posibnyk_4_2012

11

H. influenzae

Виключені: хламiдiйна пневмонія (J16.0) вроджена пневмонія (Р23.-)

хвороба легiонерiв (А48.1)

J15.0 Пневмонія, яка спричинена K. pneumoniae

J15.1 Пневмонія, яка спричинена Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмонія, яка спричинена Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмонія, яка спричинена стрептококами групи В

J15.4 Пневмонія, яка спричинена іншими стрептококами

Виключено: пневмонія, спричинена: стрептокока групи В (J15.3) S. pneumoniae (J13) J15.5 Пневмонія, яка спричинена E. coli

J15.6 Пневмонія, яка спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями

J15.7 Пневмонія, яка спричинена M. pneumoniae

J15.8 Інші бактеріальні пневмонії

J15.9 Бактеріальна пневмонія невстановленої етіології

J16 Пневмонія, яка спричинені некласифікованими в інших рубриках збудниками

Виключені: орнiтоз (А70)

пневмоцистоз (В59) пневмонія:

•БДВ (J18.9)

•вроджена (Р23.-)

12

J18.1 Дольова пневмонія, неуточнена

J18.2 Гiпостатична пневмонія, неуточнена

J18.8 Інша пневмонія, збудник неуточнений

J18.9 Пневмонія, неуточнена

Примітка.* — зазначена пневмонія при захворюваннях, які класифіковані в інших рубриках, і що не містяться в рубриці «Пневмонія»

Однак на практиці етіологічна діагностика пневмонії у 50–70% хворих ускладнена через недостатню інформативність та значну тривалість традиційних мікробіологічних досліджень (відсутність у 20–30% пацієнтів продуктивного кашлю, неможливість виділення внутрішньоклітинних збудників при використанні стандартних діагностичних підходів, ідентифікація збудника можлива лише через 48–72 год після отримання матеріалу, труднощі в розмежуванні «мікроба-свідка» та «мікроба-збудника», розповсюджена практика застосування пацієнтами антибактеріальних препаратів до звернення за медичною допомогою). Тому в багатьох країнах світу використовують класифікацію, що враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє з досить високим ступенем ймовірності передбачити можливого збудника захворювання.

Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом), (НП) та госпітальну (нозокоміальну), (набуту в лікувальному закладі), (ГП).

Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія (табл. 3).

Таблиця 3. Класифікація пневмонії (R.Wunderink, G. Mutlu, 2006; зі змінами)

В деяких країнах світу виділяють так звану пневмонію, асоційовану з наданням медичної допомоги. Вона за умовами виникнення розглядається як негоспітальна, а за структурою збудників та профілем їх антибіотикорезистентності — як госпітальна. Пневмонія асоційована з наданням медичної допомоги — це пневмонія у будь-якого

13

пацієнта, що був госпіталізований на 2 або більше діб протягом 90 днів до інфекції, яка розвинулась нині; проживав у будинку для людей похилого віку або довгострокового догляду; отримував в/в антибактеріальну терапію, хіміотерапію або місцеве лікування рани протягом останніх 30 днів, або знаходився на гемодіалізу. Даний вид пневмонії на сьогодні ще не досить актуальний для України.

14

2. Негоспітальна пневмонія

2.1. Визначення та класифікація НП

Під негоспітальною пневмонією (НП) слід розуміти гостре захворювання, що

виникло в позалікарняних умовах (за межами стаціонару або пізніше 4 тижнів після виписки із нього, або було діагностовано в перші 48 годин від моменту госпіталізації) та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях; задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Негоспітальну пневмонію підрозділяють на наступні види: 1) НП у пацієнтів із відсутністю виражених порушень імунітету; 2) НП у пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету (а) синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД), б) інші захворювання/патологічні стани); 3) аспіраційна пневмонія. Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу; тяжкість оцінюють клінічно, а також за допомогою критеріїв, наведених у шкалі CRB-65 (див. далі рис. 3).

