patgiz_uchebnik_2_chast

что преобладающее большинство эритроцитов при этой анемии распадается в органах кроветворения, часть из них может разрушаться и в кровотоке, приводя к освобождению гемоглобина и относительному возрастанию его концентрации.

Нарушения нервной системы проявляются в виде дегенерации и склероза задних и боковых стволов спинного мозга или так называемого фуникулярного миелоза. Клинически отмечается спастический спинальный паралич, парастезии, расстройства чувствительности и функции тазовых органов. Иногда присоединяется поражение черепных нервов и периферических проводников. Возникновение нарушений нервной системы связано, преимущественно, с недостатком витамина В12, так как исчезновение симптомов наблюдается при введении именно вит. В12, а не фолиевой кислоты.

ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ СМЕШАННОГО ХАРАКТЕРА. Обычно связаны с недостатком железа и витамина В12. Встречаются при поражении же- лудочно-кишечного тракта, при резекциях желудка и тонкого кишечника, а также при беременности, вследствие повышенного потребления этих веществ.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ УГНЕТЕНИЯ ИЛИ ИСТОЩЕНИЯ КОСТ-

НОГО МОЗГА. Они являются не отдельной нозологической единицей, а синдромом характерным для ряда патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией снижается кроветворение в костном мозге.

К анемиям этого типа относятся гипопластические, апластические и метапластические анемии. Для всех анемий характерно угнетение кроветворения, носящее тотальный характер и проявляющееся уменьшением в периферической крови всех элементов, имеющих миелоидное происхождение - эритроцитов, лейкоцитов (гранулоцитов) и тромбоцитов, т.е. панцитопении. Картина костного мозга при всех разновидностях этих анемий поражает скудностью родоначальных элементов гемопоэза.

Причинами гипо- и апластических анемий могут быть различные экзоэндогенные факторы. К числу наиболее часто встречающихся экзогенных факторов следует отнести ионизирующую радиацию, токсические (бензол) и цитостатические химические вещества (эмбихин, допан, 6-меркаптопурин, миелосан, антагонисты фолиевой кислоты - аминоптерин), лекарства, обладающие токсико-аллергизирующим эффектом (пирамидон, атофан, барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики, особенно левомицитин), инфекционные поражения костного мозга (врожденная анемия Фанкони). К эндогенным этиологическим факторам относятся: гипотиреоз, гипопитуитаризм, доброкачественные опухоли тимуса, остеомиэлосклероз. О том, что при апластических анемиях поражается в первую очередь стволовая клетка костного мозга, свидетельствует благотворный эффект трансплантации костного мозга.

Особое место занимают метапластические анемии, развивающиеся в результате метастазов раковой опухоли в костный мозг. В таких случаях картина анемии может сочетаться с появлением в крови миелоидной реакции, иногда анемия вообще не выражена, а в переферической крови находят значительное количество недифференцированных клеток гранулоцитарного и эритроцитарного ряда.

КАРТИНА КРОВИ при гипо- и апластических анемиях характеризуется резким снижением всех костномозговых элементов - эритроцитов, лейкоцитов,

31

тромбоцитов. Значительно снижается свертываемость крови, резко ослаблена фагоцитарная активность лейкоцитов и больные обычно погибают от кровотечения или сепсиса. Цветовой показатель обычно не изменен, пойкилоцитоз и анизоцитоз не отмечаются. Наиболее важным и характерным признаком таких анемий является сочетание резкой анемии и почти полного отсутствия ретикулоцитов в крови. Соотношение эритроцитов и плазмы резко изменено и составляет 1:9. Столь резкое снижение показателя гематокрита (10 об.%) позволяет говорить об абсолютном уменьшении эритроцитов - олигоцитемической нормоили гиповолемии. Весьма типичным является резкое ускорение СОЭ до 90 мм в час.

В ЭКСПЕРИМЕНТЕ анемию такого типа можно получить, подвергая животное рентгеновскому облучению или вводя большие дозы бензола и цитостатических препаратов.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВЕРАЗРУШЕНИЯ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ).

