Navch posibnik peidiatrii6 kurs

3.З якими захворюваннями необхідно провести диференційний діагноз.

Еталон відповіді.

1.У дитини затримка фізичного і психомоторного розвитку.

2.Діагноз – вроджений гіпотиреоз.

3.Хвороба Дауна, гіпохондроплазія, мукополісахаридоз, гіпопітуітаризм, конституційна низькорослість.

Задача № 2.

Хлопчик 14 років скерований на консультацію до ендокринолога. При плановому огляді в школі виявлено збільшення щитовидної залози ІІ ступеня (візуально розрізняється контур щитовидної залози на шиї в профіль і при ковтанні). Залоза м’яка, еластична, ущільнень нема. Хлопець скарг не пред’являє. Сон і апетит не порушені. З боку органів і систем патологічних відхилень не виявлено. Завдання.

1.Ваш попередній діагноз.

2.З якими захворюваннями необхідно провести диференційний діагноз.

3.Який необхідний об’єм досліджень.

Еталон відповіді.

1.Ювенільна гіперплазія щитоподібної залози.

2.Звичайне воло, аутоімунний тиреоідит, дифузний токсичний зоб, кисти щитовидної залози.

3.Консультація ендокринолога 1 раз в 2-3 місяці. Визначення титру антитіл до тиреоглобуліну (для виключення аутоімунного тиреоідиту).

Задача № 3.

Дівчина 13 років звернулася до невропатолога зі скаргами на плаксивість, дратівливість, поганий сон. Такий стан відмічається після перенесеного ГРВІ і прогресує протягом 2-3 місяців. При опитуванні виявлено, що у дівчини спостерігається підвищення апетиту, спрага. В той же час вона значно схудла. Відзначає підвищену пітливість, виникнення відчуття «жару». При огляді: пальпується рівномірно збільшена (ІІ ступеня) щитоподібна залоза без ущільнень і вузлів. Ps – 120 уд./хв., поодинокі екстрасистоли, АТ – 125/40 мм.рт.ст. Тони серця гучні. Звертає увагу виражений тремор рук, невелике розширення очних щілин. Менархе – з 12 років. В останні 2 місяці менструація відсутня.

Завдання.

1.Ваш діагноз.

2.Які симптоми або синдроми підтверджують діагноз.

3.З якими захворюваннями необхідно провести диференційний діагноз. Еталон відповіді.

1.Дифузний токсичний зоб. Тиреотоксикоз ІІ ст. важкості.

2.Збільшення щитоподібної залози;

Синдроми:

Обмінно-енергетичний (підвищення апетиту і спрага, відчуття «жару»);

Неврологічний (тремор, емоційна лабільність);

Серцево-судинний (тахікардія, гіпертензія).

3. Еутиреоідна гіперплазія щитовидної залози, аутоімунний тиреоідит, рак щитовидної залози, токсичн аденома щитовидної залози.

Задача № 4.

Дівчина 14 років звернулася до педіатра з приводу дискомфорту при ковтанні, який спостерігається в останні 2 місяці. При об’єктивному огляді: виявляється збільшення щитовидної залози ІІ ступеня (візуально розрізняється контур щитовидної залози на шиї в профіль і при ковтанні). Залоза має неоднорідну, щільну консистенцію, місцями бугриста поверхня при пальпації, відмічається нерізка болючість з іррадіацією в бокові відділи шиї. Патологічних відхилень з боку інших органів і систем не виявлено.

Завдання.

1.Ваш діагноз.

2.Згідно клінічних даних, в якому функціональному стані щитовидна залоза.

3. З якими захворюваннями необхідно провести диференційний діагноз. Еталон відповіді.

1.Аутоімунний тиреоідит.

2.Еутиреоідний стан.

3.Звичайним і ендемічним волом, підгострим вірусним тиреоідитом, ювенільною гіперплазією щитоподібної залози, дифузним токсичним волом.

Література.

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб: Питер. Ком., 1999. – стр. 831-848.

2.Педиатрия (Руководство для врачей и студентов) перевод с англ. Москва, 1996 – стр. 585594, 613-615.

3.Педіатрия /видання друге/ за редакцією О.В. Тяжкої, Вінниця. Нова книга, 2008р.

4.М. Хертл. Дифференциальная діагностика в педиатрии. Том 1,2. Перевод с немец. Академ-

пресс. Г. Новосибирск. 1995. Стр. 187-201 (том 1), 77-85 (том 2).

Тема 24. Диференційна діагностика захворювань наднирникових залоз у дітей. Цапок А.А.

Актуальність теми: гормони наднирників є фізіологічно важливі для функціонування організму, впливають на загальний адаптаційний синдром, є головним стрес-фактором, впливають на появу та перебіг багатьох захворювань. Проблема патології наднирників впливає на прогноз щодо тривалості життя та його якість, а також зумовлює прогноз багатьох ендокринних, так і неендокринних захворювань.

