычно увеличена, гипергаммаглобулинемия стойкая, нередко отмечается гиперпротеинемия.

Сочетание выраженного почечного гипертонического синдрома с общими симптомами, лейкоцитозом, повышенной СОЭ, эозинофилией и признаками поражения других органов или периферической нервной системы также должно наводить на мысль об узелковом полиартериите. При подозрении на узелковый полиартериит обязательна биопсия мышц из области голеней или брюшной

или симметричную сенсорно-мотор- ную периферическую полинейропатию. Часто фиксируют изменения со стороны черепно-мозговых нервов, в частности ишемию зрительного нерва. Поражение ЦНС включает развитие гиперкинетического состояния, энцефалопатии, инсультов и психических расстройств.

Поражение почек встречается реже, чем другие проявления заболевания, и протекает менее злокачественно, нежели при гранулематозе Вегенера или узелковом полиартериите. Как правило, развивается очаговый нефрит, часто обусловливающий артериальную гипертензию. Возможно появление некротизирующего гломерулонефрита.

В большинстве случаев наблюдают поражение суставов в виде полиартрита и полиартралгии; изредка — миалгию и миозит.

Лабораторным маркером синдрома Чарга — Стросса является эозинофилия (более 10 • 9 л), которую регистрируют практически у 100 % больных, и притом в любой стадии заболевания. Однако ее отсутствие не исключает диагноз заболевания. Кроме того, отсутствие эозинофилии может быть связано с предшествующей терапией глюкокортикоидами. При этом зафиксирована взаимосвязь между уровнем эозинофилии и выраженностью клинических проявлений астмы и васкулита. Другие лабораторные изменения включают в себя нормоцитарную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и увеличение СРВ.

Диагноз синдрома Чарга — Стросса основывается на сочетании характерной клинической картины и лабораторных сдвигов: астма, аллергия (за исключением лекарственной), моноили полинейропатия, легочные инфильтраты, эозинофилия, наличие внесосудистых эозинофилов (при биопсии тканей).

Дифференциальный диагноз следует проводить с узелковым полиартериитом, гранулематозом Вегенера,

372

хронической эозинофильной пневмонией, идиопатическим гиперэозинофильным синдромом. В отличие от синдрома Чарга—Стросса при классическом узелковом полиартериите обычно не наблюдается поражения легких, астмы и некротизирующего гломерулонефрита. Образование аневризм, напротив, характерно для узелкового полиартериита и не характерно для синдрома Чарга — Стросса.

Дифференциальный диагноз синдрома Чарга — Стросса и гранулематоза Вегенера обычно не представляет больших трудностей. Так, для гранулематоза Вегенера не характерно развитие астмы, аллергических реакций и эозинофилии.

Синдром Чарга—Стросса имеет много сходных черт с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом. Однако для последнего характерны более высокий уровень эозинофилов, отсутствие астмы и аллергии в анамнезе, признаков васкулита, резистентность к терапии глюкокортикоидами.

7.18.3. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь Кавасаки)

Болезнь Кавасаки — артериит, как правило, встречающийся у детей, поражающий крупные, мелкие и средние артерии (преимущественно коронарные), иногда вены, а также часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.

Первый случай заболевания был выявлен в Японии в 1961 г. Однако приоритет описания болезни принадлежит Kawasaki (1967), который представил подробную клиническую и лабораторную характеристику 50 больных с данной патологией.

Болезнь встречается главным образом в раннем детском возрасте с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Подавляющее число детей заболевают в возрасте до 5 лет, но болезнь наиболее часто развивается в возрасте до 2 лет. Болеют

ется уровень трансаминаз. В анализах мочи протеинурия и лейкоцитурия. На ЭКГ удлинение интервала P—Q, снижение вольтажа зубца R и депрессия сегмента ST. Возникают аритмии. При ЭхоКГ и коронарографии можно выявить аневризмы коронарных артерий.