Гемолитические анемии развиваются в тех случаях, когда процессы эритродиэреза (разрушения) количественно превышают эритропоэз.

Существует ряд классификаций гемолитических анемий. В одних классификациях основное внимание уделяется месту возникновения гемолиза (внутрисосудистый, внутриклеточный), в других - условиям возникновения их (врожденные и приобретенные), в третьих, механизму возникновения гемолиза (действие экзоэритроцитарных или эндоэритроцитарных гемологических факторов) и т.д. Вполне понятно, что каждое из существующих делений имеет и свои преимущества, и недостатки. Мы решили ограничиться изложением лишь особенностей генеза гемолиза в случаях эритроцитарной и внеэритроцитарной его обусловленности. Собственно разделение гемолитических анемий на эндоэкзоритроцитарные по природе связано, в основном, с изучением поведения эритроцитов больных гемолитическими анемиями в кровотоке здорового реципиента. Оказалось, что при ряде анемий, будучи перелиты здоровому человеку, эритроциты живут столь же долго, как и клетки реципиента. Однако эритроциты здорового человека в кровотоке таких больных разрушаются очень быстро. Таким образом, причина гемолиза эритроцитов не в них самих, не в неполноценности клеток, а во внеклеточных гемолизующих влияниях крови или органов эритродиэреза. В других случаях гемолитических анемий эритроциты больного человека разрушаются в кровотоке здорового столь же быстро, а эритроциты здорового человека в кровотоке больного обладают нормальной продолжительностью жизни. Ясно, что причина гемолиза заложена в таких случаях в самих клетках, т.е. эритроциты чрезмерно подвержены гемолизу. Безусловно, в клинике могут встречаться различные сочетания этих аномалий, но с точки зрения генеза анализ этих полярных состояний наиболее целесообразен.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЭКЗОЭРИТРОЦИТАРНЫМИ ГЕМО-

ЛИТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ, в основном приобретенные. Гемолиз осуществляется преимущественно внутрисосудисто. К числу причин, вызывающих анемии такого рода относятся отравление гемолитическими ядами (змеиный и грибной яды, фосфор, фенилгадразин), ожоги, инфекционные болезни (малярия,

32

сепсис стафилококковый или анаэробной породы), переливание несовместимой крови, резус-конфликт матери и плода, аутоиммунизация к антигенам собственных эритроцитов и т.д.

Гемолиз при ожоговой болезни обычно возникает при ожогах значительных поверхностей тела и связан как с прямым разрушающим действием высокой температуры на эритроциты в капиллярах кожи, так и аутосенсибилизацией организма к изменившимся под действием тепла и микроорганизмов белкам собственных эритроцитов. При малярии лишь в начальных стадиях болезни происходит массивный распад эритроцитов в крови, в стадии шизогонии и меруляции плазмодиев. В последующем развивается гиперспленизм, т.е. повышение гемолизирующей способности селезенки, и распад эритроцитов происходит внутриклеточно непрерывно и вне приступов. Одним из наиболее тяжелых видов гемолитической анемии является гемолитическая болезнь новорожденных: обусловленная резус-конфликтом матери и плода. В тех случаях, когда резус-отрицательная женщина беременна резусположительным плодом, получившим резус от отца, в крови матери появляются антирезус-агглютинины. Проникая через плаценту, эти антитела вызывают агглютинацию и гемолиз эритроцитов плода. Образование антирезусных антител происходит в организме матери лишь к концу беременности и в период родов, когда через нарушающийся плацентарный барьер в кровь матери попада-

тирезус-агглютинины могут попадать в организм родившегося ребенка и через молоко кормящей матери, приводя к обострению гемолиза.

