Данилевский (Пародонтология)
.pdf
Рис. 238. Завершающие этапы удале¬ ния зубного камня:
I — остановка кровотечения аппликациями; // — введение лечебных препаратов в пародонтальный карман; III - наложение лечеб¬ ной повязки
крючков, рабочая часть которых по¬ лукруглая, соответственно кривизне поверхности зуба, как и крючков для механического удаления зубного кам¬ ня (рис. 239).
В аппаратах использован магнитострикционный способ образования высокочастотных колебаний, кото¬ рые передаются наконечнику-держа- телю через воду. В воде под действием ультразвуковых колебаний возникает кавитация, что и разрушает зубной камень. Явление кавитации дает воз¬ можность без изменения силы давле¬ ния на наконечник хорошо очистить поверхность зуба, которая как бы полируется. Ультразвуком зубной ка¬ мень удаляется бескровно, безболез¬ ненно, даже с поверхностей, малодо¬ ступных для обычного инструмента¬ рия. Преимуществом метода является также то, что после удаления зубного камня почти не требуется полировки зуба (рис. 240).
При удалении зубных отложений следует соблюдать некоторые профи¬ лактические меры. Для предупрежде¬ ния травмы глаз от попадания кусоч¬ ков зубного камня врач должен рабо¬ тать в защитных очках. Учитывая возможность нарушения целостнос¬ ти слизистой оболочки во время уда¬ ления зубного камня и появления крови в слюне больного, врач должен пользоваться марлевой маской, кото¬ рую меняет через каждые 2 ч, и рези¬ новыми перчатками. Такие меры поз¬ воляют исключить заражение врача ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека).
Аномалии зубов и челюстей
являются довольно сильными раз¬ дражителями тканей пародонта, осо¬ бенно в детском возрасте. Лечение
264
Рис. 2 3 9 . Удаление зубного камня ультразвуком: А - аппарат «Улътрастом»; Б - проведение процедуры
большинства из них связано с изготовлением съемных и несъемных ортодонтических аппаратов, искусственных коронок и др. Нередко неправильно изготовленный, плохо припасованный ортодонтический аппарат может быть дополнительной травмой для пародонта и вызывать патологический процесс — от поверхностного воспаления до глубоких дистрофически-воспалительных изменений (генерализованный пародонтит). Поэтому врач-пародонтолог,
265
А |
Б |
Рис. 240. Отложения зубного камня (А) и зубы после его удаления (Б)
Рис. 241. Пример использования съемных ортодонтических аппаратов для устранения возникающих при гене¬ рализованном пародонтите аномалий положения зубов
работая в содружестве с ортодонтом, обязан при необходимости корректи¬ ровать изготовление и применение ортодонтических аппаратов. Необхо¬ димо постоянно регулировать поло¬ жение и силу лечебного действия ап¬ парата, соблюдать гигиену полости рта, что предупреждает развитие вос¬ палительных изменений в пародонте. При наличии заболеваний пародонта у таких детей при выборе методики лечения преимущество следует отда¬ вать съемным ортодонтическим ап¬ паратам. Они позволяют использо¬ вать весь арсенал медикаментозных средств при различных формах и спо¬ собах введения: орошения, апплика¬ ции, взвеси, пасты, физические мето¬ ды и др., а также выполнить необхо¬ димую коррекцию в процессе лечения (рис. 241).
При подвижности зубов, особен¬ но выраженной при обострившемся течении генерализованного пародонтита I, // и Ш степени, нередко на¬ рушаются контактные и артикуля¬ ционные соотношения, образуются
266
Рис. 242. Точечный (А) и плоскостной (Б) контактные пункты
диастема, тремы и другие аномалии положения зубов. В этих случаях необходи¬ мы четкие и продуманные ортодонтические мероприятия, выбор которых опре¬ деляется совместно с ортодонтом. Обычно применяют съемные ортодонтичес¬ кие аппараты, но окончательный выбор тактики ортодонтического лечения за¬ висит от индивидуальных особенностей аномалии положения зубов и прикуса, возраста больного, характера течения и степени развития генерализованного пародонтита.