Мета заняття: Засвоїти та вміти диференціювати провідні клінічні симптоми та синдроми при захворюваннях надниркових залоз (вроджена дисфункція кори наднирників, хвороба Іценка - Кушинга, хвороба Адісона). Вміти призначити та проводити диференційну діагностику по даних лабораторних та інструментальних досліджень при захворюваннях надниркових залоз у дітей. Вміти діагностувати клінічні варіанти перебігу та знати тактику ведення дітей при патології надниркових залоз. Вміти надати невідкладну допомогу при гострій наднирковій недостатності. Знати методи профілактики захворювань наднирників.

Конкретні цілі:

1.Визначати етіологічні та патогенетичні фактори різних клінічних форм патології росту, ожиріння, пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз.

2.Класифікувати і аналізувати клінічну картину різних клінічних форм патології росту, ожиріння, пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз.

3.Визначати особливості вродженої дисфункції кори наднирників у новонароджених дітей, в дитячому та підлітковому віці і поставити попередній клінічний діагноз.

4.Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при при різних клінічних формах патології росту, ожирінні, пубертатному диспітуітаризмі, різних формах патології статевих залоз.

5.Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики різних клінічних форм патології росту, ожиріння, пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз.

6.Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при гострій наднирниковій недостатності у дітей.

7.Проводити диференціальну діагностику різних клінічних форм патології росту у дітей, ожиріння, пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз та ставити попередній діагноз.

8.Здійснювати прогноз життя при різних клінічних формах патології росту; ожирінні, пубертатному диспітуітаризмі, різних формах патології статевих залоз.

2.Метазаняття:

Використавши набуті в ході навчання на 4-5 курсах знання та вміння, вміти побудувати діагностичний алгоритм патологій, котрі супроводжуються патологією росту у дітей, ожирінням, пубертатним диспітуітаризмом, різними формами патології статевих залоз, вміти провести диференціальну діагностику і визначити тип ураження, провести необхідне обстеження, правильно призначити лікування та диспансерне спостереження.

Студент повинен знати:

-фізіологічні та патофізіологічні аспекти ендокриної системи дитини

-методики дослідження стану ендокриної системи.

-основні нозологічні одиниці, які проявляються супроводжуються патологією росту у дітей, ожирінням, пубертатним диспітуітаризмом, різними формами патології статевих залоз.

-принципи проведення диференціального діагнозу.

-принципи проведення обстеження в залежності від імовірного захворювання.

-основні принципи лікування дітей з патологією наднирників.

-характеристику основних препаратів, що застосовуються для лікування патології наднирників.

-корекція лікування з врахуванням супутньої патології.

Студент повинен вміти:

-зібрати анамнез і провести об'єктивне обстеження дитини з патологією росту, ожирінням, пубертатним диспітуітаризмом, різними формами патології статевих залоз;

-призначити додаткові клінічні, біохімічні, генетичні і інструментальні методи обстеження;

-оцінити результати лабораторноінструментальних досліджень, біохімічних досліджень крові, генетичних досліджень;

-провести оцінку функціонального стану серцево-судинної, дихальної, травної, видільної, кістково- м'язової системи дитини;

-призначити дієтотерапію, медикаментозне лікування в залежності від стану дитини;

-призначити лікування в залежності від форми та важкості захворювання.

Зміст теми Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (ВДКННЗ) (адрено-генітальний синдром

вроджена гіперплазія кори наднирників) – група гетерогенних спадкових захворювань, в основі яких лежить первинне порушення стероїдогенезу в кірковій речовині наднирникових залоз, що призводить до різноманітних метаболічних розладів і, найчастіше, виявляється клінічними проявами зміни темпів і характеру статевого дозрівання та порушенням росту.

Вроджена дисфункція кори наднирників – найчастіша патологія наднирників у дитячому віці. Розповсюдженість класичної недостатності 21-гідроксилази, що зустрічається дуже часто, за даними світового неонатального скринінгу, складає 1 випадок на 14554 живонароджених. Інші форми ВДНК зустрічаються значно рідше. Патологія спостерігається однаково часто у хлопчиків і дівчаток.

Класифікація

Класифікація МКХ10 Е25 Адреногенітальні розлади.

Включно: Адреногенітальні синдроми.

Вірилізація або фемінізація, набуті чи зумовлені гіперплазією наднирникових залоз, внаслідок вроджених ферментних дефектів у синтезі гормонів.

Жіночий наднирниковий псевдогермафродитизм.

Чоловіча гетеросексуальна передчасна несправжня статева зрілість псевдодозрівання. Ізосексуальна передчасна несправжня статева зрілість псевдодозрівання. Передчасне статеве дозрівання з гіперплазією наднирникових залоз.

Вірилізація (жіноча).