Большинство приобретенных гемолитических анемий развивается с участием аутоаллергического механизма. Причиной иммунизации является перенесенные инфекционные, чаще вирусные заболевания, при которых под действием микроорганизма происходит изменение антигенного состава эритроцитов и выработка к ним агглютининов. Нередко возникновение аутоиммунизации происходит в результате гиперплазии иммунокомпетентной системы. Чаще всего образующиеся аутоагглютинины являются неполными антителами и выявляются соответствующими тестами определения неполных блокирующих антител (напр., методом Кумбса). Под влиянием антител в капиллярах различных органов происходит агглютинация эритроцитов, а в селезенке их последующее разрушение. В таких случаях обычно отмечается увеличение и болезненность селезенки.

В современных условиях в связи с протезированием сосудов и клапанов аорты гемолиз эритроцитов возникает в результате механического повреждения. При дефиците вит.Е, вследствие усиления перекисного окисления и повреждения мембраны, также развивается гемолиз эритроцитов.

Одной из разновидностей аутоиммунных гемолитических анемий является параксизмальная холодовая гемоглобинурия. Заболевание характеризуется тем, что среди полного здоровья, внезапно, вслед за охлаждением организма наблюдается гемолитический кризис с гемоглобинурией. Обычно он возникает в связи с перенесенными ранее инфекционными заболеваниями (сифилисом,

33

пневмонией и др.), в результате чего в организме вырабатываются так называемые холодовые аутоагглютинины (гемолизины). Эти антитела называются двухфазными патологическими гемолизинами Ландштейнера, т.к. в их действии четко отмечается наличие двух фаз. Первая - холодовая - фаза заключается в адсорбции антител на эритроцитах, происходящей при температуре около 15°. Вторая - тепловая - фаза происходит при температуре 37° в присутствии комплемента и заключается в гемолизе. В связи с этими особенностями действия антител становится понятным, почему приступы гемолиза возникают обычно после охлаждения. Важнейшим механизмом гемолиза, как при врожденных, так и приобретенных гемолитических анемиях является повреждение мембраны эритроцитов. Повышается ее проницаемость для ионов натрия и воды, эритроциты набухают, и при прохождении по сосудам селезенки мембрана дополнительно повреждается. Поэтому продолжительность жизни эритроцитов укорачивается; как правило, они разрушаются или в сосудистом русле или макрофагами селезенки.

КАРТИНА КРОВИ при гемолитических анемиях разнообразных типов характеризуется значительным снижением количества эритроцитов, относительно меньшим снижением содержания гемоглобина, т.к. в результате внутри сосудистого гемолиза часть гемоглобина остается в сосудистом русле и находится в плазме и на эритроцитах. В связи с этим, при анемиях с внутрисосудистым гемолизом вначале цветовой показатель редко бывает снижен, чаще он нормален. При регенерации крови, цветовой показатель несколько снижается, но почти никогда не бывает ниже 0,8. Одной из отличительных черт гемолитических анемий являются чрезвычайно высокие цифры ретикулоцитоза крови - до 50 %. Одним из наиболее сильных стимуляторов эритропоэза являются продукты распадающихся эритроцитов и формирующаяся гипоксия. Вполне понятно, что ни при одной анемии их не бывает столь много, как при гемолитической. Кроме этих, КОСВЕННЫХ признаков гемолиза, постоянно налицо ПРЯМЫЕ признаки повышенного распада эритроцитов. К ним относятся желтушная окраска кожных покровов и слизистых, интенсивная окраска сыворотки от розового цвета при "свежем" гемолизе до золотистого оттенка при давнем гемолизе из-за повышенного содержания "непрямого" билирубина, повышенное содержание уробилиновых тел в моче, интенсивная окраска кала со значительным повышением содержания в нем уробилиновых тел, гемоглобинурия.

В ЭКСПЕРИМЕНТЕ гемолитическую анемию подобного типа обычно получают введением животному (собаке) фенилгидрозина. Использование небольших доз препарата (10 мл 1% р-ра) вызывает первоначально раздражение костного мозга с появлением ретикулоцитоза и нейтрофилии, и лишь спустя несколько дней развивается гемолиз эритроцитов. Введение больших доз (20-30 мл 5% р-ра) приводит довольно быстро к развитию выраженной анемии.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЭНДОЭРИТРОЦИТАРНЫМИ ГЕ-

МОЛИТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ чаще всего врожденные. Обычно гемолиз протекает внутриклеточно. К ним принято относить эритроцитопатии, гемоглобинопатии и энзимопатии.