Важным звеном лечения воспалительных заболеваний пародонта (папиллит, гингивит), а также и генерализованного пародонтита является качествен¬ ное и рациональное лечение кариозных полостей. Особое внимание нужно уделять пломбированию кариеса контактных поверхностей (полости II, III, IV класса) с полным восстановлением анатомической формы, функции зуба и контактного пункта. При пломбировании смежных кариозных полостей у больных с заболеваниями пародонта необходимо учитывать состояние десневых сосочков, наличие и степень резорбции межальвеолярной перегородки, то- пографо-анатомические особенности зубов и соотношение тканей в межзуб¬ ном треугольнике.
Контактный пункт. Зубной ряд после прорезывания благодаря контактному расположению зубов образует единую динамическую систему. В зависи¬ мости от группы зубов (моляры, премоляры, резцы) контактные соотношения зубов после прорезывания могут быть точечные и плоскостные (линейные). В процессе жизни вследствие функциональных микродвижений зубов посте¬ пенно происходят их пришлифовывание и преобразование точечных контак¬ тов в плоскостные (рис. 242).
При развитии патологического процесса в пародонте изменяются топогра- фо-анатомические взаимоотношения между экватором коронки зуба, десной и альвеолярным краем. Пломбирование кариозных полостей на контактных
267
поверхностях требует рационального выбора формы контактного пункта. При наличии воспалительного процесса в десне (чаще катарального гингиви¬ та) и сохранении физиологических параметров межзубного пространства, целостности межальвеолярной перегородки у детей и подростков в постоян¬ ных зубах чаще создают точечный и реже — плоскостной контактный пункт.
При значительной атрофии десневых сосочков следует создавать плоскост¬ ной контактный пункт. Поверхность соприкосновения должна быть не только в вестибулярном направлении, но и по вертикали коронки зуба. Создание
такого контактного пункта уменьшает |
межзубной промежуток, приводит |
к относительно удовлетворительному |
топографическому соотношению |
с резорбированными межальвеолярными перегородками и атрофированным десневым краем. Это в свою очередь исключает возможность образования ретенционного пункта, который обычно способствует развитию глубоких ко¬ стных карманов и усугубляет течение воспалительного процесса. При широких межзубных промежутках, наличии физиологических трем и диастемы (обус¬ ловленных у детей ростом челюстей) восстанавливать контактный пункт не ре¬ комендуется. С целью создания относительно физиологических условий для десны и межальвеолярных перегородок рекомендуется в таких случаях плом¬ бировать кариозные полости таким образом, чтобы межзубной промежуток был широко открыт и напоминал форму конуса, основание которого обраще¬ но к окклюзионной поверхности (Н.ФДанилевский, 1964). Это создает удов¬ летворительные условия для самоочищения, предотвращает травмирование межзубных тканей пломбировочным материалом (рис. 243) .
При атрофии сосочка, генерализованном пародонтите с образованием пародонтальных и особенно костных карманов создание контактного пункта также не показано.
Устраняя местные раздражающие факторы, следует также удалить корни разрушенных зубов, заменить неполноценные пломбы, вызывающие перегруз¬ ку тканей пародонта, некачественные протезы или ортодонтические аппараты. Весьма существенными в комплексном лечении заболеваний пародонта явля¬ ются устранение травматической окклюзии, временное шинирование и другие ортопедические вмешательства.
