Мораль и право в медицине (2 семестр)

психиатрии нередко носят драматический характер. В защиту прав душевнобольных выступает Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее получении». Ст. 9 Закона определяет объект врачебной тайны, накладывает обязанность ее неразглашения на врачей, психологов, средний медперсонал, санитаров, и других работников психиатрических учреждений, а также студентов-медиков.

Психиатрия – очень сложная, содержащая в себе много противоречий с точки зрения этики, область медицины. Поэтому врач-психиатр, больше чем кто-либо другой, должен руководствоваться золотым правилом этики – относись к больному так, как хочешь, чтобы другие относились к тебе.

6. МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ЖИЗНИ.

Одна из многочисленных обязанностей, лежащих на врачах – это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается, и мы начинаем считать человека умершим. Учитывая, что момент ухода человека из этого мира занимает важное место в его жизненной истории, наделение врача функцией определения жив человек или умер, поднимает общественную значимость врачебной профессии вообще.

В истории культуры смерть рассматривается в нескольких аспектах: социально-психологическом, социально-правовом и собственно культурологическом. Проблема умирания в философии связана с раздумьями о качественном состоянии переходного периода от жизни к смерти, роли и месте души и тела человека, смысле жизни, реинкорнации и др. Смерть человека – всегда драматическое событие для друзей и родственников усопшего, требующее особого поведения в момент оповещения от врача и последующей социально-психологической реабилитации близких. Заключение о смерти является юридическим документом, дающим начало траурным ритуалам и действиям, а также новым правовым отношениям (меняется общественный статус близких, появляются дети сироты, супруги

81

вдовцы, опекуны и т.д.) И это естественно приводило к повышению авторитета врачебной профессии в обществе.

Право на констатацию смерти врачи получили сравнительно недавно, в середине XIX в. Толчком к этому послужили панические события в странах Европы, связанные с темой трупа, который после захоронения оказывался жив. Люди стали предусматривать меры, которые бы свидетельствовали о подлинности смерти человека. Определился двухдневный перерыв, отделяющий момент смерти от похорон, оборудовались гробы с сигнальными флажками или переговорными трубами, позволяющие дать сигнал о мнимой смерти.

Под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. «В большинстве стран, – отмечается уже в наши дни в Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации, – определение времени смерти является юридической обязанностью врача и такое положение должно сохраняться. И в нашей стране, согласно ст. 46 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Наделение медицинских работников правами определения момента смерти получило название медикализация смерти.

Под влиянием научно-технического прогресса, использования систем ИВЛ и других средств искусственного поддержания жизни стало возможно отодвигать границы смерти на несколько недель, месяцев, а то и лет. Смерть превратилась из момента в искусственно поддерживаемый процесс умирания, и чаще всего, стала протекать под наблюдением медиков. В результате медикализации смерти врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования, что наложило на медицинскую профессию чрезвычайно большую ответственность, и

82

породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине. Когда борьба за жизнь становится бессмысленной и порождает все новые страдания умирающему человеку и его родственникам? Когда можно отключить поддерживающую жизнь аппаратуру и при этом не нести моральной и правовой ответственности?

Морально-этические и юридические вопросы, возникающие в связи с определением критерия смерти можно свести к следующим требованиям:

обоснованность с научно-медицинской точки зрения, т.е., умение надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, а за чью жизнь еще можно побороться;

доступность с практической точки зрения, т.е. констатировать смерть могут медицинские работники любой квалификации и в любом месте;

объективность, т. е., он должен одинаково восприниматься любым специалистом и быть проверяемым и приемлемым с юридической точки зрения;

приемлемость с точки зрения господствующих в обществе культурных и этических норм.

Традиционным критерием смерти является остановка дыхания и сердцебиения. В 1968 г. В Гарварде (США) был выработан новый критерий смерти – смерть мозга. При выявлении смерти мозга регистрируется необратимое прекращение всех функций полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания и сердцебиения; отсутствие всех движений – как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении и др. Решающий признак смерти мозга – это смерть ствола, где заложен дыхательный центр. В последствие новый критерий смерти был подтвержден Президентской комиссией по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований.

В России новый критерий смерти мозга был законодательно утвержден

83

в 1992 г. в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Следует иметь ввиду, что диагноз мозговой смерти ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов, автономно работающих от трансплантологов. В обычных же условиях продолжает использоваться традиционный критерий.