К числу ЭРИТРОПАТИЙ следует отнести врожденную сфероцитарную анемию, наследственный овалоцитоз, стоматоцитоз.

34

ПАТОГЕНЕЗ этих анемий сводится к образованию в костном мозге, в результате нарушения белковой и липидной структуры, патологических эритроцитов, обладающих резко пониженной осмотической резистентностью. Эритроциты в результате набухания увеличиваются в размере, изменяя свою форму, и задерживаются в селезеночной пульпе, где подвергаются при деформации повреждению.

К числу гемолобинопатий, или гемоглобинозов, относят серповидноклеточную анемию и талассемию.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯМИ называют патологические процессы, при которых в результате расстройств гемопоэза в эритроцитах появляется один или несколько аномальных типов гемоглобина, Обычно в таких случаях нарушается синтез полипептидных цепочек, составляющих молекулу глобина, в результате нарушается синтез гемоглобина в целом и возникают эритроциты с укороченным сроком жизни. Гемоглобинопатии - наследственные аномалии, передающиеся доминантным геном с неполной пенетрантностью. Обычно гемоглобинопатия проявляется лишь у гомозигот, что некоторым исследователям даже дало основание предположить рецессивное наследование. Тем не менее, даже гетерозиготы могут иногда давать острые гемолитические кризы при появлении неблагоприятных условий. Таким образом, отсутствие видимых клинических проявлений гемоглобинопатии еще не дает оснований признавать рецессивность наследования.

Гемоглобинопатии распространены довольно широко. Сотни миллионов людей на земном шаре являются носителями аномального гемоглобина. Наиболее распространены гемоглобинопатии в Северной и Южной Америке, экваториальной Африке, странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Японии. Лишь у коренных жителей Америки и Австралии не найдено патологических форм гемоглобина. Единичные случаи гемоглобинопатии встречаются в Азербайджане, Средней Азии.

Одной из наиболее распространенных форм гемоглобинопатии является серповидно-клеточная анемия. Название свое болезнь получила от своеобразной формы эритроцитов - вид серпа или месяца. В основе заболевания лежит изменение гемоглобина в эритроцитах - появление гемоглобина S. При этой анемии эритроциты содержат нормальный гемоглобин и гемоглобин S, и чисто количественные отношения между ними определяют в каждом случае либо простое носительство аномалии клеток, либо анемию той или иной степени тяжести. Установлено, что в молекуле гемоглобина S на месте 6-й аминокислоты 4-го пептида бета-полипептидной цепи вместо отрицательно заряженной глутаминовой кислоты, как у обычного гемоглобина, находится нейтральный валин. В результате утраты несущей отрицательный заряд глутаминовой кислоты, молекулы восстановленного гемоглобина в венозной крови перестают отталкиваться друг от друга и выпадают в виде веретенообразных, кристаллоподобных образований - тактоидов. Последние деформируют эритроциты, придавая им своеобразную серповидную форму, и способствуют массовому распаду клеток путем фрагментации. Серповидные эритроциты почти не способны к переносу кислорода, что ведет к гипоксии, ацидозу и вызывает еще большее образование сорповидных клеток. Так замыкается порочный круг, появление которого обуслав-

35

ливает развитие кризов или периодов обострения. Особенно этому способствуют любые условия, усиливающие гипоксию.

Распространенность серповидноклеточной анемии в районах земного шара с высокой заболеваемостью малярией позволила исследователям прийти к весьма важному открытию. Оказалось, что носители гемоглобина S менее подвержены заражению малярийными плазмодиями. Таким образом, наличие серповидной аномалии эритроцитов является своеобразной естественной защитой организмов от заболевания малярией. В связи с этим понятно, что естественный отбор в процессе эволюции человека в таких местностях, сопровождающийся гибелью от малярии индивидуумов с обычным гемоглобином и выживаемостью

сгемоглобином S , привел к селекции гена гемоглобина S с одновременной потерей генного фонда обычного гемоглобина из-за высокой смертности от малярии.