Е25.0 Вроджені адреногенітальні розлади, пов’язані з ферментною недостатністю: вроджена гіперплазія наднирникових залоз; недостатність 21гідроксилази;

вроджена гіперплазія наднирникових залоз, яка зумовлює втрату солі. Е25.8 Інші адреногенітальні розлади:

ідіопатичне адреногенітальне розлади; за необхідністю ідентифікувати лікарський засіб, що спричинив адреногенітальне порушення

(використовують додатковий код зовнішньої причини – клас ХХ). Е25.9 Адреногенітальне порушення неуточнене.

Приклади формулювання діагнозу 1. Вроджена дисфункція кори наднирників, недостатність 21гідроксилази, вірильна форма, стан медикаментозної компенсації. Е25.0.

2. Вроджена гіперплазія кори наднирників, недостатність 11β-гідроксилази, гіпертензивна форма, стан медикаментозної субкомпенсації. Е25.0.

Недостатність 21гідроксилази – одна із найчастіших форм порушення стероїдогенезу. Частота захворювання залежить від популяційних особливостей та складає від 1:10000 до 1:18000 новонароджених.

Дефект 21гідроксилази зумовлений численними мутаціями гена CYP21. Останнім часом знайдено певну кореляцію між видом мутації та клінічним варіантом і перебігом захворювання. Делеція гена або великі його конверсії призводять до тяжких форм захворювання із сільвтрачаючим компонентом. Крапкові мутації гена, як правило, призводять до втрати приблизно 50% активності фермента та проявляються простою вірильною формою, або некласичним варіантом захворювання.

Клінічна картина

Класичний варіант недостатності 21гідроксилази призводить до розвитку захворювання у внутрішньочеревному періоді, яке проявляється гіперплазією наднирникових залоз та, за рахунок великої кількості андрогенів, порушенням статевого розвитку хворих. Тому, вже при народженні дитини, захворювання проявляється гіперандрогенізацією у хлопчиків і хибним жіночим гермафродитизмом у дівчаток (від помірної гіпертрофії клітора з утворенням урогенітального синусу до повної інверсії статі). З приводу цього часто діти жіночої статі помилково реєструються та виховуються як хлопчики.

Після народження симптоми гіперандрогенізації прогресують. Статевий розвиток прискорюється:

ухлопчиків – за ізосексуальним типом, у дівчаток – за гетеросексуальним, але при цьому матка інфантильна, молочні залози не розвиваються, в подальшому – самостійно не починаються менструації.

Іноді, за умов незначної недостатності 21гідроксилази, симптоми гіперандрогенізації в перші роки можуть не проявлятися. Вторинні статеві ознаки починають з’являтися у віці від 2 до 5 років і проявляються статевим оволосінням, у дівчаток додатково – гірсутизмом і гіпертрихозом. Під впливом підвищеної кількості андрогенів у дітей грубішає голос, стає лисніючою шкіра через підвищення функції сальних і потових залоз, з’являються множинні комедони та акне.

За рахунок анаболічного ефекту андрогенів виявляється прискорення росту дітей, яке починається з першого року життя, але інтенсивніше проявляється у 2-3,5 роки. За умов прискорення лінійного росту ступінь кісткового диференціювання випереджає ріст та паспортний вік хворого, тому епіфізарні зони таких пацієнтів закриваються в 9-11 років і ріст хворого припиняється. Сільвтрачаючий синдром – глибокий блок 21гідроксилази, унаслідок чого порушується утворення не тільки кортизолу, але і альдостерону.

Більше ніж у 1/3 хворих з перших днів життя виникає дегідратація з різким посиленням виведення натрію з сечею. Приєднуються відмова від їжі, блювота (часто – фонтаном), часті рідкі випорожнення. Дитина втрачає в масі тіла, стає млявою, байдужою, шкіра набуває сіруватоціанотичного відтінку, западає джерельце, очі. На тлі ексикозу з

токсикозом виникає гостра наднирникова недостатність: ціаноз шкіри, порушення серцевого ритму, судоми, колапс. При ненаданні відповідної допомоги настає смерть в результаті зневоднення організму, гіперкаліємії та шоку.

Некласична форма За умов некласичних форм недостатності 21гідроксилази, зниження даного ферменту коливається в досить широких межах (від 20% до 60%), тому прояви гіперандрогенізації можуть бути варіабельними.

Удітей з некласичною формою відсутні симптоми постнатальної вірилізації. У новонароджених дівчаток зовнішні статеві органи розвинуті правильно, іноді зустрічається незначна гіпертрофія клітора, на яку, як правило, не звертають уваги. Перші прояви некласичної форми захворювання як

ухлопчиків, так і в дівчаток можуть виявлятися раннім статевим дозріванням з прискоренням фізичного розвитку. Але кінцевий ріст цих пацієнтів знижений не суттєво відносно очікуваного генетичного росту.

