f4-15Osnovy_obschey_i_chastnoy_psikhiatrii_i_narkologii

Тема 4. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства. Расстройства зрелой личности (5 часов)

1. Учебные и воспитательные цели:

•изучить этиологию, патогенез невротических расстройств и расстройств личности;

•обучитьдифференциальнойдиагностикеданнойпсихическойпатологии;

•познакомить с основными формами данной патологии;

•изучить основные методы лечения.

Мотивация для усвоения темы

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства — одна из самых широко распространенных видов психической патологии. Высок их уровень и среди пациентов соматических стационаров и поликлиник. Это связано и с соматизацией невротической патологии, и со страхом стигматизации в психиатрических диспансерах, и с высоким уровень вегето-соматических жалоб.

Согласно зарубежным данным, около 10% обращений к врачам общей практики связано с патологиями личности. При различных соматических заболеваниях, требующих стационарного лечения, сопутствующие невротические расстройства выявляются с частотой от 22 до 47%.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать:

•этиологию, патогенезпатологииличности, невротическихрасстройств;

•основныесимптомы, патологииличности, невротическихрасстройств;

•основные формы патологии личности, невротических расстройств;

•основные методы лечения.

Студент должен уметь:

•выявлять основные симптомы реактивных психозов, патологии личности, неврозов;

•дифференцировать реактивные психозы от патологии личности, неврозов и от других психических расстройств.

Студент должен овладеть следующими практическими навыками:

• беседовать с больным.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

•физиология центральной нервной системы;

•психология эмоционально-волевой сферы;

71

•психология общения;

•психология управления и воспитания;

•фармакология психотропных препаратов;

3. Контрольные вопросы по теме занятия:

•краткий исторический очерк учения о неврозах;

•основные этиопатогенетические факторы развития невротических расстройств;

•классификация невротических расстройств;

•общие критерии диагностики невротических расстройств;

•генерализованное тревожное расстройство,

•агорафобия с паническим расстройством;

•конверсионные расстройства;

•посттравматическое стрессовое расстройство;

•расстройства адаптации, острая реакция на стресс;

•лечение невротических расстройств, расстройств личности.

4. Практическая часть занятия

Осуществляется курация тематических больных с участием студентов, клинический разбор их психопатологии с учетом особенностей построения беседы. Разбор диагностического поиска и постановки диагноза.

5. Ход занятия

В начале занятия проводится опрос студентов по основным вопросам занятия. Затем разбираются основные моменты темы. В последующем реализуется практическая часть занятия и подводится итог работы студентов.

Реферат занятия

Исторически достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды советской психиатрии, дал В. А. Гиляровский: «Неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации».

В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения невротических расстройств: психогенный фактор, как причина, вегетосоматические проявления, особенности личности.

Основные этиопатогенетические факторы развития неврозов

Этиопатогенез невротических расстройств определяется следующими факторами:

Генетические — это, в первую очередь, конституциональные особенности психологической склонности к невротическому реагированию и осо-

72

бенности вегетативной нервной системы. Первые доказаны на основании результатов выполнения психологических тестов (степень нейротизма), вторые определением тенденции вегетативной нервной системы реагировать на стрессовые воздействия. По данным авторов полная конкордантность определяется у 40% монозиготных близнецов, и у 15% дизиготных близнецов.

Особенности раннего детского развития. Исследования, проводившиеся в этой области не доказали однозначного влияния, однако невротические черты и наличие невротических синдромов в детском возрасте свидетельствует о недостаточно устойчивой психике и об отставании в созревании. Особое значение влиянию психических травм раннего детства на формирование невротических расстройств уделяют психоаналитические теории.

Личность. Особенности отношений в родительской семье способны формировать систему отношений человека, которые впоследствии становятся почвой для развития невротических расстройств. Вообще, значение личности, в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала расстройства. Так, у психологически здоровой личности невротическое расстройство развивается только после серьезных стрессовых событий, например, неврозы военного времени.

Морфологические основы неврозов

На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям ВНД при неврозах: дезинтеграция и деструкция мембранного шипикового аппарата, уменьшение числа рибосом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума. Отмечена дегенерация отдельных клеток гиппокампа при экспериментальных неврозах. Общими проявлениями адаптационных процессов в нейронах мозга считается увеличение массы ядерного аппарата, гиперплазия митохондрий, нарастание числа рибосом, гиперплазия мембран. Изменяются показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах, повышается уровень некоторых нейромедиаторов (норадреналина) в некоторых подкорковых ядрах и лимбической системе.