Талассемия - гемоглобинопатия, распространенная, в основном в странах Средиземноморского побережья, откуда и получила свое название (по-гречески "таласса" - море). Болезнь впервые описана американским исследователем Кули, отсюда и другое название болезни - болезнь Кули. Так же как и серповидноклеточная анемия, талассемия - наследственное заболевание, передаваемое доминантным геном. У гетерозигот проявление болезни слабое - малая талассемия, у гомозигот - значительно тяжелее, в связи с чем и называют ее в таких случаях большая талассемия. В эритроцитах больных талассемией нарушен синтез нормальной молекулы гемоглобина. В зависимости от того, какая часть полипептидных цепочек нарушается, различают два типа талассемии: альфа-талассемию и бета-талассемию. Соответственно при альфа-талассемии нарушается синтез альфа-цепочки молекулы гемоглобина и образуется избыток бета-цепочек. При бета-талассемии нарушен синтез бета-цепочек гемоглобина, что компенсируется избыточным синтезом фетального гемоглобина (одна цепь глобина нарушена или совсем не синтезируется). Цепь глобина, которая синтезируется в избытке, агрегирует, следствием чего является развитие гипохромной анемии. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышено.

Так же как и серповидноклеточная анемия, талассемия является своеобразной "платой за приспособление в естественном отборе", ибо индивидуумы

стакой аномалией гемоглобина тоже более устойчивы к заболеванию малярией. Соответственно гетерозиготы выживали в условиях почти поголовной зараженности малярией, и происходил отбор такого генотипа.

ЭНЗИМОПАТИИ. К этой группе анемий относятся наследственный дефицит ряда ферментов (дегидрогеназы глюко-6-фосфата, пируваткиназы, аденозитрифосфатазы), что приводит к укорочению срока жизни эритроцитов. Под воздействием ряда лекарственных препаратов, химических веществ такие эритроциты очень легко разрушаются даже от крайне небольших доз, никогда не приводящих к гемолизу "нормальных" эритроцитов. Нарушение активности ферментов эритроцитов ведет к расстройству образования АТФ, повышению проницаемости мембраны, нарушению водно-электролитного обмена, укорочению длительности жизни и снижению устойчивости к воздействию окислителей.

36

Основная масса таких анемий связана с недостатком дегидрогеназы глкжозо-6-фосфата, участвующей в пентозофосфатном цикле метаболизма глюкозы и цикле глютатиона - восстановлении основного донатора водорода НАДФ-Н2. Вследствие нарушения внутриклеточного "дыхания" и ослабления регенерации глютатиона в эритроцитах прекращаются окислительновосстановительные процессы и происходит гибель клетки. Известно, что окис- лительно-восстановительный цикл глютатиона, в котором глютатион присоединяет водород (от НАДФ-Н2), либо, самоокисляясь, отдает его, является одной из наиболее важных форм бескислородного дыхания. Таким образом, непосредственной причиной гемолиза эритроцитов является недостаточное содержание в клетках восстановительного глютатиона, происходящее в результате низкого содержания восстановительного НАДФ-Н2 из-за дефицита дегидрогеназы глю- козо-6-фосфата. Считают, что следствием нарушения глютатинового "дыхания" является возрастание проницаемости клетки для ионов натрия, что ведет к набуханию и лизису эритроцитов. Одним из частных примеров анемии такого рода является фавизм, т.е. острая гемолитическая анемия в результате употребления в пищу бобов vicia fava. У отдельных индивидуумов анемия возникает даже после вдыхания пыльцы этих растений. В подобных случаях, видимо, речь идет о чрезмерной чувствительности эритроцитов к аллергизации организма.