До настоящего времени вокруг критерия смерти продолжают разворачиваться дискуссии. По этому вопросу сформировалось два направления – традиционное и радикальное. С традиционной точки зрения новый критерий отвергается на основании социально-психологических и религиозных соображений. Один из используемых религией аргументов заключается в том, что сердцу принадлежит особая в жизни человека роль. Являясь физическим органом, оно одновременно является источником нравственности, т. е именно в сердце заложены стыд, совесть, любовь и другие нравственные качества человека. Психологическим фактором стало то, что ни одно традиционное общество не смирится с тем, что можно похоронить человека с бьющимся сердцем.

Сторонники радикальной позиции требуют узаконить смерть при условии, если мозговой ствол еще функционирует, т.к. смерть высшего мозга есть смерть личности с необратимыми процессами утраты сознания. Однако, радикальная точка зрения не может быть приемлема, поскольку известны случаи, когда сознание возвращалось при казалось бы необратимых процессах.

Обсуждение проблемы отказа от поддерживающего лечения вплотную подводит к проблеме эвтаназии.

Эвтаназия (эйтаназия) – слово греческого происхождения, образовано двумя словами – эй или эв – легкий, приятный и танатос – смерть, т. е. легкая смерть. В практической медицине оно означает оказание медработником помощи в уходе из жизни тяжело страдающего больного человека с безнадежным заболеванием по его просьбе.

Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом, который понимал

84

под эвтаназией легкую и даже счастливую смерть. В «Энциклопедии биоэтики» выделяются четыре значения смерти.

ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания;

прекращение жизни лишних людей;

забота об умирающих;

предоставление человеку возможности умереть самому.

Для многих первобытных обществ было обычной нормой избавляться от балласта в лице стариков и женщин. Хорошо известны традиции Спарты, когда слабых детей сбрасывали в пропасть. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет. Сократ, Платон, философы-стоики считали, что долг человека, ставшего обузой для общества, покончить с собой. Аристотель, пифагорейцы были противниками умерщвления тяжело больных.

Христианство с самого начала выступило против самоубийства. Самоубийство рассматривалось проявлением трусости, отвратительной и презренной слабости даже перед лицом нестерпимой боли. Ф. Аквинский считал самоубийство противоречащим естественному закону, благополучию общества, христианской традиции, нарушающим суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью.

Вплоть до конца ХХ столетия к проблеме эвтаназии обращались редко. Лишь около ста лет назад в условиях падения религиозности получают распространение представления о добровольной эвтаназии, о праве автономной личности завершить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращается в пытку и страдания ближних. В конце XIX – начале ХХ вв. дебаты о допустимости эвтаназии разгораются в России. Так, выдающийся русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию допустимой при следующих условиях: «сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни больного, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного

85

уведомления прокуратуры». В 1922 г. Уголовным Кодексом было узаконено умерщвление больного из сострадания, однако вскоре эта правовая норма была ликвидирована.

В первой половине ХХ в. нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и массовых масштабах. Проводилась государственная политика насильственной эвтаназии по отношению к людям, ставшим бременем для общества. В 1939 г. Гитлер издал указ о регистрации детей, страдающих монголовидностью, гидроцефалией, параличом и уродствами. Пять тысяч из них были подвергнуты эвтаназии. Позже десятки тысяч подростков, страдающих умственными расстройствами, были сожжены в газовых камерах.

Развитие новых медицинских технологий жизнеподдерживающего лечения и движение за права человека вновь поставили проблему эвтаназии в центр внимания.

Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии – это принцип автономии личности и не навреди. Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом либо его близкими добровольно и осознанно. Принцип «не навреди» рассматривается с точки зрения минимизации вреда для пациента. Возникающая при этом коллизия связана с тем, как понимать действительное благо пациента. Состоит ли оно в максимальном продлении жизни больного, который испытывает тяжелые страдания и к тому же знает, что он обречен? Или лучшее для него благо самому распорядиться собственной жизнью? Какова позиция врача в решении данного вопроса?

Важно делать различения между активной и пассивной эвтаназией. Пассивная эвтаназия – это отказ от поддерживающего лечения, когда

оно либо прекращается, либо вообще не начинается.

Активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство врача с целью прервать жизнь пациента, например, путем инъекции, вызывающей летальный исход. Активная эвтаназия запрещена в абсолютном большинстве

86

государств, только в Бельгии и Голландии эвтаназия законодательно разрешена.

Российское законодательство запрещает любую эвтаназию. Пункт 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» называется «Запрещение эвтаназии» и гласит: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эйтаназии и (или)осуществляет эйтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» Но несмотря на законодательный запрет активной и пассивной эвтаназии, последняя на практике допускается. Например, выписка больного на симптоматическое лечение есть ничто иное, как признание бессилия медицины в дальнейшем лечении.

Бурные дискуссии по поводу допустимости эвтаназии не стихают.