2.2. Епідеміологія НП

Згідно з результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень, захворюваність дорослих осіб (18 років та старше) на НП коливається в широкому діапазоні: від 1–11,6 випадку на 1000 осіб молодого та середнього віку і до 25–44 випадків на 1000 осіб старших вікових груп (65 років та більше). В США щорічно реєструють 5,6 млн хворих на НП, з яких біля 1,7 млн госпіталізують. З числа останніх безпосередньо від НП щорічно помирають більше 60 тис. осіб. Протягом року загальна кількість дорослих хворих (18 років та старше) на НП в 5 країнах Європи (Великобританія, Франція, Італія, Німеччина, Іспанія) перевищує 3млн осіб. В Російській Федерації в 2006 р. зареєстрували 591493 випадків захворювання, що склало 3,44 ‰ у осіб старше 18 років. Однак цей показник не відображає дійсної захворюваності НП в Росії, яка згідно розрахункам повинна досягати 14–15 ‰, а загальна кількість хворих щорічно перевищувати 1,5 млн осіб.

При НП найнижчу летальність (1–3%) реєструють у осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань. У осіб старших вікових груп за наявності супутніх захворювань (серцево-судинне захворювання, хронічне обструктивне захворювання легень, злоякісне новоутворення, алкоголізм, цукровий діабет, захворювання нирок та печінки та ін.), а також у випадку тяжкого перебігу НП цей показник досягає 15–30 %.

15

2.3. Етіологія та патогенез НП

Протиінфекційний захист нижніх дихальних шляхів здійснюється за допомогою механічних факторів (аеродинамічна фільтрація, розгалуження бронхів, надгортанник, кашель та чихання, коливальний рух війок миготливого епітелію слизової оболонки бронхів), а також механізмів неспецифічного та специфічного клітинного і гуморального імунітету. Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути як зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність.

Виділяють чотири шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:

·аспірація вмісту ротоглотки;

·вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;

·гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);

·безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування проникаючих ран грудної клітки.

Аспірація вмісту ротоглотки — основний шлях інфікування респіраторних відділів

легень при НП. За нормальних умов ряд мікроорганізмів, наприклад S. pneumoniae, можуть колонізувати ротоглотку, але нижні дихальні шляхи залишаються при цьому стерильними. Мікроаспірація вмісту ротоглотки — фізіологічний феномен, який відбувається у 40–70 % здорових осіб під час сну. Однак кашльовий рефлекс, відрегульований механізм мукоциліарного кліренсу, антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів та секреторних імуноглобулінів забезпечують елімінацію інфікованого секрету з нижніх дихальних шляхів та їх стерильність. У разі порушення цих механізмів «самоочищення» трахеобронхіального дерева, наприклад, при респіраторній вірусній інфекції, коли порушується функція війок епітелію бронхів та знижується фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів, створюються сприятливі умови для розвитку пневмонії. В окремих випадках самостійним патогенетичним фактором може бути велика кількість мікроорганізмів або проникнення до респіраторних відділів легень навіть поодиноких високовірулентних мікроорганізмів, стійких до дії захисних механізмів макроорганізму. Інгаляція аерозолю, який містить мікроорганізми, — менш поширений механізм розвитку НП і має основне значення при інфікуванні облігатними мікроорганізмами, наприклад Legionella spp. Ще менше значення (за частотою виявлення) мають гематогенне (наприклад, Staphylococcus spp.) та безпосереднє поширення збудника з вогнища інфекції.

16

З урахуванням наведених особливостей патогенезу НП очевидно, що її етіологія пов’язана з мікрофлорою верхніх дихальних шляхів. Серед численних видів мікроорганізмів, які колонізують верхні дихальні шляхи, тільки деякі (з підвищеною вірулентністю) здатні у разі проникнення до респіраторних відділів легень зумовлювати розвиток запальної реакції навіть при мінімальних порушеннях захисних механізмів. Залежність видового складу мікрофлори верхніх дихальних шляхів від характеру навколишнього середовища, в якому перебуває індивід, його віку та загального стану здоров’я дає можливість прогнозувати етіологію НП. Слід підкреслити, що нерідко у дорослих пацієнтів з НП відмічають змішану інфекцію (у 10–15 % випадків). Так, наприклад, майже в половини хворих з пневмококовою етіологією захворювання одночасно знаходять серологічні ознаки активної мікоплазменої чи хламідійної інфекції.