Недостаточность дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата наследуется по доминатному типу. Аномальный ген сцеплен с женской хромосомой. Соответственно, так же, как и при гемофилии, неполноценность фермента возникает преимущественно у мужчин, а случаи дефицита фермента у женщин возможны лишь при гомозиготном состоянии.

Анемии аналогичного типа встречаются при наследственном дефиците пируваткиназы, вследствие чего нарушается образование АТФ. Последняя, как известно, играет основную роль в трансмембранном балансе калия и натрия. Вследствие такого дефицита происходит накопление в эритроцитах натрия, воды и их гемолиз. Дефицит глюкозо-6-фосфата обычно не дает клинических проявлений. Они обычно провоцируются на фоне приема лекарств (сульфаниламидов, противомалярийных, противоглистных средств и др.)

При большинстве гемолитических анемий, обусловленных эндоэритроцитарными факторами, отмечается уменьшение осмотической резистентности эритроцитов, расширение ее границ, а при серповидноклеточной анемии резкое падение устойчивости эритроцитов к механическим воздействиям. Костный мозг бурно реагирует на происходящий распад клеток и обычно гиперплазирован.

1.3.ПАТОЛОГИЯ ЛЕЙКОНА

Система белой крови - лейкон включает: костный мозг, лимфоузлы, лейкоциты периферической крови, органы, где лейкоциты выполняют основные функции и погибают, а также регуляторные системы. Разработка методов окраски препаратов крови позволила П.Эрлиху разделить лейкоциты на два основных класса: класс зернистых лейкоцитов - гранулоцитов и класс незернистых - агранулоцитов. Как явствует из названия, зернистые лейкоциты отличаются от

37

незернистых тем, что для первых характерно наличие в цитоплазме гранул или зерен, имеющих базофильную, нейтральную или эозинофильную окраску. Несмотря на то, что деление прочно вошло в принятую номенклатуру, оно, по сути дела, условно, т.к. оказалось, что агранулоциты могут содержать неспецифическую азу-рофильную зернистость. В отличие от специфической - азурофильная зернистость агранулоцитов не содержит окислительных ферментов. В связи с этим целесообразнее подразделять лейкоциты согласно другому принципу П.Эрлиха - по происхождению из кроветворных тканей. Таким образом, следует различать клетки миелоидной системы (костного мозга) - зернистые лейкоциты или гранулоциты; клетки лимфоидной системы (селезенки, лимфоузлов и т.д.) - лимфоциты и клетки, происходящие из ретикуло-гистоцитарной системы, - моноциты.

Что же представляют собой перечисленные клетки? Вкратце рассмотрим их морфологию.

ЭОЗИНОФИЛ - клетка, поперечник которой равен 12-17 мкм. Цитоплазма прозрачная, нежно голубая, с грубыми и сильно преломляющими свет, крупными, ярко-красными, похожими на кетовую икру, зернами, равномерно расположенными в цитоплазме. Ядро чаще всего состоит из 2 сегментов, Имеет двойную грушевидную форму (вид переметной сумы или песочных часов), реже состоит из 3-4 сегментов. Эозинофилы из крови переходят в ткани (особенно в кожу, желудочно-кишечный тракт, дыхательные и мочевые пути), где количество их превышает в 100 раз. Эозинофилы играют важную роль в инактивации ряда продуктов, образуемых при аллергических реакциях немедленного типа. Гистаминаза и арилсульфатазы разрушают гистамин и простагландины типа лейкотриенов (медленно реагирующая субстанция), Инактивируется эозинофилами также литический фактор тромбоцитов, гепарин простагландины E1 и Е2.