АРГУМЕНТЫ И КОНТРАРГУМЕНТЫ ПО ПОВОДУ ЭВТАНАЗИИ

Аргументы сторонников активной эвтаназии.

человеку должно быть предоставлено право самоопределения вплоть до свободного выбора методов завершения жизни;

человек должен быть защищен от жестокого негуманного лечения, т.е., больной может отдать предпочтение смерти и избавиться от страдания;

человек имеет право быть альтруистом, т. е., освободить от бремени близких, высвободить нерационально используемые ресурсы, направив их на более рациональные и полезные дела;

выгоднее в условиях дефицита ресурсов перераспределить средства с бессмысленного лечения обреченных на лечение тех, кому еще можно помочь.

Аргументы противников активной эвтаназии.

активная эвтаназия – покушение на непреходящую ценность – здоровье и жизнь человека. Во всех религиозных конфессиях одной из

87

высших ценностей выступает святость человеческой жизни. Поэтому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Ценность жизни является сильным моральным требованием и в светской культуре. Нарушение этого требования есть свидетельство моральной деградации общества. Поэтому легализация эвтаназии чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка;

возможна диагностическая и прогностическая ошибка врача и тогда эвтаназия предстает убийством человека, которого можно было вылечить;

с развитием медицинской науки появляются новые эффективные методы лечения, и болезнь, ранее считающаяся неизлечимой, перестала быть таковой;

наличие эффективных болеутоляющих средств. Они снимают сильную боль, но не освобождают прикованного к постели больного от сильной зависимости от окружающих;

риск злоупотреблений со стороны персонала, возможность использовать узаконенную эвтаназию во вред пациента;

возможность злоупотреблений со стороны отдельных членов общества, желающих решить свои проблемы за счет стариков и больных.

Характер дискуссий по проблемам эвтаназии свидетельствует о том, что традиционное требование, предъявляемое к врачам – бороться за жизнь пациента до конца, утрачивает свое абсолютное значение. Но несмотря ни на что, нельзя забывать, что важнейшее кредо врача во все времена было продление жизни.

88

ГЛАВА IV

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРАВОНАРУШЕНИЕ – это применение к лицу, совершившему правонарушение при выполнении профессиональных обязанностей в сфере медицинской деятельности, мер государственного принуждения, предусмотренных правовыми нормами, сопровождающееся необходимостью для виновного претерпеть определенные лишения личного, организационного или имущественного характера.

Человек, нуждающийся в медицинской помощи, надеется, что она будет оказана надлежащим образом, на высоком профессиональном уровне. Врачи во все времена воспринимались как носители добра, к ним всегда обращались с надеждой на помощь. В общественном сознании сформировалось и весьма длительное время естественным образом поддерживалось мнение об огромной ответственности врачей за жизнь и здоровье людей. В то же время реалии последнего десятилетия в России свидетельствуют о том, что актуальность рассмотрения вопросов юридической ответственности в медицине подтверждается увеличением количества исковых заявлений граждан в связи с различными нарушениями в процессе лечения. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в ст. 66-68 определяют необходимость возмещения

89

вреда, причиненного здоровью граждан, причем «возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством...».

На практике сегодня отсутствие знаний права для врачей становится опасным. Для того чтобы медицинские работники без оглядки на возможные правовые санкции выполняли свои профессиональные обязанности, им необходимы прочные знания права вообще и вопросов юридической ответственности в частности.

История правового регулирования медицинской деятельности богата примерами различного отношения общества к вопросам ответственности врачей. Здесь необходимо привести законы вавилонского царя Хаммурапи (1792-1750 гг. до н. э.), которые определяли ответственность врача за свои профессиональные проступки. Интересно, что в качестве наказания врачу отсекали руку в случае лишения пациента глаза, а также смерти больного. Медик, в случае смерти раба при медицинском вмешательстве, был обязан доставить хозяину другого раба. Освещенные ранее в настоящем учебнике особенности регулирования медицинской деятельности во времена Киевской Руси свидетельствуют, что врач нес ответственность за вред, причиненный неудачным лечением. В дальнейшем в нашей стране наблюдалась тенденция в сторону усиления уголовно-правового регулирования ответственности медицинских работников. Этим обстоятельством объясняется тот факт, что у врачей выше уровень знаний именно в вопросах уголовной ответственности за свои проступки.

В Российской Федерации весьма длительное время речь преимущественно шла об уголовно-правовых методах воздействия на правонарушителей в сфере медицины. Принятие нового Гражданского кодекса РФ, развитие законодательства о здравоохранении, формирование судебной практики по делам о привлечении к ответственности медицинских работников в настоящее время свидетельствуют о наличии четырех

90