У дівчаток пубертатного віку та дорослих жінок легка недостатність 21гідроксилази проявляється гіпертрихозом, інколи – гірсутним синдромом, дисменореєю, склерополікистозом яєчників. Вперше, як правило, діагноз некласичної форми ставлять пацієнтам жіночої статі, коли вони звертаються до лікаря з приводу первинної аменореї або безпліддя. Однак у 50% жінок з некласичною формою недостатності 21гідроксилази репродуктивна функція не порушена.

Діагностика

Головним критерієм гормональної діагностики недостатності 21гідроксилази є значне підвищення рівня 17оксигідропрогестерону (17ОНР) в крові, який може перевищувати норму в 10100 разів. Всім новонародженим дітям, які мають аномальну будову зовнішніх статевих органів та відсутністю яєчок при пальпації, необхідно проводити визначення рівня 17ОНР в крові. Необхідно відзначити, що у недоношених дітей та дітей, які перенесли важку пологову травму, рівень 17ОНР може бути підвищеним за умов відсутності недостатності 21гідроксилази. В такому випадку потрібне дослідження 17ОНР у динаміці 24 рази з інтервалом 57 днів.

За рахунок утворення великої кількості наднирникових андрогенів, у пацієнтів з недостатністю 21гідроксилази виявляється високий рівень ДГЕА крові.

Вроджена дисфункція кори наднирників проявляється наднирниковою недостатністю, тому при гормональному обстеженні відзначається нормальний або знижений рівень кортизолу крові та гіперпродукція АКТГ.

Сільвтрачаючий компонент підтверджується гіперкаліємією, гіпонатріємією та високим рівнем активного реніну у плазмі.

Для проведення диференціальної діагностики різних форм інтерсексуалізму є специфічною хоріогонінова проба. Введення хоріогоніну блокує синтез АКТГ з подальшим зниженням продукції глюкокортикоїдів і андрогенів. У відповідь на в/м ін’єкцію хоріогоніну екскреція 17КС знижується в 2 рази, рівень АКТГ в крові також знижується вдвічі й більше. У здорових і хворих з іншими формами інтерсексуалізму виділення 17КС не змінюється або зростає в 1,52 рази.

Останнім часом визначення добової екскреції 17кетостероїдів у сечі, яка за даної патології підвищена в 5 і більше разів, відійшло на другий план, як метод з великим відсотком похибки. Актуальним залишається проведення дексаметазонової проби (див. «Додатки») з метою диференціальної діагностики різних форм ВДКН та пухлин наднирників. У пацієнтів з недостатністю 21гідроксилази вона є позитивною: добова екскреція 17КС знижується більше, ніж в 2 рази.

За умов передчасного статевого розвитку, викликаного гіперандрогенізацією, необхідно провести рентгенографію кистей рук, де є значне прискорення процесів окостеніння і диференціювання скелету.

При проведенні ультразвукового дослідження відзначається гіперплазія кори наднирників, у дівчаток – гіпоплазія внутрішніх статевих органів, можливе кістозне переродження яєчників. Перед хірургічним лікуванням бажано провести генітографію, аби візуалізувати стан урогенітального синусу.

Паралельно необхідно провести дослідження каріотипу та статевого хроматину (у дівчаток – 1220%, у хлопчиків – 0%). Якщо у дитини з бісексуальною будовою зовнішніх геніталій виявлено каріотип 46ХХ, то вірогідність того, що у пацієнта недостатність 21гідроксилази, складає 95%.

При проведенні медикогенетичного дослідження знаходять мутації на гені CYP21.

Пренатальна діагностика

Принцип пренатальної діагностики лежить в основі ДНКдослідження мутацій гену CYP21 у клітинах ворсинок хоріону на 56 тижнях вагітності. Пренатальну діагностику, як правило, проводять в сім’ях, які мають дитину, хвору на ВДКН, та у випадках, коли батьки знають, що вони є носіями дефекту гену CYP21.

Якщо батьки погоджуються залишити дитину, припускаючи, що вона має недостатність 21гідроксилази, вагітній жінці призначають дексаметазон, який проходить повз плацентарний бар’єр, у дозі 20 мкг/кг на добу. Лікування починають з 56 тижня вагітності. Стать майбутньої дитини визначають на 9-11 тижнях вагітності. У випадку, якщо визначена жіноча генетична стать,

лікування продовжується. Якщо визначена чоловіча генетична стать або знайдені мутації гену CYP21, які характерні для некласичної форми недостатності 21гідроксилази незалежно від статі, лікування дексаметазоном зупиняють.

Для контролю ефективності лікування проводять дослідження рівня 17ОНР в амніотичній рідині на 11 та 15 тижнях вагітності.

Лікування Основним методом лікування недостатності 21гідроксилази є терапія глюкокортикоїдами для

пригнічення гіперсекреції АКТГ та нормалізації секреції наднирникових андрогенів. Для дітей з відкритими зонами росту, особливо молодшого віку, препаратами вибору є аналоги гідрокортизону, а пролонговані синтетичні глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон) діють негативно на процеси росту дитини та можуть швидко призвести до передозування препарату.