Прогноз при болезни Кавасаки, как правило, благоприятный. Летальность обычно не превышает 3 %. Установлена определенная закономерность между стадийностью заболевания и степенью изменений в коронарных артериях и миокарде с непосредственными причинами смерти. В первой стадии заболевания летальные исходы обусловлены обычно миокардитом или нарушениями ритма, во второй — разрывом аневризм или тромбозом коронарных артерий на фоне острой сердечно-сосу- дистой недостаточности. В период реконвалесценции непосредственную причину смерти пациентов связывают с развитием острого инфаркта миокарда. В прогностическом плане неблагоприятными факторами являются следующие: начало заболевания в возрасте старше 5 лет, длительная лихорадка (более 2 нед), анемия, резкое и стойкое увеличение СОЭ и содержания С-реактивного белка.

7.18.4. Микроскопический полиангиит

Микроскопический полиангиит (полиартериит) — некротизирующий васкулит, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии малого и среднего диаметра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита.

В отечественной литературе до последнего времени случаи микроскопического полиангиита описаны в рамках узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера или системного некротизирующего васкулита. Выделение же этого васкулита в отдельную нозологическую форму под-

тверждают результаты длительного наблюдения за пациентами с микроскопическим полиангиитом, что в совокупности с морфологическими и иммунологическими исследованиями свидетельствует о его нозологической самостоятельности [Ярыгин Н.Е., 1980; Семенкова Е.Н., 1988; Adu et al., 1987].

В последние годы микроскопический полиангиит регистрируют в 10 раз чаще, чем классический узелковый полиартериит, и в 2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера. По данным Jennette и соавт. (1994), заболеваемость микроскопическим полиангиитом составляет 0,36 на 100 тыс. населения в год.

Микроскопический полиангиит обычно развивается в среднем возрасте, чаще у лиц мужского пола.

Морфологической особенностью микроскопического полиангиита является поражение преимущественно мелких по диаметру сосудов на уровне микроциркуляторного сосудистого русла. При этом некротизирующий микроскопический полиангиит имеет распространенный характер. Наиболее значительные поражения возникают в коже, легких и почках. Поражение кожных покровов включает в себя развитие пальпируемой пурпуры, язв и кожных некрозов. В легочной ткани — некротизирующий альвеолит с нейтрофильной инфильтрацией. Заинтересованность почек заключается в развитии фокального некротизирующего гломерулонефрита. Лишь иногда при микроскопическом полиангиите могут поражаться артерии среднего и крупного диаметра.

Начальные проявления микроскопического полиангиита неспецифичны и включают синдромы, встречающиеся и при других воспалительных заболеваниях. Приблизительно у 50 % больных микроскопический полиангиит начинается с лихорадки, слабости, похудания и миалгии. Однако симптоматика выражена в значительно меньшей степени, чем при

375

узелковом полиартериите. В подавляющем большинстве случаев наблюдают артралгии.

Приблизительно у 80 % пациентов поражается кожа в виде язв и некрозов. В 30 % случаев выявляются атрофия слизистой оболочки носоглотки и атрофический ринит. Эти изменения в отличие от гранулематоза Вегенера обычно обратимы. При биопсии слизистой оболочки носа гранулемы отсутствуют. Практически у Уз больных отмечается боль в животе, реже периферическая полинейропатия.

Следует подчеркнуть, что указанные симптомы обычно выражены не столь ярко, как при других формах васкулитов и, как правило, развиваются на фоне тяжелой патологии легких и почек.

При микроскопическом полиангиите практически у всех пациентов поражаются почки. Как правило, это фокальный некротизирующий гломерулонефрит, часто приобретающий быстро прогрессирующее течение. Обычно при этом каких-либо специфичных для микроскопического полиангиита изменений не бывает. В анализах мочи гематурия, протеинурия, нефротический синдром. Обычно артериальная гипертензия отсутствует, а почечная недостаточность характеризуется быстрым и прогрессирующим течением, что отличает микроскопический полиангиит от узелкового полиартериита.