БАЗОФИЛ. Диаметр этой клетки - 8-10 мкм. Гранулы различной величины, темно-фиолетового цвета. Наряду с большими встречаются и мелкие, даже пылевидные гранулы. Они часто покрывают ядро. Характерна их способность растворяться в воде, поэтому в окрашенных препаратах базофилы выглядят размытыми. Ядро у базофилов сравнительно большое, но выглядит бесструктурным, потому что пропитано растворимым веществом гранул цитоплазмы. В базофиле и его тканевом аналоге - тучной клетке постоянно имеется гепарин, гистамин, эозинофильный хемотоксический фактор, а во время сенсибилизации накапливаются простагландины, в том числе и медленно реагирующая субстанция; нейтрофильный хемотоксический фактор; фактор, активирующий тромбоциты. Согласно современным представлениям, базофил крови и тканевая тучная клетка имеет общего предшественника в костном мозге, но отличаются друг от друга количеством мембранных рецепторов, которых значительно больше у базофилов. Поэтому они по-разному реагируют на действие дегрануляторов. Базофилы, как и другие гранулоциты, способны фагоцитировать микробы и чужеродные частицы, кроме того, они вовлекаются в иммунный процесс как в ходе сенсибилизации, так и, особенно, иммунологической реакции.

НЕЙТРОФИЛ - клетка, составляющая основную массу лейкоцитов крови. Его диаметр - около 12 мкм. Цитоплазма нейтрофила оксифильна и заполнена множеством пылевидных фиолетово-красных гранул. Ядро довольно ком-

38

пактное, состоит из 3-4 сегментов, соединенных узкими мостиками того же ядерного вещества. Впервые на различия в ядрах нейтрофилов обратил внимание немецкий гематолог Арнет. Он разделил все нейтрофилы на 5 классов в зависимости от числа сегментов в ядре, считая количество сегментов индикатором возраста лейкоцита. Первый (наименее зрелые нейтрофилы) класс несегментированных - в норме 5%. Второй класс с двумя сегментами в ядре - в норме 30 %. Третий класс с тремя сегментами в ядре, - в норме 45 %. Четвертый класс с четырьмя сегментами в ядре - в норме 18 %. Пятый класс с пятью и более сегментами - в норме 2 %. При нарастании содержания нейтрофилов первых двух классов Арнет говорил о сдвиге влево (пиогенные инфекции, введение гормона щитовидной железы и др.). Нарастание числа нейтрофилов с большим числом Сегментов в ядре Арнет назвал сдвигом вправо (В12- дефицитная анемия, цинга, бери-бери и т.д.)

Крупнейший немецкий гематолог Шиллинг видоизменил подразделение Арнета и создал классификацию неитрофилов, принятую и по сей день. Шиллинг, считая незрелыми только нейтрофилы несегментированные, различает лишь два класса неитрофилов: 1) с несегментированными и 2) с сегментированными ядрами. Первый класс он подразделяет на 3 части: миелоциты, юные, или метамиелоциты, и палочкоядерные нейтрофилы. Шиллинг различат регенеративный и дегенеративный сдвиги коТОРЫЕ не соответствуют сдвигам влево и вправо по Арнету. При регенеративном сдвиге, в зависимости от его степени, увеличивается содержание палочкоядерных, юных нейтрофилов, а при более резких сдвигах появляются и миелоциты, причем обычно имеет место и нарастание общего числа лейкоцитов. При дегенеративном сдвиге, сопровождающемся обычно снижением общего количества нейтрофилов, нарастает относительное содержание палочкоядерных нейтрофилов без увеличения сегментоядерных и при отсутствии юных или миелоцитов, При этом отмечаются дегенеративные изменения (пикноз ядер, кариолизис, вакуолизация цитоплазмы, токсическая зернистость) в сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилах Может отмечаться и смешанный регенеративно-дегенеративный сдвиг, лишь с преобладанием той или иной формы.

Взаимосвязь между отдельными клетками нейтрофильного ряда выражается отношением

миелоциты + юные + палочкоядерные сегментоядерные

называемым ИНДЕКСОМ СДВИГА ЯДРА (в норме около 1/15).

Гранулоциты, поступая из костного мозга в кровь, находятся там 4-8 часов, а затем эмигрируют в ткани и функционируют там 4-5 дней. При инфекции длительность жизненного цикла укорачивается до нескольких часов, вследствие их участия в процессах фагоцитоза, когда они не только переваривают микроорганизмы, но и гибнут сами.

