Аллергические реакции (методичка СПб)

4. Наличие очагов грибковой инфекции (онихомикозы, грибковый дисбактериоз и др.).

2 этап. Физикальное исследование строго по системам согласно стандартной схемы об- следования. Особенно внимательно исследуют те системы, на поражение которых указывают данные аллергологического анамнеза.

3 этап. Кожные пробы — это простой и достоверный метод выявления сенсибилизации. Наиболее часто этот метод используется в диагностике аллергических реакций 1 типа (реа- гиновых реакций). Однако возможно участие 3 и 4 типа при постановке кожных проб (диаг- ностика грибковой сенсибилизации, туберкулиновые пробы). Выделяют аппликационные пробы, тест-уколом, скарификационные и внутрикожные пробы.

Показания и выбор аллергенов. Основное показание для проведения кожных проб — выявление аллергенов, контакт с которыми вызывает заболевание. При выборе аллергенов для проведения проб следует учитывать данные анамнеза. Существуют диагностические препараты аллергенов для кожных проб.

Общие требования

1.Кожное тестирование проводят только в период ремиссии заболевания.

2.В случае расхождения данных анамнеза и данных, полученных при проведении кожно- скарификационнго тестирования возможно проведение внутрикожной пробой.

3.Любое кожное тестирование может дать системную реакцию в виде анафилактического шока или обострения со стороны шокового органа.

4.Кожные пробы может проводить лишь специально обученная медицинская сестра, но оценивает результаты и присутствует во время проведения проб врач обязательно.

5.Перед постановкой проб следует заранее отменить приём антигистаминных препара- тов, причём этот срок во многом зависит от группы, к которой относится этот препарат. При- ем большинства H1-блокаторов прекращают за 48 ч, лоратодина, цитиризина за 96 ч, а асте- мизола за 4 недели до исследования. Теофиллин, адреномиметики (ингаляционные и для приема внутрь), препараты из группы кромонов и недокромила не влияют на кожную чувст- вительность. Единого мнения о влиянии ингаляционных кортикостероидов на кожную чув- ствительность. Есть сообщения об угнетающем влиянии их на кожную чувствительность.

Техника проведения кожных проб 1. Скарификационные тесты

В России до настоящего времени наиболее распространено проведение скарификационного тестирования. Метод более чувствителен, чем прик-тест, но даёт больше ложноположительных

41

результатов. Выбор аллергенов для постановки кожных тестов диктуется данными, получен- ными при сборе аллергологичсского анамнеза.

При этом типе КП на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2—2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена ска- рификатором производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов.

Через 10 минут капли удаляют, а ещё через 10 минут (всего через20 мин после начала скарификаций) проверяют, не появились ли эритема и волдырь. Измеряют наибольший диа- метр волдыря и венчик гиперемии в миллиметрах. Параллельно с тестированием аллергенов ставится контроль с разводящей жидкостью и с 0,01% раствором гистамина. Пробы можно оценивать, только если контроль оценивается отрицательно, а реакция на гистамин – положи- тельная. Одномоментно детям раннего возраста допустима постановка не более 5 проб с неин- фекционными аллергенами и не более 10 у детей старшего возраста. Для выявления неинфек- ционной сенсибилизации используются наборы пылевых, пыльцевых, пищевых аллергенов, представляющих собой водные экстракты с концентрацией белка 1000—10000 ед. бел-

кового азота (Protein-Nitrogen Unit — PNU) в 1 мл.

Скарификационные КП применяют в случаях, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при поллинозах, атонической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они выявляют только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 15—20 мин.

В таблице 2.1 представлены критерии оценки интенсивности скарификационных проб с не- инфекционными аллергенами.

Для заключения о диагностической значимости кожных проб с неинфекционными аллер- генами достаточно совпадение анамнестических сведений с кожными реакциями от + + и вы- ше для детей до 3 лет и от +++ и выше для детей после 3 лет.

42

Нередко помимо местной реакции при постановке кожных проб возникают и общие реак- ции со стороны шокового органа, как правило, через 10—180 мин после тестирования. Нали- чие общих реакций служит абсолютным подтверждением диагностической значимости тести- руемых аллергенов.

Получение сомнительных результатов кожного тестирования, расхождение данных анамнеза с данными, полученными при кожно-скарификационном тестировании, требует углубление аллергологического обследования.

2. Внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах скарификационных проб. Для развития положительной реакции при внутрикожных пробах требуется более низ- кая доза аллергена. Аллерген, вызвавший сомнительную скарификационную пробу, при внутрикожном введении может привести к выраженной местной и даже к системной реак- ции.

Всвязи с повышенным риском развития системной реакции внутрикожную пробу проводят

сиспользованием разведённого (в 100 раз и более по сравнению с используемым для скарифи- кационного теста) раствора аллергена.

Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной при- роды.

Вкачестве положительного контроля так же используется 0,01% раствор гистамина, ре- акция на который должна быть положительная, в качестве отрицательного контроля — раз- водящая жидкость. Расстояние между участками введения аллергенов и контрольными про- бами должно быть больше, чем при проведении скарификационных проб. Для проведения внутрикожной пробы используют внутреннюю поверхность предплечья. В предварительно обезжиренный участок кожи спиртом внутрикожно вводятся аллергены расстояние, между которыми должно быть не менее 2,5 см. В туберкулиновый шприц набирают 0,1 мл экстрак- та аллергена. Поскольку появление волдыря при внутрикожном введении воздуха можно принять за положительную реакцию, необходимо полностью удалить пузырьки воздуха из шприца. Кожу растягивают и вводят иглу под углом 45° срезом вниз. Срез иглы должен пол- ностью погрузиться в кожу. После введения примерно 0,02 мл раствора должна образоваться папула диаметром 1—3 мм. Если раствор попадает под кожу или вытекает наружу, папула отсутствует. В этом случае аллерген вводят повторно в другое место. Реакцию оценивают через 20 мин. Чтобы границы волдыря были видны отчетливо, кожу вокруг него несколько растягивают двумя пальцами. При оценке результатов обращают внимание на форму волды-

43

ря. В случае неровных границ волдыря, это отмечают в результатах исследования как псев- доподии.

В таблице 2.2 представлены результаты оценки внутрикожных проб.

Кожные пробы малоинформативны при диффузном поражении кожи. Для диагностики лекарственной аллергии кожное тестирование используется крайне редко, поскольку обычно аллергию вызывает не сам препарат, а его метаболиты, определить которые невозможно. Кожные пробы проводятся только с белковыми аллергенами, например с инсулином, сыво- ротками, и пенициллинами.

Только совпадение положительных результатов кожного тестирования с аллергологиче- ским анамнезом, подтверждающим наличие сенсибилизации, позволяет точно определить причинно-значимый аллерген. Отрицательные результат кожных тестов и отсутствие анам- нестических данных исключают участие данного аллергена в развитии патологии.

Причиной ложноотрицательных результатов может быть пониженная реактивность ко- жи у детей раннего возраста (до 5 лет).

3. Прик-тест.

Техника prick-тестов отличается тем, что аллергены, гистамин и разводящая жидкость

вносятся в эпидермис кожи с помощью специальных одноразовых ланцетов посредством укола. Место постановки и дезинфекция кожи такая же, как и у скарификационных тестов. Реакцию читают через 10–15 мин (табл. 2.3).

Тестирование обычно проводят на ладонной поверхности предплечья или на спине. Кожу обезжиривают спиртом. Далее наносят по 1 капле аллергенов на расстоянии 4-5 см друг от друга.

44

В качестве отрицательного контроля используют разводящую жидкость, положительного гис- тамин. Можно использовать различный инструмент, обычно применяют скарификатор или специальный шприц для прик-теста, которыми и прокалывают кожу через каплю раствора ал- лергена. Прокол должен быть достаточным по глубине, но не до крови. Оценку реакции прово- дят через 20 мин; если до истечения этого времени развивается выраженная реакция, то каплю аллергена следует удалить, чтобы избежать общих реакций. В таблице 2.3 представлены ре- зультаты оценки prick-тестов

4. Аппликационные тест.

Аппликационные кожные тесты (path-tests) используются для диагностики контактного аллергического дерматита и фотоаллергических реакций. В последние годы обсуждается возможность их использования у больных атопическим дерматитом.

Применяют при аллергических заболеваниях на не затронутых повреждением участ- ках кожи. Аллергенами чаше всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей.