Поражение легких морфологически представлено некротизирующим альвеолитом и относится к факторам, ухудшающим течение и прогноз заболевания. Обычно больных беспокоят кашель, боль в грудной клетке, часто (у 70 % больных) кровохарканье. При рентгенологическом исследовании легких выявляют инфильтраты, часто с реакцией плевры.

Поражение костно-мышечной системы (миалгии, артралгии, артрит) регистрируют более чем у 50 % больных. Нередко в патологический процесс вовлекаются органы желудоч-

376

но-кишечного тракта. При этом возможно развитие болей в животе и кишечных кровотечений. Периферическую нейропатию фиксируют приблизительно у 30 % пациентов, и она характеризуется развитием мононевритов.

Для микроскопического полиангиита весьма характерно рецидивирующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссий. Такое течение патологического процесса коренным образом отличает его от классической формы узелкового полиартериита.

Для лабораторной картины микроскопического полиангиита характерны умеренная гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и повышение концентрации С-реактивного белка. Появляются признаки поражения почек: повышение уровня сывороточного креатинина, микрогематурия и протеинемия.

При дифференциальной диагностике между узелковым полиартериитом и микроскопическим полиангиитом учитывают особенности течения обоих заболеваний, а также результаты иммунологического и морфологического исследований. Так, в отличие от микроскопического полиангиита при классическом узелковом полиартериите незначительно нарушается функция почек, а также центральной и периферической нервной систем, преобладает суставной синдром. Большое значение имеет морфологическая диагностика.

Различия в клинической картине между микроскопическим полиангиитом и гранулематозом Вегенера заключаются прежде всего в более частом и тяжелом поражении верхних дыхательных путей при последнем. Для микроскопического полиангиита более характерно быстрое нарушение функции почек, а также отсутствие гранулем, выявляемых при гистологическом исследовании.

Прогноз при микроскопическом полиангиите не очень благоприятный

и во многом зависит от степени поражения почек. Так, по данным целого ряда авторов, 5-летняя выживаемость больных не превышает 60— 65 %. И это даже с учетом применения адекватных доз кортикостероидных препаратов и цитостатиков. Основными причинами смерти больных являются легочные кровотечения и инфекционные осложнения, связанные с цитостатической и кортикостероидной терапией.

7.18.5. Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (некротизирующий респираторный гранулематоз) — гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом.

Впервые заболевание выделил в самостоятельную нозологическую еди-

ницу Wegener (1936).

Распространенность и тяжесть болезни варьируют в довольно широких пределах. Выделяют относительно благоприятные по течению формы заболевания, обычно без вовлечения почек, а также тяжелую прогрессирующую, как правило, протекающую с развитием почечной недостаточности.

Гранулематоз Вегенера относится к числу довольно редких заболеваний. В странах Европы ежегодная заболеваемость составляет 0,05 на 100 тыс. населения [Scorr et al., 1982], а в США его распространенность — 3 случая на 100 тыс. населения [Cotch et al, 1996].

Образование гранулем при гранулематозе Вегенера косвенно подтверждает инфекционный генез патологии. Об инфекционной причине заболевания свидетельствуют также осенне-весенние обострения болезни, возникающие обычно после перенесенных респираторных инфекций.

Морфологически заболевание характеризуется распространенным некротизирующим процессом в артери-

ях всех уровней с преимущественным поражением артерий мышечного типа и путей микроциркуляции. Исходом деструктивно-продуктивных воспалительных изменений в мелких и средних артериях являются формирующиеся гигантоклеточные некротизирующие гранулемы [Комаров Ф.И., 1989; Ярыгин Е.Н. и др., 1991]. Для гранулематоза Вегенера характерен типичный панартериит с одновременным поражением всех слоев стенки сосуда. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоидные клетки и макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы. Для экссудативной стадии васкулита весьма характерна гибель полиморфно-ядерных лейкоцитов, инфильтрирующих стенки сосудов. В процессе развития пролиферативных изменений в стенках пораженного сосуда появляются фибробласты и плазмоциты. Финалом воспалительных изменений служат фиброз и гиалиноз стенок артерий.

