2579

диры, но и некоторые санитары, санинструкторы и даже фельдшеры".

Лечение ранений сосудов предполагает проведение на этапах медицинской эвакуации следующих мероприятий:

•предварительной (временная) остановки кровотечения, после которой необходимо срочно доставить раненого в хирургическое отделение;

•оперативного вмешательства по поводу повреждения кровеносного сосуда (окончательная остановка кровотечения);

•лечения острой кровопотери и профилактики ее последствий;

•профилактики ишемической гангрены конечности, инфекции раны и других послеоперационных ослож-

нений;

• функционального лечения сопутствующих повреждений мягких тканей, костей и нервов.

Опыт войн XIX и XX столетий убедительно свидетельствует, что наложение жгута является нередко единственным средством спасения жизни раненого на поле боя, а также пострадавших в мирное время от травм, сопровождающихся сильным кровотечением.

В период Великой Отечественной войны остановка кровотечения у раненых на поле боя проводилась стандартным жгутом в 70 %, импровизированным жгутом — в 3 % и давящей повязкой — в 27 % случаев. При наложении жгута допускались ошибки, т.е. там, где можно было ограничиться давящей повязкой, применяли жгут. В последних вооруженных конфликтах эти ошибки стали реже. Изменились характер и качество догоспитальной помощи. Первая врачебная помощь в последнем вооруженном конфликте в Чеченской республике (1999—2001) стала основным видом догоспитальной помощи. Использование вертолетной эвакуации раненых позволило реализовать концепцию ранней специализированной помощи. Частота применения жгута для остановки кровотечения снизи-

590

лась по сравнению с данными афганской войны и составляет 18,9 % за счет более широкого применения давящей повязки [Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2000].

На этапе первой врачебной помощи проводят следующие мероприятия: временную остановку кровотечения, проверку правильности наложения давящей повязки или жгута, возмещение кровопотери кровезаменителями, профилактику инфекционных осложнений. При сортировке всех раненых с продолжающимся кровотечением, с наложенными давящими повязками или жгутами направляют в перевязочную, где выполняют временную остановку кровотечения или контролируют наложенные ранее жгуты. При возобновлении кровотечения вновь накладывают давящую повязку или производят тампонаду раны. Наложить кровоостанавливающий зажим на видимый в ране сосуд удается в очень редких случаях. При отсутствии кровотечения после снятия жгута необходимо проверить состояние периферических сосудов раненой конечности. Если рана дырчатая, жгут остается на конечности незатянутым (провизорный жгут). Такой же тактики придерживаются при обширных ранах, если нет признаков повреждения крупных магистральных сосудов. Во время эвакуации раненых сопровождающего инструктируют о необходимости применения давящей повязки или жгута при первых признаках возобновления кровотечения.

В МПП должна быть определена величина кровопотери (методом определения относительной площади крови, по таблице Барашкова и др.). Различают три степени кровопотери (О.К.Гаврилов): легкой степени — 0,75—1 л; средней степени — 1,5—2 л; тяжелой степени — 2—2,5 л и больше.

При тяжелой и средней степени кровопотери при условии остановленного кровотечения раненому необходима трансфузия 500—1000 мл полиглюкина или другого кровеза-

менителя. Всем раненым с кровопотерей назначают обильное питье (щелочные растворы). Адекватная иммобилизация раненой конечности обязательна. Раненых с повреждением сосудов эвакуируют в первую очередь. Экстренная эвакуация санитарным транспортом — залог благоприятного исхода ранения и сохранения конечности.

Квалифицированную хирургическую помощь оказывают хирурги общего профиля; она направлена на спасение жизни раненого устранением острой кровопотери, выведением его из шока, окончательной остановкой кровотечения. При необходимости и при достаточной квалификации хирургов может быть наложен сосудистый шов. На этапе квалифицированной хирургической помощи (ОМедБ, ОМО) раненых с повреждением сосудов направляют в перевязочную или операционную в первую очередь. Показанием к операции являются признаки ранения сосуда. Если симптомы повреждения сосуда неотчетливые, то ревизия сосудистонервного пучка обязательна в следующих случаях:

•при обширной зияющей ране, создающей вероятность внезапного

иобильного кровотечения;

•при наличии раны, которая не допускает наложения давящей повязки или жгута;

•при не пульсирующей, но значительной по размерам гематоме.

Отсрочка операции допустима только с ранениями дырчатого характера, с раневым каналом, проходящим через толстые слои мышц, при отсутствии наружного кровотечения, значительно или быстро нарастающей гематомы и признаков нарушения кровоснабжения конечности. При комбинированных радиационных поражениях, в скрытом периоде лучевой болезни отсрочка операции даже в крайних случаях нежелательна.