Спектр збудників НП має деякі відмінності у пацієнтів залежно від тяжкості перебігу захворювання, що визначає необхідне місце проведення лікування — амбулаторно чи в умовах стаціонару (терапевтичне відділення або відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

Упацієнтів з НП легкого перебігу, які не потребують госпіталізації, етіологія захворювання вивчена недостатньо через незначну кількість проведених досліджень. У 40– 50 % таких хворих можлива етіологічна верифікація захворювання. При засіві мокротиння найчастіше (в 9–36 % випадків) виявляють S. pneumoniae. Однак результати серологічних досліджень свідчать про суттєве етіологічне значення M. pneumoniae (в 13–37 % випадків) та

C. pneumoniae (до 17 %). В 5–10 % випадків збудником НП є H. influenzae, в 0,4–2,8 % —

Legionella spp., в 0,2–1,3 % — грамнегативні ентеробактерії, в 10–13 % — віруси.

У20–70 % хворих на НП середньотяжкого перебігу, які потребують госпіталізації у відділення терапевтичного профілю, не вдається визначити збудників захворювання. За даними мікробіологічних досліджень, домінуючим патогеном є S. pneumoniae (в 11–39 %

випадків), рідше визначають H. influenzae (в 4,0–9,5 %), Legionella spp. (в 3,6–7,5 %), M. catarrhalis (в 1,2–3,1 %), S. aureus (в 0,8–3,8 %), грамнегативні ентеробактерії (в 1,0 – 5,3 %), M. pneumoniae (в 4,1–14,6 %), C. pneumoniae (в 3,1–13,1 %) та віруси (в 8,9–12,8 %).

Основними збудниками НП тяжкого перебігу, яка загрожує життю пацієнта та є показанням для госпіталізації у ВІТ, є S. pneumoniae (в 21–22 % випадків), Legionella spp. (в 5,5–17,8 %), H. influenzae (в 3,8–5,3 %), S. aureus (в 7,0–8,7 %), грамнегативні ентеробактерії (в 1,6–8,6 %), M. pneumoniae (в 2,0–2,7 %) та віруси (в 4,0–9,7 %). За наявності у таких пацієнтів з НП тяжкого перебігу специфічних факторів ризику, наприклад бронхоектазів, серед потенційних збудників може бути P. aeruginosa. Однак в 50–60 % хворих етіологія НП з тяжким перебігом залишається невстановленою.

17

Важливе місце у хворих усіх груп в етіології НП займають респіраторні віруси (у 9–13

%випадків), серед яких провідними є віруси грипу (приблизно у 60 %).

Ухворих на аспіраційну НП найбільш характерними збудниками є анаеробні бактерії та представники родини Enterobacteriaceae.

Слід пам’ятати, що НП може бути пов’язана з новими, раніше не відомими збудниками. До них відносяться ТОРС-асоційований коронавірус, вірус пташиного і свинячого грипу, метапневмовірус та ін. В той же час деякі мікроорганізми не спричинюють розвиток бронхолегеневого запалення. Їх виділення з мокротиння, скоріш за все, свідчить про контамінацію матеріалу флорою верхніх дихальних шляхів, а не про етіологічну значущість цих мікробів. До таких мікроорганізмів належать: S. viridans; S. epidermidis та інші коагулазонегативні стафілококи; Enterococcus spp.; Neisseria spp.