На першому році життя доза гідрокортизону повинна складати 20 мг/м2 на добу, в подальшому добова доза препарату повинна складати, виходячи з розрахунку 1015 мг/м2. Бажано приймати гідрокортизон у три прийоми на добу. Необхідно застережити, що довготривалий прийом глюкокортикоїдів у дозах, які перевищують рекомендовані, призводить до значної затримки або зупинки росту, яку в подальшому дуже важко ліквідувати, навіть за умов нормалізації дози. Зниження швидкості росту у пацієнтів з недостатністю 21гідроксилази менше 4 см на рік свідчить про хронічне передозування глюкокортикоїдів.

Удітей із закритими епіфізарними зонами або близькими до того, можна застосовувати пролонговані глюкокортикоїди: преднізолон – 24 мг/м2/добу (1/3 дози призначається зранку, 2/3 дози – перед сном) і дексаметазон – 0,250,35 мг/м2/добу (приймають разово у вечірні години). Цим препаратам притаманний виразніший АКТГпригнічуючий ефект.

Дітям з сільвтрачаючою формою недостатності 21гідроксилази необхідна додатково терапія мінералокортикоїдами. Використовується препарат флудрокортизон в дозі 0,050,3 мг/добу, бажано

в2 прийоми. При підборі дози необхідно орієнтуватися, виходячи з клінічних проявів та лабораторних критеріїв мінералокортикоїдної недостатності. За умов адекватної терапії нормалізуються рівні реніну активного плазми та показники каліємії. Симптомами передозування препарату є артеріальна гіпертензія, брадикардія, уповільнення швидкості росту і пригнічення активності реніну плазми. Зазвичай хворим на ВДКН потрібне додавання до їжі хлористого натрію або куховарської солі (12 г/добу).

Увипадках інтеркурентних захворювань та оперативних втручань пацієнтам з ВДКН необхідно збільшувати дозу глюкокортикоїдів у 23 рази, рівномірно протягом доби. При неможливості перорального прийому препаратів необхідне в/м або в/в введення гідрокортизону в збільшеній дозі. Дозу мінералокортикоїдів залишають незміненою.

Упацієнтів, хворих на ВДКН, ініціація істинного передчасного статевого дозрівання може погано позначитися на кінцевому зрості дітей, тому, після гормонального підтвердження активації гонадотропної функції, доцільно вирішити питання про додаткове призначення препаратів пролонгованих аналогів люліберину (див. «Передчасний статевий розвиток»).

Призначення глюкокортикоїдів хворим на некласичну форму недостатності 21гідроксилази проводиться у разі прояву прогресуючої гіперандрогенізації, дози препаратів підбираються індивідуально, під контролем 17ОНР та тестостерону, які необхідно підтримувати на рівні верхньої межі норми. Цим хворим не проводять замісну терапію мінералокортикоїдами і в них немає потреби у збільшенні дози за умов ургентних ситуацій.

В період вагітності жінки, хворі на ВДКН, повинні отримувати гідрокортизон або преднізолон під контролем рівня тестостерону, який має бути на верхній межі нормальних показників для вагітних жінок.

Терапія сільвтрачаючої кризи При декомпенсації захворювання у пацієнтів з сільвтрачаючою формою ВДКН лікувальні заходи

повинні починатися негайно та, в першу чергу, бути направлені на корекцію водноелектролітних порушень. Проводиться масивна інфузійна терапія розчинами хлористого натрію 0,9% і глюкози 5-10% з розрахунку 150 мл/кг на добу, але протягом першої та другої години необхідно ввести 25% від вказаної дози. Одночасно в/в вводиться гідрокортизон в дозі 200300 мг/м2/добу, розділеною на

46 прийомів. Після досягнення стабільного стану, нормалізації артеріального тиску і корекції електролітних порушень хворий переводиться на пероральний прийом гідрокортизону з додаванням флудрокортизону.

Хірургічна корекція зовнішніх статевих органів у дівчаток повинна проводитись у спеціалізованих клініках, які мають досвід лікування хворих з ВДКН.

Хірургічна корекція зовнішніх геніталій проводиться дівчаткам із симптомами внутрішньоутробної вірилізації. Оперативне лікування з метою резекції гіпертрофованого клітора та розсічення урогенітального синусу потрібно проводити до дворічного віку пацієнта. Оперативне формування входу у вагіну бажано проводити у молодих жінок перед початком статевого життя.

Пренатальна діагностика

Принцип пренатальної діагностики лежить в основі ДНКдослідження мутацій гену CYP21 у клітинах ворсинок хоріону на 56 тижнях вагітності. Пренатальну діагностику, як правило, проводять в сім’ях, які мають дитину, хвору на ВДКН, та у випадках, коли батьки знають, що вони є носіями дефекту гену CYP21.