Основными методами окончательной остановки кровотечения при ранении крупного сосуда являются:

•восстановление целости сосуда (сосудистый шов, протезирование);

•перевязка сосуда в ране;

•перевязка сосуда на протяжении;

•тампонада раны (как вынужденный метод).

Методом выбора окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов в период ВОВ являлась пе-

ревязка в ране обоих концов сосуда, сочетавшаяся с активной хирургической обработкой раны. Если после лигирования артерии отмечалось резкое побледнение конечности, производили перевязку вены по В.А.Оппелю. В настоящее время это положение не находит широкого применения. При соответствующей обстановке может быть произведена поясничная симпатэктомия на стороне ранения сосуда. В условиях современной войны применяют все виды окончательной остановки кровотечения. Однако показания к тому или иному виду операции определяются не только чисто хирургическими показаниями, но прежде всего боевой, тыловой и медицинской обстановкой. На этапе квалифицированной медицинской помощи применяют восстановительные операции на сосудах.

Сосудистый шов наиболее полно воплощает принципы современной восстановительной хирургии. Он показан прежде всего при явной недостаточности коллатерального кровообращения в раненой конечности, о чем свидетельствуют отсутствие кровотечения из периферического конца пересеченной артерии (симптом Кенона—Генле—Лексера), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. Опыт сосудистых хирургов показывает, что наиболее простым и надежным является ручной шов по методике Карреля или Морозовой, хотя в ряде случаев может применяться механический шов, наложенный сосудосшивающим аппаратом.

В тех случаях, когда сближение концов поврежденной магистральной артерии невозможно из-за боль-

591

шого ее дефекта (более 4 см), применяется протезирование сосуда с помощью аутовены, консервированных гомотрансплантатов или искусственных протезов. Наиболее эффективной оказалась пластика артерии с помощью аутовенозного трансплантата. На втором месте стоят искусственные протезы. Их применяют при диаметре поврежденного сосуда не менее 6—8 мм. При невозможности восстановить целость сосуда может быть использовано временное шунтирование. Техникой этой операции должен владеть каждый военно-полевой хирург. Однако широкое применение временного внутрисосудистого протезирования поврежденных артерий конечностей на этапе квалифицированной хирургической помощи в ходе последних локальных войн сопровождалось большим числом ампутаций [Самохвалов И.М., 2000].

Сосудистый шов не должен применяться при развитии инфекционного процесса в ране, если над сшитым сосудом рана полностью открыта, при загрязнении ран радиоактивными и отравляющими веществами.

Операция на сосуде может быть разделена на два этапа: в ОМедБ или ОМО сосуд перевязывают, раненого в экстренном порядке доставляют в специализированный госпиталь, где и производят операцию на сосуде. При невозможности восстановительной операции на сосуде прибегают к перевязке обоих его концов в ране.

На этапе специализированной хирургической помощи выполняют все виды восстановительных операций на сосудах, компенсируют кровопотерю, проводят лечение и профилактику ишемического синдрома. Оптимальными сроками для оказания специализированной помощи при повреждениях магистральных сосудов принято считать 6—8 ч после ранения. Наложение циркулярного сосудистого шва остается самым распространенным видом сосудистых операций. В Афганистане при ранении магистральных артерий сосудис-

592

тый шов был выполнен у 36,9 %, пластика аутовеной — у 41,1 %, перевязка артерии — у 15,9 % раненых. Синтетические протезы для артерий применялись в единичных случаях. На этапе квалифицированной помощи временное шунтирование проведено у 16 % раненых. В 40 % случаев шунт тромбировался в первые 5 ч [Ерюхин И.А., 1991].

Из 169 раненых в чеченской войне с повреждением магистральных артерий конечностей циркулярный сосудистый шов применен у 34 (20,1 %), боковой — у 8 (4,7 %), аутовенозное протезирование — у 45 (26,6 %), перевязка сосуда — у 63 (37,2 %), временное протезирование — у 18 (10,6 %) раненых. При выполнении сосудистого шва общими хирургами в медицинских отрядах специального назначения частота тромбозов сосудов составила 45,5 %, в специализированном госпитале частота ретромбозов была в 4 раза меньше.