2.4. Чутливість до антибіотиків основних збудників НП

В останні роки в усіх країнах світу відзначають збільшення кількості резистентних до антибактеріальних препаратів штамів S. pneumoniae, H. influenzae та M. catarrhalis, причому досить часто вони є полірезистентними, тобто стійкими до антибіотиків трьох класів і більше. Встановлені як загальні, так і регіональні тенденції розвитку антибіотикорезистентності, які слід враховувати при розробці стратегії і тактики лікування хворих на НП. На жаль, в Україні на сьогодні відсутній належний об’єм достовірних даних щодо антибактеріальної стійкості цих патогенів, тому доцільно враховувати результати досліджень, проведених в інших країнах, у першу чергу в Росії, Чехії, Словаччині та Польщі.

S. pneumoniae

Важливою проблемою в теперішній час є розповсюдження серед пневмокока штамів зі зниженою чутливістю до пеніциліну. В деяких країнах стійкість пневмокока до пеніциліну сягає 60 % штамів, причому багато з них є полірезистентними. Резистентність пневмокока до пеніциліну звичайно асоціюється зі стійкістю до цефалоспоринів I–II покоління, тетрациклінів, ко-тримоксазолу. В той же час зберігають активність цефалоспорини III–IV поколінь (крім цефтазидиму), «респіраторні» фторхінолони, ванкоміцин та лінезолід. Дані моніторингу резистентності клінічних штамів S. pneumoniae в Росії (в рамках багатоцентрового дослідження ПеГАС-III) свідчать про те, що рівень стійкості пневмокока до пеніциліну залишається стабільним і не перевищує 10 %, при цьому в більшості випадків виявляють помірностійкі штами. Всі штами пеніцилінорезистентного пневмокока зберігають чутливість до амоксициліну і амоксициліну/клавуланату, а резистентність до цефтриаксону складає 2,8 %. Стійкість S. pneumoniae до макролідів не перевищує 10 % штамів, однак у динаміці відмічають деяке зростання частки нечутливих до макролідів штамів пневмокока, а

18

також ріст його стійкості до кліндаміцину. Це може свідчити про зміну в Росії провідного фенотипу резистентності на користь більш широкого розповсюдження механізму модифікації мішені дії — метилування рибосом (MLS-фенотип). Високу активність по відношенню до S. pneumoniae в Росії зберігають «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин). Моніторинг чутливості S. pneumoniae до антибіотиків в Україні почали проводити з 2008 р. За попередніми даними (рис. 1), в нашій країні наявні дві основні проблеми щодо чутливості пневмокока до антибактеріальних засобів — його стійкість до ко-тримоксазолу (34 % штамів) та ципрофлоксацину (22 %). До всіх інших антибіотиків у пневмокока зберігається досить висока чутливість.

34,0

Кількість штамів - 50

22,0

6,0 4,0

2,0 2,0 2,0 2,0 2,0

Рис. 1. Резистентність (%) пневмокока до антибактеріальних препаратів в Україні в

2008–2009 рр.

19

H. influenzae

Провідний механізм резистентності H. influenzae пов’язаний із продукцією β-лактамаз, що гідролізують амінопеніциліни. На сьогоднішній день рівень β-лактамазопродукуючих штамів H. influenzae в деяких регіонах світу складає 38 %. У Росії в 2003–2005 рр. рівень стійкості до амінопеніцилінів серед клінічних штамів H. influenzae сягав 5,4 %. При цьому не виявили штамів, стійких до амоксициліну/клавуланату, цефалоспоринів III покоління (цефтриаксон), карбапенемів і фторхінолонів.

На жаль, в Україні поки що відсутні достовірні дані про антибактеріальну стійкість

H.influenzae.

M. catarrhalis

Провідним механізмом резистентності M. catarrhalis є продукція β-лактамаз, що гідролізують амінопеніциліни. На сьогоднішній день рівень β-лактамазопродукуючих штамів M. catarrhalis в деяких регіонах світу перевищує 90 %.