Якщо батьки погоджуються залишити дитину, припускаючи, що вона має недостатність 21гідроксилази, вагітній жінці призначають дексаметазон, який проходить повз плацентарний бар’єр, у дозі 20 мкг/кг на добу. Лікування починають з 56 тижня вагітності. Стать майбутньої дитини визначають на 9-11 тижнях вагітності. У випадку, якщо визначена жіноча генетична стать, лікування продовжується. Якщо визначена чоловіча генетична стать або знайдені мутації гену CYP21, які характерні для некласичної форми недостатності 21гідроксилази незалежно від статі, лікування дексаметазоном зупиняють.

Для контролю ефективності лікування проводять дослідження рівня 17ОНР в амніотичній рідині на 11 та 15 тижнях вагітності.

Вроджена ліпоїдна гіперплазія наднирників – занадто рідкісна та найтяжча форма ВДНК, яка характеризується порушенням біосинтезу всіх класів стероїдів і призводить до виразної мінералокортикоїдної та глюкокортикоїдної недостатності у дітей, хибного чоловічого гермафродитизму та первинного гіпогонадизму.

Ця форма є більше розповсюдженою в Японії та складає 1:250000 новонароджених. Один з 300 чоловік населення є гетерозиготним носієм.

Блокада біосинтезу стероїдних гормонів відбувається на самому ранньому етапі стероїдогенезу. Холестерин, який надходить до наднирників для подальшого стероїдогенезу, за рахунок дефекту StARпротеїну та недостатності 20,22десмолази, не має можливості перетворюватись на перший стероїдний гормон – прегненолон. Таким чином, всі клітини кори наднирників переповнюються холестерином, внаслідок чого формується ліпоїдна гіперплазія кори наднирників (ЛГКН).

Клінічна картина Всі діти з даною патологією народжуються з жіночим фенотипом зовнішніх геніталій, як при

каріотипі 46ХХ, так і при каріотипі 46ХY.

Наднирникова недостатність проявляється у перші тижні після народження, іноді – пізніше. Швидко з’являються ознаки сільвтрачаючого синдрому, який призводить до токсикозу з ексикозом. Якщо не проводити адекватну патогенетичну та симпатоматичну терапію, стан пацієнтів швидко погіршується. Часто, за умов ЛГКН, відзначається найвища смертність серед дітей від сільвтрачаючого кризу в період новонародженості. Іноді діти народжуються вже мертвими. Діагностика Рівень всіх груп стероїдів низький. При проведенні стимуляційних проб з АКТГ та ХГ відсутня

реакція на стимуляцію. Значно підвищений рівень АКТГ у плазмі. Гіперкаліємія, гіпонатріємія та підвищена активність реніну плазми є лабораторними критеріями мінералокортикоїдної недостатності.

При молекулярногенетичному дослідженні виявляються мутації в гені StARпротеїну. Лікування За умов ЛГКН всі пацієнти потребують замісної терапії глюкокортикоїдами (гідрокортизон – 10

мг/м2/добу) та мінералокортикоїдами (0,10,3 мг/добу).

Всі хворі з ЛГКН мають первинний гіпогонадизм. Пацієнти з чоловічим каріотипом мають жіночу будову зовнішніх статевих органів, тому повинні від народження виховуватись в жіночій статі, при цьому тестикули необхідно видалити в ранньому дитячому віці. В пубертатному віці додатково призначається замісна терапія жіночими статевими гормонами.

Недостатність 3β-гідроксистероїддегідрогенази – рідкісна форма ВДКН.

Фермент 3β-гідроксистероїддегідрогеназа (3β-ГСД) приймає участь у біосинтезі стероїдів, необхідних для утворення мінералокортикоїдів, глюкокортикоїдів та статевих гормонів не тільки в наднирниках, але й у тестикулах і яєчниках. Цим зумовлена клінічна картина недостатності даного ферменту. Поряд з глюкокортикоїдною та мінералокортикоїдною недостатністю, первинний гіпогонадизм сполучений з гіперандрогенізацією зовнішніх статевих органів у дівчаток. Це відбувається за рахунок впливу дегідроепіандростерону, який виробляється та накопичується у великій кількості в наднирниках, тому що не має змоги метаболізуватися до кінцевих статевих гормонів. Однак у хлопчиків слабка андрогенова активність ДГЕА недостатня для повної андрогенізації зовнішніх статевих органів, що проявляється слаборозвинутими кавернозими тілами, іноді – гіпоспадією.

Діагностика При обстеженні виявляється зниження всіх гормонів, у біосинтезі яких приймає участь 3β-ГСД:

прогестерону, 17гідроксипрогестерону, кортизолу, альдостерону, тестостерону та естрогенів. Значно підвищені рівні стероїдів, які передують ферментативному блоку 3β-ГСД: прегненолон, 17α-гідроксипрегненолон і дегідроепіандростерон. Характерне підвищення рівня АКТГ крові. Збільшена активність реніну плазми. Виявляється гіперкаліемія та гіпонатріємія.