Необходимость восстановления магистрального кровотока определяется степенью ишемии тканей дистальнее ранения сосуда. Наиболее распространенной среди военно-полевых хирургов классификацией, применяемой при клинической оценке тяжести ишемических расстройств в тканях поврежденной конечности, является классификация В.А.Корнилова. Он выделил три степени ишемии тканей:

■ компенсированную ишемию — активные движения в конечности и чувствительность дистальнее места ранения сохранены, восстановительные операции на поврежденном сосуде не проводятся;

■ некомпенсированную ишемию — отсутствуют активные движения, резко снижаются тактильная и болевая чувствительность в конечности, восстановление кровотока необходимо в ближайшие часы после ранения;

■ необратимую ишемию — локальная или тотальная мышечная контрактура, операции на сосудах не показаны.

▲ускорением эвакуации раненых

споля боя. Средний срок поступления в госпиталь равен 1,5 ч;

▲усовершенствованием методов реанимации (гемотрансфузии до поступления в госпиталь);

▲ восстановительными операциями на сосудах. Соблюдается принцип: реанимация, эвакуация, специализация.

Повреждения вен. По статистике Великой Отечественной войны, частота изолированного повреждения вен в лечебных учреждениях воинского и армейского районов наблюдалась в 2,5—3,2 % случаев. По отношению ко всем ранениям сосудов повреждения вен составили 13,7 %. По данным Rich (1970), во Вьетнаме изолированные ранения вен встречались в 5,6 %, а ранения вен нижних конечностей — в 65 % случаев. В Афганистане изолированное ранение вен зарегистрировано у 21 % раненых.

Признаки повреждения вен — обильное кровотечение, гематома в области сосуда, расположение раны в проекции вены, цианоз кожи, набухание периферических подкожных вен, отек конечности.

Остановку венозного кровотечения производят следующим образом: перевязка обоих концов вены в ране, боковой шов, циркулярный шов, пластика вены, наложение зажимов с оставлением их в ране.

Лечение огнестрельных ранений и закрытых повреждений магистральных кровеносных сосудов — трудный раздел военно-полевой хирургии. При оказании помощи раненым с повреждением сосудов фактор времени (сроки восстановления кровотока в поврежденном сосуде) имеет решающее значение.

На 6-й (XI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва—Красногорск, 1997) была принята резолюция по лечению ранений и повреждений магистральных сосудов. Обобщение опыта работы специализированных групп травматологов и сосудистых хирургов в ло-

38*

кальных военных конфликтах позволило выработать принципиальные установки лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов, нанесенных современным оружием. Современные огнестрельные ранения артерий являются сложными и сопровождаются обширными разрушениями тканей с повреждением костей (55 %), нервов (47,7 %) и магистраль-

ных вен (50,3 %).

Для остановки кровотечения при ранении сосудов конечностей на догоспитальном этапе показания к наложению кровоостанавливающего жгута должны быть строго ограничены. Его следует применять при отрыве и разрушении конечности, а также при неэффективности остановки артериального кровотечения более щадящими методами (давящая повязка, тугая тампонада).

Наличие сложных ранений с одновременным повреждением артерии, вен, нервов и костей сопровождается шоком у 90 % пострадавших, что требует проведения реанимационных мероприятий: эффективной временной остановки кровотечения, инфузион- но-трансфузионной терапии, стабилизации гемодинамики.

Должна быть выполнена полноценная хирургическая обработка с восстановлением разрушенных анатомических образований. При возникновении трудностей восстановление нервных стволов может быть осуществлено в позднем периоде.

Основным методом лечения ранений сосудов должно быть восстановление магистрального кровотока наложением сосудистого шва. При дефекте более 2 см показано использование для пластики аутовены. Применение протезов допустимо в крайних случаях.

Необходимо стремиться к восстановлению артерии в сроки, не превышающие 6 ч после ранения. Одновременно следует восстанавливать и поврежденную магистральную вену. При ишемии конечности свыше 6 ч одновременно с пластикой артерии

595

Острая артериальная непроходимость (ОАН) — собирательное понятие, которое включает эмболию, тромбоз и спазм артерий. Термин "острая артериальная непроходимость" как объединяющий образ прочно укоренился в практической медицине, поскольку, несмотря на различные причинные факторы и особенности клинического течения, он всегда проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением

596

артериального кровотока в конечности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизнеспособности.

При этом выраженность острой ишемии и темпы ее прогрессирования могут быть различными и зависят от сочетания многих факторов, начиная от первопричины, ее вызвавшей, до различных сопутствующих заболеваний органов и систем. Это состояние не следует смешивать с прогрессированием хронической ишемии, хотя темп этих изменений

(в частности, переход из стадии "перемежающейся хромоты" к ночным болям и далее дистальным некрозам) может быть относительно быстрым и занимать несколько недель или месяцев.