2.5. Діагностика НП

В загальному вигляді найбільш вагомі особливості клінічних та рентгенологічних ознак НП можуть бути сформульовані таким чином:

1.У незначної частини хворих клінічний перебіг НП може залежати від її етіології. Так, для пневмококової пневмонії характерні гострий початок, висока лихоманка, біль в грудях; для легіонельозної — діарея, неврологічна симптоматика, нерідко тяжкий перебіг захворювання, порушення функції печінки; для мікоплазменої — м’язовий та головний біль, симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів. Однак в більшості випадків за даними аналізу клініко-рентгенологічної картини захворювання неможливо визначити ймовірну етіологію НП. При цьому конкретні клінічні прояви захворювання часто зумовлені не властивостями збудника, а такими факторами макроорганізму, як вік та

наявність супутніх захворювань. Зокрема, поділ НП на «типову» (зумовлену S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, грамнегативними ентеробактеріями) та «атипову»

(зумовлену M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) не має особливого клінічного значення, тому не слід використовувати термін «атипова» пневмонія.

2.Такі ознаки НП, як гострий початок, лихоманка, біль в грудях та ін., можуть бути відсутніми, особливо в ослаблених хворих та в осіб похилого віку.

3.Близько у 25 % хворих на НП у віці старше 65 років відсутня лихоманка, а лейкоцитоз відзначають у 50–70 % з них. При цьому нерідко основними клінічними симптомами можуть бути втомлюваність, слабкість, нудота, анорексія, біль в животі, порушення свідомості.

20

4.Пізня діагностика та затримка із початком проведення антибактеріальної терапії (понад 4 год) зумовлюють погіршення прогнозу перебігу захворювання

5.Плевральний випіт, виникнення якого, зазвичай, у невеликій кількості, не залежить від виду збудника НП, однак ускладнює перебіг захворювання в 10–25 % випадків.

6.Утворення порожнин розпаду в легенях не є характерним для пневмококової, мікоплазменої та хламідійної пневмонії, а здебільшого свідчить на користь стафілококової інфекції, аеробних грамнегативних збудників кишкової групи та анаеробів.

7.Ретикулонодулярна інфільтрація в базальних відділах легень характерна для мікоплазменої пневмонії (однак у 20 % випадків мікоплазмена пневмонія може супроводжуватись вогнищево-зливною інфільтрацією в проекції декількох сегментів або навіть частки легені).

Діагностика НП ґрунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, серцебиття, лихоманка) та локальних респіраторних (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль в грудях) симптомів, а також фізикальних даних (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене та/або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації). Вираженість цих ознак залежить від стану пацієнта на початку захворювання, тяжкості перебігу захворювання, об’єму та локалізації ураження легеневої паренхіми, віку, наявності супутніх захворювань. Весь цей симптомокомплекс не є специфічним для НП, але достатній для встановлення попереднього клінічного діагнозу. Однак близько у 20 % хворих об’єктивні ознаки НП можуть відрізнятись від типових або ж бути відсутніми. В осіб старших вікових груп та/або при неадекватній «імунній» відповіді в картині захворювання при відсутності лихоманки на передній план можуть вийти сплутаність свідомості та/або загострення/декомпенсація супутніх захворювань.

Найбільш важливим діагностичним дослідженням хворих на НП є рентгенографія органів грудної клітки (ОГК), яку необхідно виконувати в двох проекціях (пряма та бокова) з метою підвищення інформативності цього методу обстеження. При невідомій локалізації запального процесу доцільно виконувати знімок у правій боковій проекції. В практичній роботі повноформатна плівочна рентгенографія може бути замінена крупнокадровою флюорографією або цифровою флюорографією, яка в таких випадках виконується в аналогічних проекціях. Рентгеноскопія в теперішній час не є обов’язковою і, тим більше, первинною методикою рентгенологічного дослідження хворих на пневмонію.

Рентгенологічне дослідження слід проводити на початку захворювання і не раніше ніж через 14 днів після початку антибактеріального лікування. Воно може бути виконано і в