За допомогою медикогенетичної діагностики можна виявити мутації гену HSD3B2 на короткому плечі 1 хромосоми, що значно допомагає при проведенні диференціальної діагностики різних форм ВДКН.

Лікування Лікування хворих з недостатністю 3β-гідроксистероїддегідрогенази базується на загальних

принципах терапії та хірургічного втручання, як за умов дефіциту 21гідроксилази.

В пубертатному віці, за наявності симптомів гіпогонадизму, додатково застосовуються статеві гормони (див. «Лікування гіпогонадизму»).

Недостатність 17α-гідроксилази 17,20ліази (Р450с17). Дефіцит Р450с17є досить рідкісною патологією. Вперше клінічний випадок з даною недостатністю був описаний у 1966 р. Beglieri (синдром Беглієрі). Чинником характерних проявів при синдромі Беглієрі є мутації гену CYP17А1, локалізованого на довгому плечі 10 хромосоми. При недостатності 17α-гідроксилази/17,20ліази у великій кількості синтезуються мінералокортикоїди – попередники альдостерону, які призводять до артеріальної гіпертензії та гіпокаліємії.

Поряд із вищевказаними мутаціями можуть бути дефекти гену CYP17a, які призводять до ізольованої недостатності 17,20ліази з мінімальним дефіцитом 17α-гідроксилази. Це проявляється хибним чоловічим гермафродитизмом, гіпогонадизмом без проявів гіперальдостеронізму. Клінічна картина У хлопчиків недостатність 17α-гідроксилази/17,20ліази призводить до виразних проявів

гермафродитизму: зовнішні геніталії сформовані за жіночим типом, яєчка гіпоплазовані. У пацієнтів обох статей в періоді пубертатного розвитку формується первинний гіпогонадизм. На тлі залишкової продукції кортикостерону та 11дезкортикостерону розвивається артеріальна гіпертензія (при низькому рівні реніну плазми).

Діагностика При гормональному досліджені виявляються низькі показники кортизолу та статевих гормонів,

значно підвищені рівні прегненолону, прогестерону, кортикостерону та 11дезоксикортикостерону. Рівень альдостерону знижений або знаходиться у межах нормальних величин, наближаючись до нижньої межі. Рівень АКТГ значно підвищений, активність реніну плазми знижена.

Лікування Як при всіх формах ВДКН, так і в даному випадку необхідна терапія глюкокортикоїдами. Загальні

принципи лікування аналогічні таким за умов недостатності 21гідроксилази. Але для нормалізації артеріального тиску потреба у глюкокортикоїдах може бути підвищеною до 20 мг/м2 на добу

гідрокортизону. Пацієнти з чоловічим каріотипом (46ХY) мають жіночий фенотип від народження і виховуються в жіночій статі. Тестикули при цьому потрібно видалити у ранньому дитинстві.

Всім пацієнтам у пубертатному віці необхідна замісна терапія жіночими статевими гормонами.

Недостатність 11β-гідроксилази (Р450с11) зустрічається в 10 разів рідше, ніж дефіцит 21гідроксилази. Недостатність 11β-гідроксилази є наслідком патології гену CYP11B1, який знаходиться на довгому плечі 8 хромосоми. Дефект 11β-гідроксилювання призводить до дефіциту секреції кортизолу, який, у свою чергу, веде до гіперпродукції АКТГ, за рахунок чого підвищуються рівні 11дезоксикортизолу і 11дезоксикортикостерону, які мають сильний гіпертензивний ефект, затримуючи натрій, рідину та рівень наднирникових андрогенів. Клінічна картина Недостатність 11β-гідроксилази проявляється симптомами вірилізації, схожими з такими, як при недостатності 21гідроксилази.

Артеріальна гіпертензія є патогномонічним симптомом цієї форми ВДКН, але часто виявляється після 23 років життя. Це пов’язано з тим, що маленька дитина не може точно виказати свої скарги на головний біль, а також є певні труднощі з вимірюванням артеріального тиску (АТ) дітям раннього віку. Ступінь підвищення АТ буває досить значним і призводить до тяжких серцевосудинних ускладнень та патології нирок.

Діагностика У новонароджених дітей з недостатністю на 11β-гідроксилазу та 21гідроксилазу є багато загальних

симптомів: вірилізація зовнішніх статевих органів, підвищення рівня 17ОНР і АКТГ крові. Тому, як правило, дітям раннього віку помилково ставиться діагноз ВДКН з недостатністю 21-гідроксилази. Тільки за умов визначення 11дезоксикортизолу та 11дезоксикортикостерону, рівень у крові яких значно підвищений, можна остаточно визначитись у діагнозі. Також у хворих на недостатність 11βгідроксилази виявляється зниження активності реніну плазми та гіпокаліємія.