Шинирование зубов. При развившихся степенях генерализованного пародонтита, особенно в период обострения, когда патологическая подвиж¬ ность зубов становится одним из ведущих симптомов, возникает необходи¬ мость (для повышения эффективности лечения) провести стабилизацию зуб¬ ного ряда или группы подвижных зубов. Это достигается временным или постоянным их шинированием. Шинирование предусматривает соединение функционально ориентированных групп зубов в единый блок, способный про¬ тивостоять различным направлениям жевательного давления во время приема пищи (рис. 244). С его помощью уменьшается подвижность зубов с пора¬ женным пародонтом, улучшаются окклюзионные взаимоотношения путем предварительного устранения травматической окклюзии и последующей фиксации зубов в наиболее благоприятном положении. Шина позволяет более
268
в
Рис. 243. Пломбирование кариозных полостей II класса:
А - создание точечного контактного пункта; Б - создание плоскостного контактного пункта: В — тактика при широких межзубных промежутках
269
|
равномерно распределить жеватель¬ |
||||||
|
ное давление на все зубы зубного ря¬ |
||||||
|
да. С помощью шинирования созда¬ |
||||||
|
ются наиболее благоприятные усло¬ |
||||||
|
вия покоя для пораженных тканей |
||||||
|
пародонта. Это позволяет более эф¬ |
||||||
|
фективно |
проводить медикаментоз¬ |
|||||
|
ное лечение генерализованного паро- |
||||||
|
донтита. Наконец, создавая относи¬ |
||||||
|
тельный покой зубам, шинирование |
||||||
|
обеспечивает необходимые условия |
||||||
|
для заживления ран после хирургиче¬ |
||||||
|
ского |
лечения |
генерализованного |
||||
|
пародонтита. |
|
|
|
|||
|
|
Общепринято подразделение ме¬ |
|||||
|
тодов |
шинирования на |
временные |
||||
|
и постоянные. Временные шины на¬ |
||||||
|
кладывают на |
сравнительно |
корот¬ |
||||
|
кий срок — 3—4 нед, т.е. на период |
||||||
|
медикаментозного или |
хирургичес¬ |
|||||
|
кого лечения. В дальнейшем во мно¬ |
||||||
|
гих клинических случаях их реко¬ |
||||||
|
мендуется |
заменять на постоянные. |
|||||
|
Временные шины следует наклады¬ |
||||||
|
вать так, чтобы не травмировать дес¬ |
||||||
|
ну, опорные зубы, не затруднять под¬ |
||||||
|
ход к тканям пародонта для проведе¬ |
||||||
|
ния местных вмешательств и создать |
||||||
|
условия |
физиологического |
покоя, |
||||
|
не |
нарушать |
эстетического |
вида. |
|||
|
Для передних и боковых участков |
||||||
|
верхней и нижней челюстей готовят |
||||||
|
временные шины различных конст¬ |
||||||
|
рукций: лигатурную, пластмассовую, |
||||||
Рис. 244. Схематическое изображение |
арматурную. |
|
|
|
|||
шинирующих конструкций для дости¬ |
|
Среди |
возможных |
приемов |
|||
жения стабилизации зубного ряда: |
и методов временного шинирования |
||||||
А-линейная; Б - по дуге; В - П-образная |
без |
включения лабораторного изго¬ |
|||||
|
товления |
применяют |
склеивание |
||||
контактных поверхностей зубов быстротвердеющими пластмассами или ком¬ позитами (рис. 245), изготовление П-образных шин (рис. 246). Довольно про¬ сто можно изготовить шины из быстротвердеющей пластмассы, они выгодны в косметическом отношении, но недостаточно прочные и занимают относи¬ тельно много места на зубах (рис. 247).
270
Рис. 245. Стабилизация устойчивости зубов склеиванием контактных поверхностей
Рис. 246. Этапы изготовления П-образной шины Пушенко (I-III) и фиксация шины на передних зубах верхней челюсти
б
Рис. 247. Схема фиксации пластмассовой шины на передних зубах нижней челюсти:
а - язычная поверхность шины; б - вестибулярная поверхность шины
271
Рис. 248. Лигатурная шина на зубах нижней челюсти
Для укрепления подвижных зубов передней группы удобны лигатурные шины из проволочного каркаса или проволочной лигатуры, покрытой быстротвердеющей пластмассой, в виде фиксирующего валика по вестибулярной и язычной (нёбной) поверхности зубов. Для ее изготовления используют бронзоалюминиевую лигатуру толщиной 0,1—0,3 мм. Такал шина обладает доста¬ точной прочностью, гладкой поверхностью. Накладывают лигатуру на зубы выше десневого края по экватору. При значительном обнажении корня лигату¬ ру можно наложить глубже.