Классификация невротических расстройств

Современная классификация психических расстройств выделила отдельную рубрику –– F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». Такимобразом, группаусловноразделенана3 подгруппы:

1.Собственно невротические расстройства, в этиопатогенезе которых особо важную роль играют особенности характера и внутриличностные конфликты, которые до момента воздейсвия стрессового фактора обычно не причиняют субъективного беспокойства и позволяют человеку чувствовать себя здоровым и «нормальным».

2.Связанные со стрессом расстройства. Причинным фактором при их развитии являются стрессовые факторы, как катастрофические, патогенные практически для любого человека, так и личностно важные.

73

3. Соматоформные расстройства, в клинике которых преобладают соматические жалобы в сочетании с убежденностью в наличии соматических причин для страдания и озабоченностью состоянием здоровья. Психологические причины страдания обычно игнорируются, отрицаются, а психопатологические проявления минимальны.

Классификация невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств.

F40 Тревожно-фобические расстройства

F40.0 Агорафобия

F40.00 без панического расстройства

F40.01 с паническим расстройством

F40.1 Социальные фобии

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

F40.8 Другие тревожно-фобическеие расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное

F41 Другие тревожные расстройства

F41.0 Паническиерасстройства(эпизодическаяпароксизмальнаятревога)

F41.00 паническое расстройство, умеренной степени по меньшей мере

4 панических атаки в четырехнедельный период

F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное

F42 Обсессивно-компульсивные расстройства

F43 Реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации

F43.0 Реакция на острый стресс

F43.1 Посттравматическое стрессорное расстройство

F43.2 Расстройство адаптации

F43.20 Короткая депрессивная реакция.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.

F43.23 С преобладанием расстройств других эмоций

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.0 Диссоциативная амнезия

F44.1 Диссоциативная фуга

F44.2 Диссоциативный ступор

F44.3 Трансы и состояния овладения

74

F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства

F44.5 Диссоциативные судороги

F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности

F45 Соматоформные расстройства

F45.0 Соматизированное расстройство

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2 Ипохондрическое расстройство

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция

F45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система

F45.31 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

F45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта

F45.33 Дыхательная система

F45.34 Мочеполовая система

F45.38 Другие органы или системы

F45.4 Состояние упорной соматоформной боли

F45.8 Другие соматоформные расстройства

F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное

F48 Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства

F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

Острая реакция на стресс — транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (напр., природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и (или) окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора –– F44.2), или ажи-

75

тацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного).

Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы:

•имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаянье, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;

•прекращаются быстро (самое большее в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отставленная и (или) затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других людей, пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышениемуровнябодрствования, усилениемреакциииспугаибессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная реакция, осложняющим факторомможетбытьизбыточноеупотреблениеалкоголяилинаркотиков.

76

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.

Расстройства адаптации

Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс («жизненное событие») может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств, классифицируемых в других рубриках этой главы, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае зависит от индивидуальной, часто особой уязвимости. Другими словами, наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства.

Более важную, чем при других расстройствах в F43. — роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но, тем не менее, считается, что состояние не возникало бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Эпидемиология. Генерализованным тревожным расстройством страдает 2–5% населения. Женщины преобладают в амбулаторной практике в соотношении 2:1, у них расстройство чаще связано с хроническим средовым стрессом; в стационаре разница в представленности между мужчинами и женщинами стирается. Начало заболевания приходится на возраст в 20–30 лет, хотя возможно и более позднее возникновение.

Клиника. Стойкая, не зафиксированная какими-то конкретными ситуациями тревога, кроме обычных, характеризуется еще некоторыми проявле-

77

ниями внутреннего напряжения и рядом неспецифических симптомов. Кардиореспираторные нарушения выражены менее интенсивно, чем в случаях панического расстройства. Характерны постоянная внутренняя дрожь, повышенная пугливость, частое мочеиспускание, поносы. Пациенты проявляют повышенную озабоченность обычными повседневными делами, везде предвосхищая наихудший исход событий. Раздражительность и нетерпеливость постоянносопровождаютповышенныебодрствованиеипоисковуюактивность.

К психиатру обращается лишь около трети больных; остальные ищут помощи у интернистов. Часто они вообще не могут припомнить периода в своей жизни, когда были вполне спокойны. Заболевание является хроническим и может длиться в течение всей жизни; примерно у 25% больных оно может переходить в паническое расстройство.

Диагноз. Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:

•в течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;

•мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, чувство кома в горле или затруднения при глотании, (другие неспецифические симптомы), чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость, трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой, стойкая раздражительность, трудности засыпания в связи с озабоченностью;

•состояние невозможно также объяснить наличием органического нарушения (гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).