Лікування Медикаментозне та хірургічне лікування недостатності 11β-гідроксилази проводиться за тими ж

принципами, що і при недостатності 21гідроксилази. Але для нормалізації АТ необхідно застосовувати вищі дози глюкокортикоїдів – 1520 мг/м2 на добу. Потрібно відзначити, що за умов дефіциту 11β-гідроксилази іноді відбувається мінералокортикоїдна недостатність на тлі істинної недостатності альдостерону.

Диспансеризація Діти, хворі на ВДКН, повинні знаходитись на диспансерному обліку протягом всього життя.

Контроль адекватності терапії базується на показниках фізичного розвитку дитини та даних гормонального дослідження. Діти перших двох років повинні оглядатись педіатромендокринологом кожні 3 місяці, в подальшому – двічі на рік. При огляді особливу увагу необхідно приділяти масі тіла та зросту пацієнта. Проводиться регулярне дослідження рівня 17ОНР, який має знаходитись на верхній межі вікових показників, ДГЕА, ренінової активності плазми та електролітів крові. Раз на рік необхідно проводити визначення кісткового віку, аж до закриття епіфізарних зон. Передумовою успішної терапії ВДКН є навчання пацієнта і його батьків правилам корекції дози препаратів. Батьки пацієнтів обов’язково повинні бути інформовані про змінення дози у разі стресових ситуацій. Кожен пацієнт повинен мати при собі ідентифікаційну карту з вказівкою діагнозу, терапії, яку він отримує, і телефоном медичної установи, де хворий спостерігається. При зміні дози глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів необхідно повідомити своєму лікарю.

Недостатність надниркових залоз (гіпокортицизм) МКХ-10: Е27.1Е27.4 – симптомокомплекс, зумовлений зниженням секреції гормонів кори наднирників. За рівнем ураження наднирниковозалозну недостатність поділяють на первинну, пов’язану з патологією безпосередньо наднирникових залоз, і вторинну, зв’язану зі зниженою секрецією адренокортикотропного гормону гіпофізу (АКТГ). Виділяють також і третинну наднирниковозалозну недостатність, що викликається порушенням секреції кортикотропін-рилізинг-гормону (КРГ) або інших чинників, які стимулюють синтез АКТГ.

Симптоми наднирниковозалозної недостатності неспецифічні й можуть маскуватися під різні захворювання. Слабкість, підвищена втомлюваність, поганий апетит, низьке збільшення маси тіла в

маленьких дітей і втрата її у старших – характерні симптоми багатьох хвороб. Нудота, багаторазова блювота, рідкі випорожнення, болі в животі можуть розцінюватись як прояви кишкових інфекцій. У новонароджених і дітей молодшого віку недостатність наднирників може супроводжуватися гіпоглікемією.

Хронічна недостатність надниркових залоз (ХННЗ) - ендокринне захворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз внаслідок порушення функціонування одного або декількох ланок гіпоталамо-гіпофизарно-надниркової системи. Синонім - хвороба Аддісона Класифікація ННЗ:

1.За рівнем ураження:

1)Первинна

2)вторинна;

3)третинна.

2.За ступенем важкості :

1)легка;

2)середнього ступеня важкості;

3)важка.

3.За станом компенсації:

1)компенсована;

2)субкомпенсована;

3)декомпенсована.

4.За виразністю клінічних проявів:

1)явна;

2)латентна.

Первинна ХННЗ (хвороба Аддісона) розвивається внаслідок зменшення продукції гормонів кори надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у останніх.

. Всі чинники, що викликають вторинну та третинну наднирникову недостатність, можна поділити на З групи:

1. Вроджений вторинний гіпокортицизм

•Ізольований дефіцит АКТГ (дефект генів P0MG, ТВХ19).

•Вроджений гіпопітуїтаризм відомої та невідомої етіології.

2.Деструкція гіпоталамо-гіпофізарних структур

• Пухлини ЦНС.

• Черепно-мозкова травма.

• Інфільтративні процеси.

• Інфекційне захворювання.

• Хірургічне втручання.

• Опромінювання голови.

3.Ятрогенна супресія гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи екзогенними глюкокортикоїдами.

Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок зниження, чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ) гіпофізом.

Третинна ХННЗ розвивається внаслідок зменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі Критерії діагностики:

1.Клінічні

-Анамнез

-Астенія – виражена загальна і м'язова слабість, аж до адінамії .

-Гіперпігментація шкіри і слизових, особливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише при первинній ХННЗ).

-Шлунково-кишкові розлади: втрата апетиту, нудота, блювота, іноді проноси.

-Втрата маси тіла в зв'язку зі зниженням апетиту, порушенням усмоктування в кишечнику, дегідратацією.

-Гіпоглікемічні стани.