Механизм реакции заключается в том, что нанесенный на кожу больного аллерген взаи- модействует с Т-лимфоцитами и антиген-презентирующими клетками (клетками Лангер- ганса и макрофагами). При наличии сенсибилизации это приводит к развитию воспаления, выраженность которого оценивается по специальной шкале (см. табл.2.4).

Для постановки и оценки кожных тестов требуется 3–4 визита больного к врачу. В первый раз осуществляется нанесение аллергена на кожу. Через 48 часов лоскуты снимают и через 15–20 мин оценивают местную реакцию. Окончательное заключение делают при осмотре че- рез 72 часа. Если в месте аппликации аллергена возникает выраженное жжение и зуд, то паци- ент должен обратиться к врачу. В этом случае лоскут снимают ранее 2-х суток. Реакцию оценивают, пользуясь специальной шкалой.

45

Таблица 2.4

Шкала для оценки аппликационных кожных тестов с аллергенами (Паттерсон Р., 2000)

Следует отметить, что топические и системные стероиды могут оказывать существенное влияние на результаты тестирования и не должны применяться в течение 2 недель перед его проведением.

Техника постановки кожных проб варьирует. Обычно раствором аллергена смачивают кусочек марли размером около 1–2 см и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейкопластырем. Результаты оценивают через 20 мин, 5—6 час и 1—2 сут. За рубежом используют стандартизирован- ные тест-системы. Они изготавливаются из полиэфирной пленки с введенными в гидрофиль- ный полимер аллергенами. Когда полоски прикрепляются к коже, пот размягчает пленку и способствует выделению аллергенов. Широко применяются специальные камеры из инерт- ных материалов (например, Finn Chamber), которые позволяют точно локализовать место введения аллергена.

Для выполнения аппликационных тестов рекомендуется использовать стандартизиро- ванные аллергены, которые не обладают раздражающим действием на кожу (табл. 2.5). Са-

мостоятельно приготовленные и тщательно не стандартизированные растворы аллергенов могут привести как к ложноположительным так и к ложноотрицательным результатам.

Важно отметить, что как prick-тесты, так и внутрикожные пробы имеют свои достоинст- ва и недостатки (табл. 2.6).

46

Таблица 2.5

Стандартизированные наборы аллергенов для выполнения аппликационных кожных тестов (Kalish R.S. ,1997)

47

В некоторых случаях кожное тестирование не дает достоверной информации об этиоло- гии аллергического заболевания.

Причины ложно-отрицательных результатов:

1)неправильное хранение аллергенов;

2)неправильная техника выполнения проб;

3)снижение реактивности кожи (пожилой возраст, низкая температура при охлажде- нии, индивидуальные особенности и др.);

4)рефрактерный период после системной аллергической реакции, связанный с потреблением IgE и уменьшением его концентрации на тучных клетках кожи. Поэтому кожное тестирование це- лесообразно выполнять не ранее, чем через 3-4 недели;

5)прием лекарственных препаратов, тормозящих развитие реакций немедленного типа

(табл. 2.7).

Причины ложно-положительных результатов:

1)нарушение техники постановки кожных проб и изменение свойств аллергенов (низкий рН, изменение осмолярности растворов, инъекции большого объема и др.);

2)прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, являющихся либераторами гис- тамина;

3)выраженный кожный дермографизм.

Результаты тестирования должны обязательно сопоставляться с клиническими данными. Возможно появление положительных кожных проб у пациентов, не имеющих клинических симптомов заболевания. Причинами этого является латентная сенсибилизация или сенсиби- лизация к аллергенам у больных, имевших ранее клинические симптомы.

Таблица 2.7

Лекарственные препараты, тормозящие развитие кожных реакций немедленного типа (Slavin R.G., 1999)

48

В случаях расхождения данных кожного тестирования с данными анамнеза, клинических данных и лабораторной диагностики проводят провокационные пробы.

4этап. Провокационные пробы — метод выявления сенсибилизации, основанный на введении аллергена в орган-мишень или выявления повышенной реактивности бронхов при ингаляции медиаторов анафилаксии.

Провокационные тесты — наиболее достоверный метод аллергологической диагности- ки, однако и наиболее опасный. Предсказать реакцию больного на провокацию невоз- можно, что требует наличия строгих показаний для их проведения.