Лечение. Применяются две альтернативные стратегии:

1. Используется быстродействующий препарат (бензодиазепин) для приема лишь в моменты особенно острых, по определению больного, проявлений тревоги.

2. Постоянная доза препарата (антидепрессант) назначается в течение ограниченного периода времени проведения психотерапевтических и психосоциальных лечебных мероприятий.

Применяются антидепрессанты седативного спектра (доксепин, амитриптилин, азафен) в суточной дозе 50–100 мг. Также весьма эффективен и альпразолам (ксанакс), обладающий сочетанным анксиолитическим и антидепрессивным эффектом (средняя суточная доза 1,5–2 мг). Возможно и назначение препаратов более избирательного действия — леривон (30–60 мг

всутки), тразодон (200–400 мг в сутки). Седативные антидепрессанты назначаются однократно, на ночь, устойчивый анксиолитический эффект ожидает-

78

ся на 4–6 неделе курса. В случае их эффективности, антидепрессанты в особенности показаны для длительной поддерживающей терапии, главным условием которой является постепенное наращивание и снижение дозировок.

Успешными зарекомендовали себя некоторые психосоциальные подходы в сочетании с лекарственной терапией. При наличии очерченных опасений показана прогрессивная релаксация в сочетании с когнитивноповеденческими методами, или кратковременная раскрывающая психодинамическая психотерапия.

F40.0 Агорафобия

Эпидемиология. В течение жизни 10–20% населения переносят один или более панических приступов. Больные составляют 0,6% населения. Начало заболевания приходится на 25–30 лет с последующим более быстрым развитием; преобладают пациенты женского пола (2:1). Не установлено различий по национальному признаку и уровню образования.

Этиология. Тревожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетическую основу. Больные агорафобией имеют около 20% родственников с этим же расстройством. Для случаев генерализованного панического расстройства конкордантность составляет 50% у однояйцевых и 15% — у разнояйцевых близнецов.

Катехоламиновая гипотеза основана на обнаружении связи тревожных состояний с повышением уровня катехоламинов (в особенности эпинефрина) в моче, причем центральное высвобождение эпинефрина предшествует периферическому его выбросу надпочечниками.

Примиряет различные теории этиопатогенеза т.н. диатез-стрессовая модель, согласно которой больной обладает генетически заложенной предрасположенностью, преформируемой в дальнейшем в манифестное расстройство в результате накопления стрессоров в окружающей среде.

Клиника. Чаще расстройство начинается с панического приступа, возникающего как в отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения в ходе повседневной деятельности больного, так и на фоне физической нагрузки, сексуальной активности, умеренного бытового стресса, а также в связи с какой-то психотравмирующей ситуацией. На высоте тревоги больные обычно опасаются, что умрут от остановки сердца или удушья, или что сходят с ума. Они вызывают скорую помощь, требуют проведения диагностических обследований.

Максимальной интенсивности симптомы достигают не более, чем за 10 минут, весь приступ длится 20–30 минут, редко более часа. Во время приступа больные часто не могут объяснить, чего они боятся, демонстрируя в разной степени выраженные трудности сосредоточения, нарушения артикуляции, снижение памяти. Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Течение в большинстве случаев хроническое, хотя возможны многолетние ремиссии. Риск суицидального по-

79

ведения не ниже, чем у аффективных больных, он более выражен у мужчин. Симптомы исчезают быстро или постепенно.

В последующем, после серии панических эпизодов формируется страх повторения приступа, сопровождаемый типичным для агорафобии избеганием ситуаций, где больному не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т. е. места скопления людей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки. В дальнейшем приступы могут повторятьсяспонтанноилилишьвситуациях, вызывающихубольноготревогу. Без лечения агорафобия может стать хроническим и инвалидизирующим состоянием. Симптоматическую картину часто осложняет развитие вторичной депрессии, отмечаемой у 60% больных, злоупотребление алкоголем и седативными средствами, появление множественных соматических симптомов.

Критериями для диагностики агорафобии являются:

•выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций — людские толпы, общественные места, самостоятельные поездки, поездки на дальние расстояния от дома;

•после появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются вегетативные симптомы:

•усиленное сердцебиение или тахикардия;

•профузное потоотделение;

•тремор;

•сухость во рту не как следствие медикации или жажды;

•одышка;

•чувство удушья;

•боли или неприятные ощущения в груди;

•тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта;

•головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе;

•симптомы дереализации и деперсонализации;

•страх потерять над собой контроль, сойти с ума;

•страх умереть; н) приливы жара или холода;

•отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;

•состояние не соответствует критериям органического, шизофренного, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культуральным воззрениям.

80