Благодаря мягкости и эластичности лигатура легко завязывается в узлы. Узлов (закруток) накладывают столько, сколько позволяют промежутки между зубами. Вследствие жесткой фиксации лигатура не соскальзывает. Конечным пунктом лигатуры с обеих сторон должны быть устойчивые зубы (рис. 248). При наличии дефектов зубного ряда при временном шинировании проводят заполнение их искусственными зубами.
Лигатуру и зубы предварительно покрывают бесцветным зубным лаком. Лигатурную шину изолируют пластмассой. Для этого готовят «тесто» из быстротвердеющей пластмассы или композиционного материала (с добавлением 5% фторида натрия). После набухания массы до сметанообразной консистен¬ ции ее гладилкой наносят пластами в промежутки между зубами с язычной (нёбной), а затем с вестибулярной поверхности зуба до полного покрытия лигатурной проволоки. После затвердения шина становится достаточно проч¬ ной, жесткой и хорошо фиксирует зубы. Если есть необходимость, поверх¬ ность шины делают гладкой (полируют).
Арматурная шина позволяет устранить патологическую подвижность зубов, особенно в вестибулярно-язычном (нёбном) направлении, стойко фиксировать зубы, равномерно распределяет жевательное давление на все зубы, включенные в шину, способствует проведению противовоспали-
272
тельного лечения (рис. 249). К недо¬ статкам арматурных шин относят не¬ удобства наложения узлов между зу¬ бами. Эти шины позволяют фикси¬ ровать преимущественно подвижные передние зубы верхней и нижней челюстей.
Удаление зубного камня и кюретаж пародонтальных карманов про¬ водят после фиксации зубов времен¬ ной шиной. Сроки наложения вре¬ менных шин зависят от степени развития генерализованного пародонтита, но не более чем на месяц. При хроническом течении пародонтита с подвижностью зубов І-ІІ сте¬ пени средний срок ношения шины 3
нед, ІІ—III степени — 3—4 нед, при обострившемся процессе І-ІІ степени - 2 нед, ІІ-ІІІ степени — 2-3 нед.
Временные шины чаще всего изготавливают из лигатурной проволоки, ко¬ торую укрепляют и маскируют на зубах при помощи акриловых пластмасс. Для постоянного шинирования широко используют металлические колпачки, полукоронки, штифты, балки, съемные металлические многозвеньевые шины и другие металлические конструкции. Если для временных шин характерна от¬ носительная хрупкость и недолговечность конструкции, то постоянные шины часто недостаточно полноценны в косметическом отношении.
Композиционные материалы позволяют значительно улучшить прочность и эстетичность шинирующих конструкций. Применяемые по показаниям, эти шины во многих клинических случаях могут по долговечности и надежности фиксации зубов быть альтернативой постоянным металлическим шинам. Ком¬ позиты могут применяться как для непосредственного шинирования в полости рта, так и для лабораторного изготовления шин на моделях зубными техника¬ ми. Последние методики являются прерогативой ортопедической стоматоло¬ гии, поэтому здесь будет уделено большее внимание шинам, изготавливаемым непосредственно в полости рта.
По конструктивным особенностям эти шины могут быть экстракоронковыми и внутрикоронковыми, т.е. после препарирования твердых тканей зубов шина вводится в толщу коронок шинируемых зубов. Применение композици¬ онных материалов для изготовления внутри коронковых шин позволяет таким шинам сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает эти методы шинирования из временных в постоянные.
По состоянию на сегодняшний день шины, накладываемые на срок не бо¬ лее 3—4 нед (время, необходимое для медикаментозного или хирургического лечения) на зубы без их предварительного препарирования, в клинических
273