Показаниями к проведению провокационных проб с аллергенами являются:

а) расхождения между данными аллергологического анамнеза, результатами кожно-

го тестирования и лабораторными тестами б) сомнительные результаты кожных проб с неинфекционными аллергенами при от-

четливых анамнестических данных Так же, как и кожные пробы с аллергенами, провокационные пробы могут прово-

диться только в период полной ремиссии заболевания.

По способу введения аллергена различают назальные, конъюнктивальные, ингаляцион- ные провокационные пробы. У больных с пищевой аллергией подозреваемый пищевой про- дукт дается больному через рот.

Основное преимущество провокационных проб перед кожными заключается в большей достоверности их результатов. Так, при положительной кожной пробе провокационная проба

стем же аллергеном часто бывает отрицательной, однако если провокационная проба поло- жительна, кожная проба, как правило, также бывает положительной.

Основные недостатки провокационных проб заключаются в следующем:

– в один день можно провести пробу только с одним аллергеном;

– результаты исследования с трудом поддаются количественной оценке, особенно при аллергическом рините или конъюнктивите;

– плохо поддаются стандартизации;

– сопряжены с высоким риском тяжелых аллергических реакций, например бронхоспаз- ма, в связи с этим их должен проводить только врач. Провокационные пробы противопока- заны, если в анамнезе есть указания на немедленное развитие крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма или анафилактического шока при контакте с данным аллергеном.

1.Назальный провокационный тест

Назальный провокационный тест проводится при наличии клиники аллергического ринита или риносинусита. Перед проведением провокационного теста для исключения неспецифиче- ской реакции слизистой полости носа в один носовой ход закапывают разводящую жид-

49

кость, если через 10—20 мин. не появляется заложенность носа, выделения, чихание, в противоположную ноздрю последовательно, через каждые 15—20 мин., закапываются не- сколько капель аллергена в возрастающих концентрациях (от 1/100000 до 1/10). Тест считается положительным при появлении через 10—20 мин. после нанесения очередно- го разведения испытуемого аллергена заложенности носа, ринореи, чихания. После полу-

чения положительной назальной провокационной пробы необходимо сразу же промыть слизистую носа физиологическим раствором и закапать сосудосуживающие препараты. В случае генерализованной реакции по мимо указанных мероприятий показано парен- теральное введение гормонов, антигистаминных препаратов и адреномиметиков.

2.Конъюнктивальный тест проводится при подозрении на наличие у больного аллерги- ческого конъюнктивита. Для проведения пробы используются двукратные разведения по- дозреваемого аллергена от 1/1200 до 1/2. Первоначально закапывается разводящая жид- кость для выявления неспецифической реакции. При отсутствии гиперемии коньюнктивы, слезотечения начинают закапывать в противоположную глазную щель аллерген в посте- пенно возрастающей концентрации каждые 15–20 минут. Проба считается положительной, если после закапывания очередного разведения появляется зуд и отек века, гиперемия конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь. В этом случае конъюнктива промывается физио- логическим раствором, в коньюнктивальный мешок закапывается капли с глюкокорти- коидами, адреналин, внутрь даются аитигистаминные препараты.

3.Проведение ингаляционных провокационных тестов с ацетилхолином и гистамином и дистиллированной водой.

Эти тесты используют для выявления неспецифической гиперреактивности бронхов. Ис-

следуемое вещество вводится в дыхательные пути с помощью аэрозольного ингалятора в трёх последовательных концентрациях: для ацетилхолина – 0,1; 0,5 и 1,0 мг/мл, для гистами- на – 0,01; 0,05 и 0,1 мг/мл. Время каждой ингаляции – 3 минуты. Перерыв между ингаляция- ми (при отрицательном результате наименьшей концентрации) – 15 минут. Ингаляции с дис- тиллированной водой дозируют либо временем (при этом скорость потока остаётся неизме- ненной) либо используют одно и тоже время ингаляции, но меняют скорость воздушной струи. Положительная ингаляционная провокационная проба считается при появлении ау- скультативных признаком бронхиальной обструкции, падении скорости форсированного вы- доха (ОФВ1 или ПСВ ) более чем на 20%.

4.Проведение теста с физической нагрузкой на велоэргометре для оценки степени ги-

перреактивности бронхов.

Физическая нагрузка дозируется из расчета 1,5–2 ватт/кг (в зависимости от тяжести забо- левания). Время нагрузки- 6 мин. Частота сердечных сокращений не должна превышать

50