Из класса агранулоцитов на первом месте по количеству в крови стоят ЛИМФОЦИТЫ. Различают малые, средние, большие лимфоциты, причем наиболее зрелые из них - малые клетки. Они имеют размер не более 7 мкм, в то время как большие лимфоциты могут достигать 12-18 мкм. Ядро занимает большую часть клетки, имеет округлую, овальную или слегка бобовидную фор-

39

му и производит впечатление глыбчатого. Вокруг ядра имеется светлый ободок, получивший название перинуклеарной зоны. Цитоплазмы мало, она окрашена в голубой цвет, большинство циркулирующих лимфоцитов относится к группе малых. Большие лимфоциты в физиологических условиях в крови не встречаются. Лимфоциты в зависимости от путей созревания и участия в формировании иммунитета подразделяются на Т- и В-лимфоциты и О-лимфоциты. По своим функциональным свойствам Т-тимфоциты классифицируют на Т-киллеры, Т- хелперы, Т-супрессоры, а также Т-лимфоциты иммунологической памяти, способные сохранять и передавать другим клеткам информацию об антигене. Лимфоциты, созревая в лимфоузлах, поступают в кровь. Доказано, что они постоянно циркулируют между кровью и тканями. Длительность их жизни от 100 до 300 дней, а некоторых, вероятно, обладающих иммунологической памятью - годы.

Самая большая клетка периферической крови - МОНОЦИТ (14-20 мкм). Цитоплазмы много, она голубовато-серая или цвета табачного дыма, так как воспринимает и кислые, и основные краски. Ядро у моноцита никогда не бывает круглым. Хроматин в ядре светлый, расположен полосами, которые, скрещиваясь, образуют широкую сетку. Перинуклеарной зоны моноцит не имеет. Моноциты после выхода из костного мозга кратковременно циркулируют в крови и при переходе в ткани набухают и трансформируются в тканевые макрофаги, функционируя месяцы и годы, выполняя различные Функции, среди которых важнейшей является фагоцитарная. Она обеспечивает первую линию защиты в тканях против инфекции за счет фагоцитоза и участия в образовании антител.

Процентное соотношение между отдельными видами лейкоцитов называют ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛОЙ. В норме сегментоядерные нейтрофилы составляют 45-70 % всех лейкоцитов, палочкоядерные 1-6 %, эозинофилы -0- 5 %, 6азофилы-0-1 %, лимфоциты - 18-40 %, моноциты - 2-9%. Для подсчета лейкоцитарной формулы мазок должен быть достаточно тонким, ровным и более узким, чем предметное стекло. Различные виды лейкоцитов распределяются

вмазке неравномерно; более крупные формы (моноциты, нейтрофилы) располагаются в основном по периферии мазка, мелкие (лимфоциты) преобладают в центре, а поэтому при подсчете лейкоцитарной формулы необходимо пользоваться и краем, и центральной частью мазка. Шиллинг предложил считать лейкоциты по четырехпольному способу меандра (меандр - античный прямоугольный орнамент) в четырех различных местах мазка. В каждом из этих четырех мест подсчет ведется от края к центральной части мазка, потом к краю, вновь вдоль мазка по краю, снова к центру и т.д., пока не насчитывают 50 лейкоцитов; всего, таким образом, в четырех местах мазка считают 200 клеток.

Зная количество лейкоцитов в 1 л. и лейкоцитарную формулу, можно вычислить также и абсолютное содержание каждого вида лейкоцитов, т.е. вывести так называемый ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ПРОФИЛЬ по Ш.Д.Машковскому. Например, количество лейкоцитов 6000, лимфоцитов 30 %, абсолютное количество лимфоцитов будет 1800. Лейкоцитарный профиль Ш.Д.Машковского нередко дает лучшее представление об изменениях состава крови, чем гемограмма по Шиллингу.

Общее количество лейкоцитов у людей равно 6 x 109/л - 8 x 109/л. Однако

впоследнее время количество лейкоцитов у здоровых лиц варьирует в зна-

40