При гранулематозе Вегенера особенно часто развиваются васкулиты сосудов микроциркуляторного русла (капиллярит). В основе капилляритов лежат процессы дистрофии и некроза эндотелиальных клеток. Подобные патологические процессы формируются в артериолах и венулах, а в результате деструкции мелких сосудов — гранулемы различной величины. При этом клеточный состав различной давности не одинаков. В свежих узлах основную массу составляют лимфоциты, гистиоциты и нейтрофилы, а в созревающих — клетки фибропластического ряда и плазмоциты. Сами гранулемы часто некротизируются. При этом наблюдают кариорексис — распад гибнущих клеток. Некротизирующие гранулемы образуются в основном в органах, связанных с окружающей средой (воздухоносные пути, желудоч- но-кишечный тракт), что является одной из основных причин дальнейшего распространения заболевания за счет формирования новых гранулем, их слияния, последующего не-

377

ральная ишемия, субдуральная и субарахноидальная гематома, офтальмопарез, синдром Горнера и другие неврологические осложнения.

Наиболее частыми симптомами являются боль в животе, диарея, кровотечения, связанные с изъязвлением сегментов тонкой и толстой кишки.

В отличие от других форм васкулитов при гранулематозе Вегенера обычно поражаются органы мочевыделения. Особое место занимает геморрагический цистит, который может быть следствием терапии циклофосфаном и некротизирующего васкулита сосудов мочевого пузыря. В ряде случаев возможен орхит. При патологии сердечно-сосудистой системы, которую регистрируют редко, наиболее часто встречается перикардит, могут развиться коронариит и гранулематозный миокардит; нередки нарушения ритма сердца и проводимости.

В клинической картине гранулематоза Вегенера выделяют локальную форму — изолированное поражение ЛОР-органов, глаз и генерализованную — с характерной для нее триадой признаков. У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими признаками системного васкулита (поражение кожи, периферической нервной системы), проявления гломерулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к ограниченному варианту гранулематоза Вегенера.

Лабораторные признаки гранулематоза Вегенера неспецифичны. В период активности заболевания выявляют нормохромную анемию, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Регистрируют положительную корреляцию между уровнем С-реактивного белка и клинической картиной заболевания. Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не повышен.

Иммунные комплексы в сыворотке крови и тканях обнаруживаются

редко. Таким образом, использование рутинных лабораторных методов для диагностики гранулематоза Вегенера ограничено. Тем не менее важное диагностическое значение имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера содержат в себе следующие признаки: язвенно-не- кротический ринит или стоматит, гранулемы в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании, микрогематурию и картину гранулематозного васкулита при биопсии.

При развернутой клинической картине гранулематоза Вегенера постановка диагноза, как правило, несложна. Диагностические трудности обычно возникают на ранних стадиях заболевания, так как в этом периоде обычно отсутствуют признаки поражения легких и почек.

Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм заболевания, так как клиническая картина и данные обычного лабораторного исследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда информативны. Тем не менее известно, что ранняя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз.

Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдают легочно-по- чечный синдром (микроскопический полиангиит, синдром Чарга — Стросса, геморрагический васкулит, стрептококковая пневмония с гломерулонефритом).

Без лечения средняя продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера составляет 5 мес, а смертность среди них в течение первого года заболевания достигает 80 % [Насонов Е.Л. и др., 1999; Walton, 1958]. Своевременная терапия циклофосфаном и кортикостероидами позволяет существенно улучшить прогноз болезни. Hoffmann (1992) отме-

379