Эмболия — термин, введенный в

практику R.Virchov для обозначения ситуации, при которой происходят отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии.

Острый тромбоз — внезапное ост-

рое прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (тромбангиит, атеросклероз) сосудистой стенки или ее травмы.

Спазм — функциональное состояние, развивающееся в артериях мышечного и смешанного типа в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебит, ятрогенные повреждения — пункция, катетеризация).

ОАН — одно из наиболее опасных осложнений заболеваний сердца и магистральных сосудов (ревматические пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты и крупных артерий). Основными причинами ОАН являются эмболии (до 57 %) и острые тромбозы (до 43 %) [Haimovici Н., 1996]. По данным отечественных и зарубежных хирургов, развитие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к гибели 20—30 % и инвалидизации 15— 25 % больных [Савельев B.C., 1987].

Частота ОАН в последние годы имеет тенденцию к увеличению. Данные, полученные госпиталем Форда, показывают увеличение числа поступивших больных с эмболиями в среднем с 23,1 на 100 тыс. поступле-

ний в 1950-1964 гг. до 50,4 на 100

тыс. (в 1960—1979 гг.). Это связано не только с улучшением диагностики и распознавания этой патологии, но, без сомнения, и с ростом числа пожилых пациентов, увеличением про-

должительности жизни больных с кардиальной патологией и более частым применением сердечных и сосудистых эксплантатов, а также увеличением инвазивных методов исследования.

Изучение проблемы острой артериальной непроходимости привлекает внимание исследователей с давних времен. Первые основные положения учения о тромбозах и эмболиях были сформулированы в работах R.Virchov (1846—1856), который ввел понятие "эмболия" и теоретически обосновал эмболическую непроходимость артерий. Термин "эмбол" произошел от греческого "embolos", что обозначает "затычка" или "закупорка". В России уже в 1863 г. появилось сообщение И.Ф.Клейна "О тромбозе, эмболии и хоремии", в котором автор рассматривал острую артериальную непроходимость не как механическое нарушение кровотока в магистральных сосудах, а как общее заболевание. В 1895 г. И.Ф.Сабанеев впервые в мире попытался удалить эмбол из бедренной артерии, однако, к сожалению, попытка была неудачной и пришлось ампутировать конечность. Через 2 года русский хирург Р.Р.Вреден выполнил ретроградную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную артерию. Операция имела частичный успех. Лишь в 1911 г. Georges Labey произвел первую в мире успешную эмболэктомию из бедренной артерии; случай был доложен

M.Mosny и M.J.Dumont на заседании Медицинской академии в Париже

[Panetta T. et al., 1986]. Чрезвычайно много для популяризации этой операции сделал шведский хирург Е.Кеу. В нашей стране первые крупные отечественные исследования проведены в клинике им.С.И.Спасокукоцкого [Жмур В.А., 1940; Савельев B.C., Затевахин И.И., 1970]. Первая монография по данной проблеме вышла в свет в 1955 г. и принадлежит перу З.В.Оглобиной. Дальнейшее развитие эта проблема получила в школах В.С.Савельева и Б.П.Петровского.

597

Этиология. В 90—96 % случаев причиной артериальных эмболии являются заболевания сердца, такие как атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда и ревматический порок. Статистика последних лет связывает 60—70 % эмболии с ИБС и ее осложнениями

[Fogarty T.Y. et al., 1971; Abbott W.M. et al., 1982]. Примерно в 6—10 % случаев причиной эмболии является острая или хроническая аневризма левого желудочка сердца. При ревматических пороках тромботические массы чаще локализуются в полости левого предсердия, в то время как при атеросклеротической кардиопатии источник эмболии — левый желудочек.

Удельный вес ревматических поражений сердца (в основном стенозов митрального клапана) как причины артериальных эмболии стабильно снижается. Изолированное поражение аортального клапана редко осложняется эмболией ввиду редкости возникающей фибрилляции предсердий.

Вне зависимости от основного заболевания мерцательная аритмия имеет место в 60—80 % случаев. С высокой долей вероятности это позволяет говорить о ее значении в формировании и мобилизации сердечных тромбов, что приводит к периферической тромбоэмболии [Abbott W.M. et al., 1982; Freischlag G.A. et al., 1989].

Образование тромба особенно часто происходит в ушке левого предсердия и является вторичным по отношению к возникающему стазу крови в несокращаемом предсердии. При этой локализации стандартная эхокардиография часто недостоверна для выявления тромба. Поэтому отсутствие интракардиального тромба по данным эхокардиографии не позволяет исключить сердце как источник эмболии, т.е. сердечная аритмия является надежным индикатором причины эмболии при острой артериальной непроходимости.

Инфаркт миокарда — следующая

598

наиболее частая причина артериальной эмболии. Исследование T.Panetta и соавт. (1986) из Далласа (США), основанное на 34-летнем опыте лечения 400 больных, доказало, что причиной артериальной эмболии в 20 % случаев являлся инфаркт миокарда, приводящий к образованию тромба в левом желудочке при передних трансмуральных инфарктах и в области верхушки левого желудочка при субэндокардиальном инфаркте или инфаркте задней стенки.

По данным H.K.Hellerstein (16),

пристеночный тромб был найден в 44 % аутопсий больных, умерших от инфаркта миокарда. Однако, несмотря на то что тромб образуется приблизительно у 30 % больных с острым трансмуральным передним инфарктом, эмболия возникает лишь" в 5 % случаев (7, 18).

Darling R.C. и соавт. (1967) из Массачусетского госпиталя приводят данные, что острый инфаркт миокарда был источником артериальной эмболии более чем у половины больных, поступивших без мерцательной аритмии, и обычно развивался в среднем за 14 дней до эмболии.

Перенесенный инфаркт миокарда может быть причиной эмболии и после длительных промежутков времени в связи с образованием зон гипокинезии или желудочковых аневризм. Несмотря на то что тромб находится внутри аневризмы у половины пациентов, эмболия наступает всего в

5 % случаев [Machleder H.I. et al.,

1986]. Обычно эмболия возникает в течение 2—6 нед после инфаркта, но может наблюдаться и в более длительные промежутки времени

[Levine J.P. et al, 1986].

Искусственные клапаны также являются источниками эмболии, так как образование тромба может происходить вокруг фиксирующего кольца клапанов.

Источниками эмболии могут служить предсердная миксома [Campbell

Н.С. et al., 1980; Elliott J.P. et al.,

1980] и вегетации на клапанах у

больных с эндокардитами. Частота бактериальных эндокардитов увеличивается в последние годы из-за распространения наркомании среди мо-

лодых людей [Galbraith К. et al., 1985].

Поэтому тщательное исследование эмболических масс, включающее макро- и микроскопические методы, и бактериологический анализ необходимы во всех случаях эмболии.

Аневризмы аорты и ее ветвей являются источником эмболии в 3—4 % всех случаев. Наиболее часто происходит эмболизация пристеночным тромбом из аневризм аортоподвздошной зоны, бедренной и подколенной артерий. Изъязвленные проксимально расположенные атеросклеротические бляшки также могут являться местом образования тромба и последующей эмболизации [Lapeyre A.S., 1985].

К редким причинам артериальной эмболии относятся пневмония, опухоли легких, тромбоз вен большого круга кровообращения при врожденных пороках сердца (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки), незаращении овального окна или открытом артериальном протоке, при которых возникают так называемые парадоксальные эмболии. При пневмонии тромботические массы образуются в легочных венах и затем с током крови попадают в левое предсердие, левый желудочек и после этого — в артерии большого круга кровообращения. При опухоли легкого возможна эмболия как опухо-

левыми клетками [Groth K.E., 1940],

так и тромбами из легочных вен вследствие их тромбоза, вызванного опухолью.

Одной из причин эмболии верхних конечностей является добавочное шейное ребро, что может привести к сегментарному стенозу подключичной артерии и развитию постстенотического расширения, в котором образуются пристеночные тромбы.

В 5—10 % случаев источник эмболии остается неизвестным и не мо-

жет быть выявлен ни клинически, ни даже на вскрытии.

Анализ популяции пациентов с артериальной эмболией выявил постепенное, но определенное увеличение частоты факторов риска у типичного больного с эмболией (старческий возраст, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, хроническая артериальная недостаточность), которые нивелируют технические достижения в хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода и не позволяют значительно снизить летальность у этой категории больных. Указанные особенности были отражены в серии исследо-

ваний [Campbell Н.С. еу al., 1980],

проведенных Массачусетским госпиталем (773 больных с 974 эмболиями, церебральные эмболии исклю-

чены) (табл. 11.2).

Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки либо как вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-сте- нотического процесса. Первичные острые тромбозы (42 %) клинически мало отличаются от артериальных эмболии. Характерно внезапное начало. Вторичные острые тромбозы (62 %) отличаются меньшей внезап-

Таблица 11.2. Причина эмболии в разные периоды исследования (в процентах)

599